评价光动力治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的效果

米 霞孙小强郑和义

评价光动力治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的效果

米 霞1孙小强2郑和义3

目的： 评价5-氨基酮戊酸光动力治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的有效性和安全性。方法： 将入组的35例宫颈高危型人乳头瘤病毒感染患者随机分为5-氨基酮戊酸光动力治疗组和无治疗的对照组。治疗组每周治疗1次，共3次，治疗结束3个月后复查两组患者宫颈人乳头瘤病毒的转阴率。结果： 治疗组17例中10例高危型人乳头瘤病毒转阴，对照组18例中1例转阴，差异有显著性（P＜0.05）。治疗组中的不良反应包括轻度到中度的疼痛、水肿、糜烂，治疗部位未发生感染、溃疡、瘢痕及畸形。结论： 5-氨基酮戊酸光动力可以治疗宫颈高危人乳头瘤病毒感染。

5-氨基酮戊酸； 光动力； 人乳头瘤病毒

人乳头瘤病毒（HPV）感染是世界范围内最常见的性传播感染。HPV是一种环状双链DNA病毒，以病毒L1基因序列的差异为主要依据，HPV可分为不同的亚型。目前发现的100多种HPV亚型中，约有40多种基因型感染肛门生殖器部位，约13种称为高危型HPV（HR-HPV）。目前公认宫颈部位HR-HPV的持续性感染是宫颈癌发生的必要条件［1］。宫颈癌已成为主要的癌症死亡原因之一［2］。大部分免疫状况正常的妇女宫颈感染HPV后，病毒一般在1～2年左右便可自行消失，约5%～10%的35岁以上妇女不能自动清除HPV，呈现持续感染状态，且HR-HPV的病毒消除时间长于低危型HPV（LR-HPV）［3-5］。

5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）是联合应用光敏剂ALA及相应光源，利用光动力反应进行疾病治疗的一种技术。ALA-PDT对增生活跃的细胞具有选择性杀伤作用，对周围正常细胞无明显影响，损伤小、安全性高。已经证明ALA-PDT可有效治疗CA及疣体周围病毒的潜伏感染。CA主要由LRHPV引起，HR-HPV和LR-HPV在宿主细胞内的复制方式及对细胞的影响方式不同，尚不能推断ALAPDT治疗HR-HPV潜伏感染是否有效？因此我们设计了如下的临床随机对照研究，本研究获北京协和医院伦理委员会审批。

1　材料和方法

1.1研究对象 研究对象为北京协和医院皮肤科性病中心就诊的宫颈HR-HPV阳性的患者。入选标准:性病门诊宫颈脱落细胞二代基因杂交捕获（HCII）检测HR-HPV阳性患者，宫颈无肉眼可见的疣体或糜烂；合并外阴CA者经过治疗后外阴疣体消退3个月以上无复发。排除标准:妊娠期；妇科门诊检查发现宫颈原位癌、宫颈浸润癌患者；合并其他性传播疾病者；已知有严重的免疫功能低下，或需长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者；肝肾功能异常或严重的心脏、造血功能系统异常者；脏器功能衰竭或恶性肿瘤等危重原发疾病，影响预后因素较为复杂者；对试验用药（卟啉类）及其化学结构类似药物有过敏史者。

1.2方法

1.2.1随机分组 符合条件的患者签署知情同意书，入组35例，随机分到ALA-PDT治疗组和无治疗的对照组，治疗组17例，对照组18例。

1.2.2治疗方法 治疗前清洁宫颈及宫颈管，用棉签插入颈管转动去除颈管分泌物，再用棉球清除宫颈及阴道内分泌物。将118 mg/支艾拉1支粉剂溶解在0.5 mL凝胶中，搅拌后待用。取0.5 mL凝胶在患者宫颈外口和宫颈管内涂抹，使之凝固在宫颈外口和宫颈管内，阴道放置支持物，患者可离床候诊3 h保证药物吸收。然后取出支持物，再次清理宫颈和宫颈管，放置专用光纤。以635 nm波长激光照射宫颈外口和宫颈管各30 min。每周重复1次，共治疗3次。

1.3随访 治疗结束后3个月用Digene公司的专用取样刷取两组患者宫颈脱落细胞，HC-II检测标本HR-HPV。

1.4统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。两组资料数据以表示。采用两独立样本的t检验和χ2检验比较两组患者基本资料、两组治疗情况。当P＜0.05，差异有统计学意义。

2　结果

治疗组与对照组的一般情况无显著差异（表1）。治疗组与对照组间转阴率有显著差异（P＜0.05）（表2）。治疗组患者的不良反应包括治疗过程中轻度到中度的疼痛，治疗后1周内患处水肿、糜烂。随访中未发生治疗部位的感染、溃疡、瘢痕及畸形。

3　讨论

宫颈癌已经成为世界范围内威胁女性健康的第三位杀手［6］。在宫颈鳞状细胞癌组织中95%的HPV基因型为16、18、45、31、33、35、52和58［7，8］。在Silvia等的一项对38个欧洲国家以及美洲、非洲、亚洲、大洋洲14 249名女性石蜡包埋的宫颈癌样本进行的回顾性研究中，71%宫颈癌标本中检测到HPV16、18，94%宫颈腺癌标本中检测到HPV16、18和45［9］。尽管大部分妇女的宫颈感染HPV后可以自然消退，但是研究表明，感染HR-HPV的妇女病毒消退时间较LR-HPV长，发生CIN3以及宫颈癌的危险性大大增高［10］。因此，及时有效的治疗宫颈HR-HPV感染对于预防宫颈癌的发生意义重大。

