妊娠期梅毒患者胎儿宫内感染的超声诊断研究

于妲 宗珍 俞波 张彩梅 鲁红

【摘要】目的：探讨超声对诊断梅毒感染孕妇宫内感染的意义。方法：选取2012年4月至2014年3月来院就诊并确诊为妊娠合并梅毒的孕产妇46例，本研究根据所选妊娠合并梅毒孕妇是否发生宫内感染，分为发生宫内感染组（观察组）和未发生宫内感染组（对照组），对比两组患者的产前宫内超声诊断结果，分析可以用于判断早期胎儿宫内感染的指标。结果：将观察组和对照组患者的产前早中期超声检测结果进行统计学分析发现，两组检测指标在胎囊不规则（0 vs. 23.1%），胎心异常（5.0% vs. 19.2%）、胎动异常（10.0% vs. 15.4%）和胎盘水肿（0 vs. 23.1%）等方面均具有差异性（χ2=9.000，4.410，3.889，1.440，9.000，P<0.01），具有统计学意义。孕后期超声检查结果显示两组之间在宫内窘迫（15.0% vs. 69.2%）、全身水肿（0 vs. 46.2%）、腹水（0 vs. 61.5）、肝肿大（0 vs. 88.5%）和脾肿大（0 vs. 88.5%）等方面差异显著，具有统计学意义（χ2=10.10，12.49，61.54，88.46，88.46，P<0.01）。结论：产前超声监测可以为临床医生提供全面且直观的临床数据，有利于诊断和评估患者的病情，减少新生梅毒儿的数量。

【关键词】梅毒；宫内感染；超声检查

Significance of ultrasound diagnosis for the intrauterine infection of pregnant women with syphilisYU Da1， ZONG Zhen1， YU Bo1， ZHANG Caimei2， LU Hong3. 1. Ultrasound Department， The Hospital Affiliated to Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， Zhejiang， China； 2. Trauma Center， Xiangshan County Peoples Hospital， Ningbo 315700， Zhejiang， China； 3. Department of Obstetrics and Gynecology， Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical College， Hangzhou 310006， Zhejiang， China

【Abstract】Objectives： To explore the significance of ultrasound in the diagnosis of intrauterine infection in pregnant women with syphilis. Methods： 46 pregnant women with syphilis in our hospital from April 2012 to March 2014 were selected and divided into two groups： intrauterine infection group （observation group） and intrauterine infection group （control group）. The ultrasonic examination results between prenatal early and middle stage were statistically analyzed. Results： The differences in irregular fetal bursa （0 vs. 37.5%）， abnormal fetal heart rate （5% vs. 31.25%）， abnormal fetal movement （10% vs. 25%） and placental edema （0 vs. 37.5%） were statistically significant （χ2=9.000， 4.410， 3.889， 1.440， 900， P<0.01）. Difference in intrauterine fetal distress （15.0% vs. 69.23%）， systemic edema （0 vs. 46.15%） and ascites （0 vs. 61.54）， hepatomegaly （0 vs. 88.46%） and splenomegaly （0 vs. 88.46%） were statistically significant between the two groups （χ2=10.10， 12.49， 61.54， 88.46， 88.46， P<0.01）. Conclusions： Prenatal ultrasound monitoring can provide doctors with comprehensive and intuitive clinical data， which is conducive to the diagnosis and assessment of patients condition， hereby reducing the number of newborns with syphilis.

【Key words】Syphilis； Intrauterine infection； Ultrasound diagnosis

【中图分类号】R759.1+5【文献标志码】A

梅毒的发病机制在于梅毒螺旋体（treponema pallidum，TP）可侵犯人体各处的组织和器官，并造成严重的损伤，导致诸多的不良结局[1]。WHO统计结果表明近年来梅毒的发病率以翻倍的趋势增加，其中妊娠梅毒对孕产妇和胎儿的危害巨大，已成为引起全球关注的公共卫生问题。目前，我国实施的免费产前梅毒筛查政策，可以有效的减少先天性梅毒的发生。对于被梅毒感染的孕妇仅依靠血清学监测已远远达不到患者的满意度，其局限性在于不能有效地反应胎儿在宫内的状况。产前超声诊断可以准确的反应胎儿是否受到梅毒的感染，指导临床合理应用药物进行治疗[2]。具体报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

