髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果分析

周志刚傅江明李强严朝华周欢斌喻巍

髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果分析

周志刚①傅江明①李强①严朝华①周欢斌①喻巍①

目的：评估髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法：选取2010年1月-2014年2月于本院接受治疗的58例髌骨粉碎性骨折患者，随机分为髌骨环内固定组与张力带钢丝内固定组，每组各29例。术后对患者进行至少1年的随访，搜集数据主要包括术后骨折愈合时间，疼痛程度，膝关节的活动范围，并且记录Bostman评分及术后并发症。结果：髌骨环内固定组的手术时间为（30.98±12.00）min，明显短于张力带钢丝内固定组的（65.10±14.50）min；术中出血量为（127.30±15.00）mL，明显低于张力带钢丝内固定组的（218.73±20.44）mL，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。髌骨环内固定组骨折平均愈合时间为术后3个月，无骨折再移位和内固定失效发生，术后膝关节的活动度平均为130°，Bostman平均得达到28分，且治疗效果为优秀的23例（79.3%）明高于张力带钢丝内固定组的15例（51.72%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折操作简单，固定灵活，可以获得良好的临床结果，不增加并发症的发生，有利于患膝早期功能锻炼

粉碎性髌骨骨折； 髌骨环； 切开复位内固定； 张力带

First-author's address：Affiliated J iujiang Hospital of Nanchang University，J iujiang 332000，China

髌骨骨折大约占所有骨折的1%［1］，在20～50岁的人群高发，男性的发病率几乎是女性的2倍。髌骨骨折主要是由直接或间接的外力引起，由直接暴力引起的占大多数。对于髌骨骨折，目前治疗方法比较多，主要是张力带钢丝固定，其原理是当屈膝时张力转化为压力，固定方式有双钢丝环扎、单用拉力螺钉、张力带钢丝加拉力螺钉或克氏针、拉力螺钉加张力带、可吸收缝线及钛缆对粉碎性髌骨进行环扎内固定、髌骨胫骨结节环扎术、髌骨部分切除术、髌骨切除术等。这些方法都有其适应证，选择得当对髌骨骨折都能获得良好的复位及坚强的固定［2］。但对于粉碎性髌骨骨折，这些治疗方法都有其不足之处，应当认识到这样一个事实，尽可能多的保留骨折块都有助于维持髌骨的力臂。因此很多学者试图寻找新的内固定方法弥补上述治疗方法的不足。2010年1月-2014年2月本课题研究小组尝试应用一种新型的髌骨骨折内固定方式—髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2010年1月-2014年2月58例髌骨粉碎性骨折的患者，随机分为两组，每组各29例。髌骨环内固定组：男25例，女4例，年龄35～66岁，平均45岁；张力带钢丝内固定组：男21例，女8例，年龄33～67岁，平均50岁。受伤原因：摔伤21例，交通事故37例。髌骨骨折按AO分型均为C型，闭合性骨折，本课题研究的入选病例均经过伦理委员会的批准，两组的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 入院后完善术前相关检查后，予石膏托外固定制动，抬高患肢，冰敷患处以利于消肿。术前均行膝关节正侧位片、髌骨切线位片及膝关节CT平扫+三维重建，便于术前影像学评估，制定术前计划，手术均在受伤后7～10 d。患者仰卧于可透视的手术台上，患侧臀部垫高可使得患肢内旋，使用止血带可提供更好的视野。手术麻醉采用硬腰联合，均在气囊止血带下进行，采用髌前正中约10 cm纵切口，对于关节内和骨折断端进行冲洗和小碎骨片的清理，以便精确复位。使用大号点状复位钳对大骨折块进行复位，并用数枚1.0克氏针临时维持复位。（1）髌骨环内固定组：将适当大小的髌骨环安放在髌骨面上并用数枚1.0克氏针临时固定，术中透视观察髌骨关节面复位情况及髌骨环大小、位置等情况。根据骨折块的多少及稳定程度决定安放环上固定钩的数目，先对称性安放髌骨上下极固定钩，然后再根据固定骨折块的需要任意角度对称安放，这样可避免部分髌骨切除或小碎骨片游离，同时还可实现骨折块间适当加压。固定钩安放完毕后，逐一拆除临时固定的克氏针，屈曲膝关节检查骨折固定强度，如骨折块有移动可再加放固定钩。再次透视骨折固定情况及髌骨环的位置情况，满意后拆除临时固定的克氏针，特殊情况下也可以保留部分临时固定的克氏针。（2）张力带钢丝内固定组：由髌骨上下极平行穿入2枚2.5 mm的克氏针，钢丝张力带固定。术中活动膝关节，内固定在位有效，骨折块间稳定无移位，再次冲洗关节腔及伤口，缝合关节囊及髌骨前骨筋膜，关闭切口，无需置放关节内引流管。

