31例胸腺瘤外科治疗分析

宋宣克 冯怡锟 兰红 苏彦河 崔新征* 张天玉 张灿宇

1) 郑州大学第二附属医院 胸外科 郑州 450014 2) 病理科



·论 著·

31例胸腺瘤外科治疗分析

宋宣克1)冯怡锟2)兰红1)苏彦河1)崔新征1)*张天玉1)张灿宇1)

1) 郑州大学第二附属医院 胸外科 郑州 450014 2) 病理科

目的 总结胸腺瘤外科治疗的临床特点。方法 对2012-01—2014-06经31例行外科手术治疗的胸腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 胸腺瘤合并重症肌无力23例(74.2%)。全组完全切除率为87.1%。临床Ⅰ、Ⅱ期完全切除率100%，Ⅲ期完全切除率66.7%。全组无手术死亡。80.0%的A型和75.0%AB型分布在Ⅰ期，而100%的B3型分布在Ⅲ期。AB型胸腺瘤中合并重症肌无力占50%，其余各型中合并重症肌无力的比例均超过50%。结论 胸腺瘤组织学分型与临床分期有密切关系，二者结合对判断预后更准确。AB型胸腺瘤患者中合并重症肌无力的比例最低，其余各型合并重症肌无力的比例则较大，诊治胸腺瘤患者时需警惕是否合并重症肌无力。

胸腺瘤；手术治疗；病理

胸腺瘤是胸腺上皮细胞发生的肿瘤，占纵隔肿瘤的11.1%～50.0%[1-3]。目前胸腺瘤生物学行为判断主要依据病理分型与临床分期，但二者缺乏统一的对应关系，且均不能完全反应预后。我科2012-01—2014-06手术治疗胸腺瘤31例，现对其治疗结果进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集郑州大学第二附属医院胸外科收治的前纵隔占位，术后病理证实为胸腺瘤的患者31例。男18 例，女13例；年龄22～84 岁。其中23例术前合并重症肌无力。Osserman I型8例，Ⅱa 型3例，Ⅱb型8例，III型1例，IV型3例。

1.2 手术 气管插管全麻下切除胸腺瘤、胸腺和前纵隔脂肪组织或外侵组织。术前合并重症肌无力的病例待重症肌无力病情稳定之后再行手术治疗。

1.3 标准 胸腺瘤组织学分类按2004年WHO组织学分类标准分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和胸腺癌[4]。临床分期则采用Masaoka 临床病理分期法。重症肌无力则按改良Osserman分型。重症肌无力疗效评价标准根据Monden 评价标准进行评价。

2 结果

2.1 手术治疗情况与临床分期与病理分型 31例病例中行电视胸腔镜(VATS)手术7例，胸骨劈开20例，3例因腔镜下切除困难改为胸腔镜辅助下胸腺瘤切除，1例外侵较重仅行活检术。根据术中肿瘤浸润情况，结合术后病理，按Masaoka临床分期，Ⅰ期15例；Ⅱ期4例；Ⅲ期12例；IV期0例(见表1)。Ⅰ期和Ⅱ期患者均行完全切除，完全切除率100%；Ⅲ期患者完全切除8例，包括心包切除或肺楔形切除，其余1例仅行活检，3例因与血管无法完全分离行不完全切除，完全切除率66.7%。术后病理为：A型：5例；AB型：4例；B1型：8例；B2型：7例；B3型：6例；胸腺癌：1例。其中胸腺癌病理中同时含有B2型胸腺瘤。组织学分型在临床分期中分布从表1可看出80.0%的A型和75.0%AB型分布在Ⅰ期，而100%的B3型分布在Ⅲ期。合并重症肌无力的胸腺瘤患者在各病理组织学分型中的比例(见表2)显示可看出AB型胸腺瘤中合并重症肌无力占50%，其余各型中合并重症肌无力的比例均超过50%。

2.2 术后随访情况 术后随访时间1～3 a，失访4例(均合并重症肌无力，IIb型2例，I型和IIa型各1例)，随访率为87.1%。27例随访患者中胸腺癌患者随访29个月，未见肿瘤复发，且重症肌无力症状缓解。1例B2型胸腺瘤患者随访22个月，术后第40天发生重症肌无力症状，目前胸腺瘤未复发，重症肌无力症状经药物治疗后症状缓解。1例B2型Masaoka 临床病理分期为Ⅰ期的胸腺瘤患者，术后25个月胸腺瘤复发。1例A型胸腺瘤患者术后第39个月因“脑梗塞”去世，但胸腺瘤无复发。余随访患者胸腺瘤均未复发。合并重症肌无力患者共23例，失访4例。随访结果：缓解12例，改善5例，无效1例，恶化1例，死亡0例，总有效率89.5%。