分析2012年4月至2014年3月来院就诊并确诊为妊娠合并梅毒的46例孕产妇资料，根据是否进行相关超声诊断分为观察组和对照组，观察组患者的平均年龄（26.8±8.2）岁，对照组患者的平均年龄（27.1±6.7）岁。所有纳入患者均不存在其他感染和重大疾病。

1.2诊断标准

妊娠梅毒诊断标准：（1）患者RPR和TPPA检测结果均为阳性；（2）伴有典型的梅毒感染症状；（3）孕妇或其配偶有过梅毒感染史或发生过不洁婚外性行为。新生梅毒儿诊断标准：（1）新生儿及母亲梅毒螺旋体检测阳性；（2）伴有先天梅毒的典型症状。

1.3纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者符合梅毒诊断标准；（2）超声检查证实处于妊娠期；（3）在患者知情的前提下，定期来我院进行孕检。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）存在其他感染，如大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌等；（3）存在研究之外的系统严重疾病。

1.4治疗方法

确诊为梅毒感染的孕妇，青霉素不过敏的患者采取肌肉注射苄星青霉素（江西东风药业股份有限公司，国药准字H36020222，120万单位）240万单位，1次/周，连续注射2～3周或者注射普鲁卡因青霉素（福建汇天生物药业有限公司，国药准字H35020355，40万单位）80万单位，1次/d，10d为1疗程。对青霉素过敏的患者则口服红霉素（陕西健民制药有限公司，国药准字H61023146，0.25g）500mg，4次/d，15d为1疗程。

1.5检测指标

采用Philips-iu22（四川尼奥医疗器械有限公司，型号：HD15，国食药监械（进）字2013第3233995号）彩色多普勒超声仪，将探头频率调至合适的值。按节段检查法经腹部检查对胎儿全身器官和组织进行超声检查，遇到可疑的畸形部位则进行多方位、多切面扫查并由资深医师进行验证，做出最终的诊断。记录两组患者早、中期超声检测结果是否出现胎囊不规则、胎心、胎头、羊水异常及脐带绕颈等。晚期超声检查是否出现宫内窘迫、全身水肿、腹水、肝肿大、脾肿大。整个孕期是否出现流产、死产等不良妊娠结局，以及新生儿是否为低体重儿或新生梅毒儿等。

1.6统计学处理

研究中所有数据均使用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本资料比较

两组患者在年龄、孕次、流产、死胎、早产等方面相比均无明显差异，经统计学分析P>0.05。见表1。

2.2两组患者产前早期、中期和晚期超声检测结果比较

将观察组和对照组患者的产前早期和中期超声检测结果进行统计学分析发现，两组检测指标在胎囊不规则、胎心异常、胎动异常和胎盘水肿等方面均具有差异性，并具有统计学意义（P<0.05）。孕后期超声检查两组之间在宫内窘迫、全身水肿、腹水、肝肿大和脾肿大等方面差异显著，具有统计学意义（P<0.01）。并且观察组和对照组患者在12周之前检测出梅毒感染的比例分别为（90.0% vs. 23.1%），差异具有统计学意义（χ2=20.29，P<0.0001）。见表2～表4。

3讨论

梅毒的感染形式主要包括获得性梅毒和先天梅毒，前者主要通过性途径传播，后者则通过胎盘血液循环从梅毒妊娠母体进入胎儿体内的各处组织和器官，并开始滋生并繁殖，最终导致胎儿流产和畸形[3]。梅毒也可以通过其他方式进行传播，比如：接吻、哺乳或者接触感染者的衣服、毛巾、餐具、剃须刀和烟嘴等。但是梅毒螺旋体对外界环境的抵抗力低下，在干燥环境中极易死亡。在碱性肥皂水、一般消毒剂或加热至42℃都会使其失去活性[4]。对于普通的抗生素如青霉素、红霉素和四环素都很敏感。血液中的螺旋体在4℃条件下最多可存活3d，因此血库冷藏3d以上的血液不具有梅毒传染的可能。但是在-80℃冰箱可以长期存活。