1.3术后处理 术后常规患处冰敷，使用抗生素不超过24 h。术后第1天患者开始踝泵练习及患肢肌肉等长收缩训练，术后第2天开始主动或被动的膝关节功能锻炼，术后1周膝关节活动范围达到或超过0～90°，术后第4周开始完全负重活动。在股四头肌功能恢复之前，可用膝部支具帮助行走，术后3个月左右复查X线片证实骨折达临床愈合。如患者无任何不适内置物可不取出内固定物，患者要求取出内固定物，最早也应在术后9～12个月进行，所有患者均随访12～24个月。

1.4功能评定 按照Bostman功能评分标准：28～30分为优秀，20～27分为良好，小于20分为差。随访的临床资料包括术后骨折愈合情况，骨折愈合时膝关节的活动范围及膝关节功能的Bostman评分［3］，并且记录了术后并发症：伤口愈合问题、深部感染、可降解的生物植入物所致滑膜炎、创伤后关节炎等。影像学资料评价骨折愈合情况，证明骨折达到完全愈合后，根据患者意愿，要求取出内固定者，最早在术后9～12个月进行。

1.5统计学处理 使用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

58例患者均获随访，每个月复查膝关节正侧位片，观察骨折愈合及膝关节功能恢复情况，见图1～2。髌骨环内固定组的手术时间为（30.98±12.00）min，明显短于张力带钢丝内固定组的（65.10±14.50）min；术中出血量为（127.30±15.00）mL，明显低于张力带钢丝内固定组的（218.73±20.44）mL，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后第2天，患膝即开始相应的功能锻炼，并获得了很好的效果，所有患者均能下地扶拐行走。髌骨环内固定组患膝伤口平均愈合时间为术后3个月，无骨折再移位和内固定失效发生，术后膝关节的活动度平均为130°，Bostman平均得达到28分，且治疗效果为优秀的23例（79.3%）明高于张力带钢丝内固定组的15例（51.72%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组患者均未出现伤口并发症，其中髌骨环植入后无患者出现膝前触痛，髌骨环固定物失效、脱落、脱钩、断裂等情况，随访期间内无患者出现关节内感染及再骨折，回归社会后均正常工作并生活自理。

表1　 两组患者髌骨粉碎性骨折相关测量数据及恢复情况比较（±s）

表1　 两组患者髌骨粉碎性骨折相关测量数据及恢复情况比较（±s）

（°）跟距宽度踝关节活动范围髌骨环内固定组（n=29）30.98±12.00127.30±15.0011.88±2.2934.88±7.75128.52±9.1326.88±4.7762.55±4.31张力带钢丝内固定组（n=29）65.10±14.50218.73±20.4412.13±2.1437.61±8.11129.71±8.7826.99±4.8663.15±4.60 t值7.66824.7560.5321.6780.6310.1090.639 P值0.0000.0000.5960.0960.5300.9130.526组别手术时间（min）术中出血量（mL）骨折愈合时间（周）BÖhler角（°）Gissane角