表1 组织学分型在临床分期中分布

其中胸腺癌患者病理同时含有B2型。

表2 胸腺瘤合并重症肌无力患者在各病理组织学分型比例

胸腺癌患者同时合并重症肌无力。

3 讨论

胸腺瘤是来源于胸腺上皮的肿瘤，除少数病例有异质性表现可诊断为恶性即胸腺癌外，部分胸腺瘤亚型之间形态学呈延续状态，以及胸腺瘤和胸腺癌在形态学上存在重叠，导致某些病例在诊断者间重复性较差[1-5]。所有胸腺瘤在不同程度上都是恶性的,即使是A型胸腺瘤也可以发展为进展期甚至转移[6]。从本研究看，A型和AB型均有1例外侵，分别占各型的20%、25%，比例较小，也就是说，A型和AB型大部分无外侵，但也有恶性浸润可能。这对临床治疗也是一个提示：胸腺瘤一经发现，若病情允许，均需尽早手术切除。同时，从表1也可看出，随着从B1型到B3型，III期比例逐渐增大，分别为25%、42.9%、100%。即外侵比例在逐渐增大，恶性程度在逐渐增大。提示Masaoka临床病理分期和组织学分型在判断预后方面大致一致。但从随访结果看，1例B2型Masaoka 临床病理分期为Ⅰ期的胸腺瘤患者在术后25月时复发，而B3型，甚至胸腺癌患者尚未出现复发或转移。这说明胸腺瘤预后不单单仅与组织学分型或Masaoka 临床病理分期有关。同时也提示，胸腺瘤Masaoka临床病理分期和组织学分型在判断预后方面大致一致，但不是完全一致。二者若结合起来可能对胸腺腺瘤预后判断更准确。同时也提示对胸腺瘤还需进一步的深入研究。刘晓琪等[7]认为Gli-2阳性、Ki-67阳性、有胸膜侵袭是影响胸腺肿瘤患者预后的独立危险因素。

胸腺瘤常伴重症肌无力，其发生率为23.1%～53.6%[8-10]，本研究为74.2%，与文献相比较高，可能与本科为重症肌无力特色专科，首诊以出现重症肌无力症状的患者较多，进行相关检查时发现胸腺瘤的比例也较大。本组AB型合并重症肌无力比例最低，其余各型合并重症肌无力比例则较大。提示我们在诊治胸腺瘤患者时需多询问有无重症肌无力症状，以充分术前准备，降低围手术期风险。胸腺切除是目前国内外公认的治疗重症肌无力的有效方法。胸腺瘤合并重症肌无力患者行胸腺瘤、胸腺及周围脂肪切除术后也能有效控制重症肌无力症状，本组有效率89.5%。本组有1例B2型胸腺瘤患者术后发生重症肌无力症状，Yamada Y等[11]研究也提示AchR-Ab阳性、B1/B2/B3型胸腺瘤和胸腺不完全切除是术后发生重症肌无力的危险因素。

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(收稿 2015-10-26)

Clinical characteristics of thymoma with surgical treatment 31 cases

SongXuanke,FengYikun,LanHong,SuYanhe,CuiXinzheng,ZhangTianyu,ZhangCanyu.

DepartmentofThoracic,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniverssity,Zhengzhou450052,China

Objective To explore the clinical characteristics of the thymoma with surgical treament. Methods The clinical treatment materials of 31 cases with thymoma underwent surgical treatment from Jan 2012 to Jun 2014 were retrospectively analyzed. Results Among these 31cases,there are 23cases combined MG(74.2%).The complete resection(CR) ratio was 87.1%,and 100% of patients in stage Ⅰ and Ⅱ obtain CR.Only 66.7% of patients in stage Ⅰ and Ⅱ reach CR.There are no patient died after operation.There are 80.0% of A and 75.0% of AB type of thymoma distributed in the stage Ⅰ；and 100% of B3 in the stage Ⅲ. There are 50% of patients combined MG in AB type of thymoma,and more proportion in the other type of thymoma.Conclusion The histological classification were closed relationed with the Masaoka stages. A combination of the histological classification and the Masaoka stages can increase the accuracy of prognosis. The proportion of thymoma combined MG is high,and we should pay more attention to MG when thymoma is diagnosed.

Thymoma； Surgical treament； Pathology

*通讯作者：崔新征，E-mail:cuixinzheng@126.com

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1077-8991(2016)04-0001-02