雷珠单抗联合黄斑区格栅样光凝治疗视网膜分支静脉阻塞的临床疗效及安全性*

严槟尹小芳叶祖科卢彦洪剑威

雷珠单抗联合黄斑区格栅样光凝治疗视网膜分支静脉阻塞的临床疗效及安全性*

严槟①尹小芳①叶祖科①卢彦①洪剑威①

目的：总结雷珠单抗联合黄斑区格栅样光凝（GLP）治疗视网膜分支静脉阻塞（BRVO）继发黄囊斑样水肿（CME）患者的效果及不良反应发生情况。方法：选取2014年7月-2015年5月本院收治的BRVO继发CME患者60例作为研究对象，将其随机分为3组，每组20例，A组给予单纯GLP治疗，B组给予单纯玻璃体腔内雷珠单抗注射治疗，C组给予玻璃体腔内雷珠单抗注射联合GLP治疗，比较三组治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心凹厚度（CMT）、治疗效果及不良反应发生率。结果：三组患者治疗前BCVA和CMT比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后BCVA均呈升高趋势，CMT均呈降低趋势，随访1、3、6个月C组BCVA均高于A、B组，CMT均低于A、B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而A、B组间BCVA和CMT比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；完成6个月随访后，C组治疗总有效率明显高于A、B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而A、B组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：雷珠单抗联合GLP治疗可有效的提高BRVO继发CME的治疗效果，并不增加不良反应的发生率。

雷珠单抗； 黄斑区格栅样光凝； 视网膜分支静脉阻塞； 黄斑囊样水肿

First-author's address：The Second Hospital of Foshan City，Foshan 528000，China

视网膜分支静脉阻塞（BRVO）为临床最常见的视网膜静脉阻塞类型，极易引起黄斑囊样水肿（CME）的发生，对患者的视力和生活质量会造成严重的影响［1-2］。目前随着医学技术的发展，临床已经出现了激光手术治疗、药物注射及中药治疗等多种治疗方法，可应用于本病的临床治疗，但不同治疗方法的治疗效果同样也存在着一定的差异［3-4］。为更有效地治疗BRVO继发CME，本研究在传统黄斑区格栅样光凝（GLP）治疗的基础上将玻璃体腔内雷珠单抗注射应用于其中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年7月-2015年5月于本院诊断为BRVO继发CME的60例患者作为研究对象，应用随机数字表法将其分为A、B及C组，每组20例。A组男12例，女8例；左眼14例，右眼6例；年龄40～73岁，平均（56.26±5.89）岁；病程1～3个月，平均（2.02±0.32）个月。B组男13例，女7例；左眼13例，右眼7例；年龄41～72岁，平均（56.33±5.69）岁；病程1～4个月，平均（2.11±0.28）个月。C组男11例，女9例；左眼12例，右眼8例；年龄41～71岁，平均（56.36±5.12）岁；病程1～3个月，平均（2.09±0.37）个月。三组性别、患病部位、年龄及病程资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者或家属均已签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合BRVO继发CME的诊断标准［5］；（2）年龄40～80岁；（3）眼球屈光介质透明，可接受GLP治疗；（4）单眼患病者。排除标准：（1）存在其他眼部疾病者；（2）缺血型BRVO者；（3）存在糖尿病；（4）眼部外伤史；（5）存在眼部炎症；（6）具有出血倾向；（7）存在BRVO治疗或玻璃体腔内雷珠单抗注射禁忌证者。

1.3方法 A组接受单纯GLP治疗，治疗设备应用IRDEX-532半导体激光治疗仪，以距中心凹500 μm处为起始点，以100 μm作为直径，曝光时间设定为0.1 ms，以1个光斑直径作为光斑间隔，进行2～3排环形光凝，随后以200 μm作为直径，对后极部进行光凝。光凝范围为BRVO累及的黄斑区，不超过上、下血管弓。B组接受单纯玻璃体腔内雷珠单抗注射治疗，患者在接受治疗前3 d需接受6 次/d左氧氟沙星滴眼液点眼，并于治疗前30 min应用复方托吡卡胺散瞳，治疗前5 min以奥布卡因进行表面麻醉，麻醉成功后，于颞下角膜缘后3.5 mm处进行穿刺，将10 mg/mL的雷珠单抗0.05 mL注入，注入后患眼涂妥布霉素地塞米松眼膏并进行包扎，术后7 d内以妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d点眼。每月进行1次治疗，连续进行3次治疗。C组接受联合单纯玻璃体腔内雷珠单抗注射及GLP治疗，单纯玻璃体腔内雷珠单抗注射治疗方案同B组，但在第一次注射治疗7 d后进行GLP治疗，GLP治疗方案同A组。