表1　两组患者一般情况 例（%）

表2　两组患者宫颈HR-HPV转阴情况 例（%）

目前尚未发现有效的治疗宫颈HR-HPV潜伏感染的方法，对于已经发现的宫颈HR-HPV感染，定期复查宫颈的病毒载量、细胞学和组织学改变，观察病情发展，期待病毒自行消退。如随访过程中发现宫颈癌前病变或癌变，则立即采取消融术或切除术，如高频电波刀电圈切除术、宫颈锥型切除术甚至子宫切除术等有创性治疗方法清除病灶。基于目前临床现状，本研究中对照组的18例患者随访3个月并不违背治疗原则和伦理。尽管外科治疗的治愈率超过了90%，但是并没有很好的方法来根治宫颈上皮内瘤变（CIN）。研究发现HR-HPV感染患者宫颈锥切后病毒持续感染，并未消除病因，具有较高的复发率［11］，手术并不能降低术后发生侵袭性癌的危险［12，13］。此外，外科治疗可能会引起宫颈狭窄、影响生育等问题，增加了早产、低出生体重、胎膜早破围产期死亡等危险［14］。即使病毒自行消退无需手术，随访期间也会承担巨大精神压力，且携带的HPV极有可能通过性接触传染给配偶。因此，无论从疾病防控还是个人健康的角度上看，都应该寻求一种积极主动安全有效的治疗宫颈HR-HPV感染的方法。

20世纪初，Tappeiner等首次提出“光动力”的概念，用于描述光敏剂在生物体内引起的消耗氧的化学反应［15］。经过多年发展，PDT目前广泛应用于治疗CA及某些类型皮肤肿瘤，如日光性角化病，基底细胞癌，鳞状细胞癌等［16，17］。研究发现ALA-PDT在不引起细胞程序性死亡的情况下可引起单纯疱疹病毒相关蛋白表达下调，证明该方法有抗病毒作用［18］。本课题组前期的研究发现光动力疗法可抑制Hela细胞内HPV18 E6、E7 mRNA的表达，为该方法治疗HRHPV感染提供了理论支持［19］。本研究发现治疗组HPV转阴率是58.8%，未转阴的7例在随访期间与性伴有接触史，不能排除是性伴带来的二次感染。对照组否认随访期间性伴接触史，因此检查结果反应了患者自然清除病毒的情况。

本研究使用的HC-II可检测最常见的13种HRHPV亚型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），其准确性和敏感性均已得到证实，获美国食品药品监督局批准用于宫颈癌筛查［20］。其原理是用含有13种HR-HPV特异性片段的RNA与待测样本中的DNA杂交，将RNA-DNA杂交物与特异性的荧光剂标识抗体结合，用光度计测量RNA-DNA-抗体的光强度与阳性对照的光强度比较得到的值，即为检验结果。该检查能准确反应标本中是否有HRHPV，不能分辨出具体的病毒亚型。鉴于本研究目的不涉及HPV具体分型，故选择该方法检测病毒。

综上所述，本研究初步验证了ALA-PDT可以用于治疗宫颈HR-HPV感染，可能有助于预防宫颈癌。

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（收稿:2016-04-25 修回:2016-07-20）

Assessment of HPV clearance of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for cervical high risk HPV infection

MI Xia1，SUN Xiaoqiang2，ZHENG Heyi3.
1.Department of Dermatology，306 Hospital of the Chinese People's Liberation Army，Beijing 100101，China；2.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Nouth China University of Science and Technology，Hebei 063000，China；3.Department of Dermatology，Chinese Academy of Medicine Science，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China
Correspondence author:ZHENG Heyi，E-mail:zhenghy62@yahoo.com.cn

Objective:To assess the HPVclearance and safety of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for cervical high risk human papillomavirus（HR-HPV）infection.Methods:Thirty-five patients with cervical HR-HPV infection were divided into topical photodynamic therapy using aminolevulinic acid（ALA-PDT）group（n=17）and control group（n=18）.The treatment group were treated once a week for three weeks.Results:After three treatments，the clearance rates were 58.82%（10/17）and 5.6%（1/18）in the treatment group and control group，respectively，with a significant difference（P＜0.05）.The adverse effects in the treatment group included mild to moderate pain，edema，erosion，without any infection，ulcers，scarring or cervical malformations.Conclusion:ALA-PDT is a safe and effective treatment for cervical HRHPV infection.

5-aminolevulinic acid；photodynamic therapy；human papillomavirus

北京市科委首都临床特色应用研究基金（冷冻联合光动力疗法治疗多发性尖锐湿疣疗效的临床随机对照研究，Z141107002514180）

1中国人民解放军第306医院皮肤科，北京，100101

2华北理工大学附属医院皮肤科，河北，063000

3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科，北京，100730

郑和义，E-mail:zhenghy62@sina.com