梅毒螺旋体通过粘多糖等毒力因子侵袭机体，通过感染蜕膜细胞，侵袭绒毛组织中的Hofbauer细胞，感染后的细胞通过趋化因子进入胎儿的循环系统[5]。在妊娠期第42d，梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起死胎等[6，7]。在妊娠期的4～5个月内，TP即可通过血液、淋巴液等循环系统扩散至胎儿全身，致使胎儿的器官、组织病变。在怀孕期间，感染各个分期TP均会通过营养组织感染胎儿，在解剖学中，经过TP侵袭的胎盘，发生肿大、缺血，绒毛膜呈局部性炎症并发生分散性坏死。坏死处的血液循环受阻，致使胎儿死亡率升高。研究学者通过对梅毒胎儿的组织进行银染色、免疫染色和PCR后发现，TP感染可以发生在妊娠的任何阶段，妊娠妇女感染梅毒后可以产生特异性的抗体，但是感染2周后产生的特异性抗体IgM不能通过胎盘，而感染后4周产生的特异性IgG抗体，可以通过胎盘屏障，但不足以缓解腹中胎儿的感染状况。妊娠16～20周后TP可通过胎盘传播到胎儿的全身各处组织，导致各种器官的损伤，还可引起胎盘组织功能障碍，引起流产或死产、早产或低体重，甚至胎儿死亡[8]。

由于医学技术的不发达及相关诊断经验的欠缺，对于TP引起的宫内感染一般会通知孕妇及家属停止妊娠，随着人们对该病的认识、医学技术的逐步提高以及对TP引起宫内感染的深入研究，越来越多的患者得到科学的救治。针对TP引起的宫内感染的诊断主要通过由母体的临床特征及胎儿器官、组织的变化如肝脏、脾脏等实质性器官的肿大，胎儿身体出现水肿等现象进行超声诊断并结合TP血清检查进行早期诊断[9]。本研究进一步明确了妊娠合并梅毒胎儿的超声特征，超声检出各类异常表现：胎囊不规则、胎心异常、胎动异常、胎盘水肿、胎儿宫内窘迫、胎儿水肿、肝脾肿大、腹水等均与梅毒宫内感染有关。超声诊断宫内感染是常用的辅助诊断方法之一，但不能完全依靠超声诊断便能确诊宫内感染，该诊断方式只能观察胎儿结构，胎儿的器官、组织的形状等。如诊断出胎儿肝脾肿大，并不能确诊为TP感染，因为巨细胞病毒及弓形虫等病原体也能引起肝脾的肿大，所以要结合实验室检查进行确诊[10]。

本研究结果还证实，如果可以在妊娠12周之前检测到梅毒螺旋体并在后续给予规范合理的治疗，则不良妊娠结局的比例将发生显著下降。观察组的98%患者在12周左右接受了抗梅治疗并取得显著地效果。但遗憾的是妊娠梅毒不一定都能在12周之前被检测出来，如果在妊娠中后期被检出，则无法接受全程的抗梅治疗，导致新生梅毒儿的数量增加。另外本研究中对照组的患者多为经济地位和文化程度低下的患者，这也在一定程度上增加了梅毒治疗的障碍[11，12]。有些患者对孕期检查不重视，直到分娩了梅毒儿才意识到梅毒感染的危害，最终给家庭和社会带来极大经济和精神负担。所以，进一步加强婚前和孕前健康检查工作，普及优生优育知识，尽早发现感染梅毒的患者，对于降低妊娠梅毒和新生儿梅毒的数量具有重要意义。其他学者通过研究调查发现，妊娠梅毒的孕妇大多为文化程度较低及有过不良生育史的患者，并且还有一些患者有过早产及流产等病史[13]。有证据显示妊娠梅毒患者进行早期健康卫生宣传教育是很必要的[14]。早期给予妊娠梅毒患者及时规范的治疗是目前为止消除梅毒感染的关键措施，是降低不良妊娠结局比例的根本保障。越来越多的研究也表明，妊娠期梅毒的早期治疗效果明显优于晚期的治疗效果[15]。因此，对妊娠梅毒患者进行早期的青霉素抗感染治疗是十分必要的[16]。此次研究结果也证实，对于发生宫内感染的妊娠梅毒患者，青霉素仍是治疗TP的传统药物[17]。也有学者应用青霉素与头孢类抗生素联合用药，治疗效果较好。

总之，针对TP引起的宫内感染不应只局限于病原体检查，更应综合超声检查进行确诊，采取科学的方法进行治疗，降低胎儿的感染率与死亡率。

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