1.4观察指标 A组患者完成GLP治疗后开始随访，B、C组患者接受完第3次玻璃体腔内雷珠单抗注射治疗后开始随访。分别比较三组治疗前、治疗后随访1、3及6个月时的最佳矫正视力（BCVA）和黄斑中心凹厚度（CMT）情况，治疗总有效率及随访期间出现的不良反应。

1.5疗效判定 根据患者接受6个月治疗后的治疗效果进行分析，黄斑区恢复正常者为显效，黄斑区水肿及渗出明显减轻为有效，未达到以上标准者为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用方差分析及F检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者的BCVA比较 三组患者治疗前BCVA比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后BCVA均呈升高趋势，随访1、3、6个月C组均高于A、B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；而A、B组间BCVA比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2三组患者的CMT比较 三组患者治疗前CMT比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后CMT均呈下降趋势，随访1、3、6个月C组CMT均低于A、B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而A、B组间CMT比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3三组患者的治疗效果比较 完成6个月的随访后，C组治疗总有效率明显高于A、B组，比较差异有统计学意义（ χ2=6.623，P=0.036），而A、B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1　三组患者的BCVA比较（±s）

表1　三组患者的BCVA比较（±s）

*与C组比较，P＜0.05；Δ与治疗前比较，P＜0.05

?

表2　三组患者的CMT比较（±s） μ m

表2　三组患者的CMT比较（±s） μ m

?

表3　三组治疗效果比较 例（%）

2.4三组患者的不良反应发生情况比较 在6个月的随访期间，三组不良反应发生率比较差异均无统计学意义（ χ2=0.289，P=0.866），见表4。

表4　三组患者的不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

视网膜静脉阻塞（RVO）根据其阻塞的部位可分为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞（BRVO）两大类，且均可导致黄斑囊样水肿（CME）的发生，而由RVO所导致的CME是造成患者视力下降的主要原因之一，可严重影响患者的生活质量［6-7］。因在RVO中BRVO所占的比例最高，因此本研究将BRVO继发CME的患者作为观察对象。虽然目前临床对于RVO和CME的发生机制尚未完全明确，但目前临床研究发现，RVO和CME的发生与视网膜动脉硬化有着密切的关系。视网膜动脉硬化发生后，可导致视网膜动脉血管壁发生退行性变，并对同侧的视网膜静脉造成一定的压迫，使得视网膜静脉内血流发生改变，静脉内皮损伤，进而诱发RVO的发生；而当RVO发生后，可导致视网膜缺血，诱发血管内皮生长因子（VEGF）的释放，并使得血管的通透性明显增加，最终诱发CME的发生［8-10］。近年来临床研究也已经证实，RVO继发CME患者房水中VEGF的浓度有显著升高，并且CME的持续时间与房水中VEGF存在着显著的负向相关性［11］。