表2　 两组患者髌骨粉碎性骨折后治疗效果的比较 例（%）

图1　术后正位片

图2　术后侧位片

3 讨论

髌骨是膝关节的一个重要组成部分，它作为伸膝装置的支点提供两个力臂：股四头肌和髌腱。应力通过髌股关节传递并放大，生物力学研究表明髌骨骨折术后内固定要达到一定的载荷要求。由此在治疗上最新版骨科高级教程提出的髌骨骨折的治疗原则是：尽量保留髌骨，充分恢复其关节面的平整，修复股四头肌扩张部分的横行裂伤，保持伸膝装置完整性，早期锻炼股四头肌，尽量完全恢复膝关节的生理运动功能，骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合［4］。在简单髌骨骨折的治疗中，ASIF推荐的张力带固定技术治疗髌骨横行骨折很理想，应用克氏针或者螺钉也可将部分较粉碎的骨折变得适合张力带固定［5］。但应用张力带技术完成骨折复位和固定，手术操作上比较复杂，不管是由外向里的方法还是由里向外的方法，术中都要透视多次，而且对于合并有冠状面或矢状面骨折的粉碎性髌骨骨折，张力带并不是一个很好治疗方法。有报道钢丝/缝线或者钛缆环扎治疗髌骨粉碎性骨折的方法，但这种环扎固定强度很差，很难达到髌股关节所传递的载荷要求，在膝关节屈曲张力下可产生多达20 cm的移位［6］，并且环扎方法很难维持关节面的平整。髌骨环不同于其他内固定方式的手术操作方法，生物力学优点为：（1）在髌骨表面操作，手术操作简便，降低了手术强度，缩短了手术时间；（2）对于严重粉碎的髌骨骨折，可避免传统的髌骨切除或部分切除的手术方式。术中可根据骨折块复位固定的需要，任意选择固定钩的数量、放置角度和放置位置，对所有骨折块均可固定，达到直线对称加压，或单钩加压，并且均为向心加压。髌骨环在髌骨平面的位置放置以及和固定孔的选取都将决定它的力学效果，髌骨环的钩爪可以使骨折向心靠拢，达到有效的复位和加压固定。（3）髌骨环放置于髌前，既可对抗股四头肌收缩或屈膝时对断端产生的牵张力，同时又对髌骨后方各折端产生压应力，完全符合生物力学要求，又增强了骨折端的固定性，多数粉碎性骨折患者术后早期可以进行功能锻炼。（4）具有优良的生物相溶性，可长期置留于体内而无损害［7-11］。

本课题研究采用髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折，并与其他手术内固定方式比较，取得了较其他内固定方式更好的临床疗效。在使用髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的过程中，笔者也积累了一些经验，发现了髌骨环设计的一些不足，髌骨环不是按照髌骨的弧面进行设计的，故髌骨环与髌骨面贴合较差，如果X线摄片显示不紧贴，患者也会更易摸到皮下内固定器，而感觉不适。在手术操作技巧上，笔者的经验是，术中要做到髌骨环位置要放到髌骨的正中央，上爪时要掌握它的力学特征，对称性上爪，以防受力不均，偏离一侧；上钩爪时要选择合适的钩爪，还要注重塑形钩爪，一般髌骨上极的钩爪弧度比髌骨下极要大些。

通过本研究和相关文献［12-16］提示，髌骨环是目前髌骨粉碎性骨折理想的治疗方法。但在使用过程中仍存在如何使髌骨环与髌骨面匹配贴合，如何更少地减少髌骨周围组织的侵袭问题，还需在临床实践中不断探讨和改进

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Effectiveness of Patellar Ring Fixation in Treatment of Comminuted Patellar Fracture

Z
HOU Zhigang，FU J iang-ming，LI Qiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：027-030

Objective：To evaluate the effect of a new fixation technique for comminuted patellar fracture using patellar rings.Method：58 patients with comminuted patella fracture treated in our hospital from January 2010 to February 2014，they were randomly divided into the patellar ring fixation group and the tension band wire fixation group，29 cases in each group.Patients were followed up for at least 1 year.The data mainly included the time of fracture healing， the degree of pain， the range of motion of the knee joint， and the Bostman score and postoperative complications of two groups were recorded.Result：The operation time of patellar ring in fixation group was （30.98±12.00）min， significantly shorter than the tension band wire fixation group of （65.10±14.50）min；intraoperative blood loss was （127.30±15.00）mL，significantly lower than the group of tension band wire fixation （218.73±20.44）mL，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Patellar ring fixation group average healing time was 3 months after operation，no fracture displacement and failure of the internal fixation，postoperative knee joint activity for an average of 130 degrees， the average Bostman to reach 28 points，the treatment effect good of 23 cases （79.3%），significantly higher than that in tension band wire the fixed group of 15 cases（51.72%），there was significant difference between two groups （P＜0.05）.Conclusion：It is a simple，flexible fixation，and a good outcomes by using patellar ring for treating comminuted patellar fracture and is beneficial for patient to start early functional exercise.

Comminuted patellar fracture； Patellar ring； ORIF； Tension band

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.007

①南昌大学附属九江医院 江西 九江 322000

周志刚

（2016-07-20） （本文编辑：周亚杰）