目前临床在BRVO继发CME治疗中最为常用的方法主要有玻璃体腔注射雷珠单抗和黄斑区格栅样光凝两种。其中，雷珠单抗属于重组单克隆抗体，其主要作用于血管内皮细胞中的VEGF-A，与VEGF-A所有的亚型相结合，具有抑制血管再生的作用，并可降低血管的通透性，达到减轻血管渗出、水肿及炎症反应的作用。玻璃体腔注射雷珠单抗，是将雷珠单抗注射入玻璃体中，通过雷珠单抗的抗VEGF作用，达到改善黄斑水肿和提高视力的效果［12-13］。目前临床观察分析，玻璃体腔注射雷珠单抗仅可在短期内改善患者的黄斑水肿和视力，其远期效果并不理想、易于复发，且可出现眼压升高、眼内炎及白内障等并发症，因此临床应用尚存在一定的争议［14-15］。黄斑区格栅样光凝（GLP）治疗方法为目前临床公认治疗BRVO继发CME最为有效的方法，GLP不仅可通过激光的热效应，降低视网膜病变区域的耗氧量，改善局部缺血缺氧；同时也可通过降低局部的血液回流，达到缓解局部黄斑水肿的作用，近年来临床观察显示，GLP治疗方法可有效的改善BRVO继发CME的临床治疗效果［16-19］。因此本研究将GLP作为基础治疗方法，以分析玻璃体注射雷珠单抗的应用效果。

本研究结果显示，三组患者治疗前BCVA和CMT比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后BCVA均呈升高趋势，CMT均呈降低趋势，随访1、3、6个月C组BCVA均高于A、B组，CMT均低于A、B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而A、B组间BCVA和CMT比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。可见，虽然三种治疗方法均可在一定程度上改善患者的BCVA和CMT，但以联合两种治疗方法的C组改善更为明显。同时本研究进一步对三组间的治疗效果及不良反应发生率进行分析，结果显示：在完成6个月的随访后，C组治疗总有效率明显高于A、B组，而A、B组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，在6个月的随访期间，三组治疗不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，在BRVO继发CME治疗中，玻璃体腔内雷珠单抗注射联合GLP治疗具有理想的治疗效果。

虽然通过本研究结果可见，雷珠单抗联合GLP治疗可有效改善高BRVO继发CME的治疗效果，且并不增加不良反应的发生率，但近年来有临床研究显示，单纯玻璃体腔内雷珠单抗注射其临床治疗效果同样高于单纯接受GLP治疗［20］。这与本研究部分结果不一致，可能与本研究中所选取的病例数较少有关，因此需进一步增加观察患者的病例数，以期更为准确地评价雷珠单抗、GLP及两者联合在BRVO继发CME治疗中的应用价值。

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Clinical Effect and Safety of Ranibizumab Treatment Combined with Macular Grid Photocoagulation in Patitents with Branch Retinal Vein Occlusion

YAN Bin，YIN Xiao-fang，YE Zu-ke，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：007-010

Objective：To summarize the application effect and adverse reaction conditions of ranibizumab treatment combined with macular grid photocoagulation in branch retinal vein occlusion（BRVO） secondary yellow cystic edema（CME） patients. Method：From July 2014 to May 2015，60 cases of BRVO secondary CME in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into three groups，each group had 20 cases.Group A was given pure GLP treatment，group B was given simple monoclonal ranibizumab antibody injection treatment，group C was given monoclonal ranibizumab antibody combined with macular grid photocoagulation，the best corrected visual acuity（BCVA）， macular central thickness（CMT），treatment effect and adverse reaction rate were compared among three groups before and after treatment.Result：There were no significant differences in CMT and BCVA among three groups before treatment（P＞0.05），BCVA showed an increasing trend and CMT showed a decreasing trend in three groups after treatment，followed up 1，3 and 6 months，the BCVA of group C was higher than group A and B，the CMT was lower than group A and B，the differences were statistically significant（P＜0.05），the differences of CMT and BCVA in group A and B were not statistically significant（P＞0.05）.After 6 months followed-up，the total effective rate of group C were significantly higher than that of the group A and group B，the differences were statistically significant（P＜0.05），but there was no statistically significant（P＞0.05）.There were no significant differences in the incidence of adverse reactions among three groups（P＞0.05）. Conclusion：Ranibizumab treatment combine with macular grid photocoagulation can effectively improve the therapeutic effect of BRVO secondary CME， does not increase the incidence of adverse reactions.

Ranibizumab； Macular grid photocoagulation； Branch retinal vein occlusion； Yellow cystic edema

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.002

广东省佛山市科技计划项目（2015122）

①广东省佛山市第二人民医院 广东 佛山 528000

严槟

（2015-07-15） （本文编辑：李颖）