改良PPH术治疗环状脱垂痔的临床效果观察

张彩虹，张稳存，葛昌甫，曹 宇，张生东

改良PPH术治疗环状脱垂痔的临床效果观察

张彩虹，张稳存，葛昌甫，曹 宇，张生东

目的 观察改良吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗环状脱垂痔的临床效果，以期为环状脱垂痔的治疗提供借鉴。方法 选取我院收治的环状脱垂痔患者120例，随机分为改良组和传统组，传统组予传统PPH术治疗，改良组予改良PPH术治疗，技术改进主要包括降低荷包缝合平面，双半荷包缝合，观察比较两组手术疗效及预后。结果 改良组的有效率为90.32%，明显高于传统组的70.69%（P＜0.05）；改良组的术中出血量、术后出血、尿潴留、肛缘水肿、住院时间以及术后复发率均明显低于传统组（P＜0.05）。结论 改良PPH术治疗环状脱垂痔疗效较好，值得推广，但在应用时要严格掌握手术适应证，注意操作细节，以保证手术效果。

改良PPH术；环状脱垂痔；疗效；远期

环状脱垂痔一种常见多发又属疑难性的肛肠科疾病，一般药物治疗效果相对较差，其治疗方法以手术治疗为主，通常有痔注射疗法、外剥内扎术、重度痔核分段结扎术等［1-3］。但传统术式有术后疼痛、愈合慢、住院时间长等缺点，若处理不当，易复发及出现肛门狭窄、大便失禁等并发症，使患者难以接受［4-5］。随着吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的开展，迅速成为治疗环状脱垂痔的最主要方法，它是利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠，环形切除痔核部位的的黏膜和黏膜下层组织、并吻合，使脱垂的肛垫上提，起“悬吊"作用，理论上不但使肛垫的正常解剖位置恢复，而且切断了痔核的动脉分支［6］。但是其与传统术式相比，复发率更高，并不具有优势［7］，而应用改良PPH临床疗效及预后较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2011年8月～2014年12月我院收治的Ⅱ～Ⅲ期环状脱垂痔患者为研究对象，纳入标准：（1）符合环状脱垂痔诊断标准；（2）年龄18～75岁；（3）患者知情同意。排除标准：（1）依从性差；（2）有严重心脑血管、肝、肾和造血系统等系统疾病；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）有精神疾病或其他原因不能配合者。共纳入120例，根据就诊先后顺序编号，采用奇偶数法随机分为改良组和传统组。改良组62例，其中男32例，女30例，平均年龄（32.10± 10.55）岁，平均体重（59.07±13.04）kg；传统组58例，其中男30例，女28例，平均年龄（31.09±9.54）岁，平均体重（61.34±12.90）kg，两组性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前常规肠道及一般准备：清洁洗肠，术前30min预防性应用抗生素，中、重度贫血患者术前输血治疗。（1）传统组：采用传统PPH术式，腰麻，取截石位，常规消毒铺巾，固定扩肛器，借助半弧形肛镜于齿状线上4 cm处黏膜及黏膜下层顺时针环状荷包缝合，将DM-GH（Y）-32型PPH吻合器（华夏医疗有限公司生产）伸入到荷包缝合线上，收紧荷包缝合线，旋紧吻合器，击发。环形切除痔上黏膜、黏膜下层组织约3～4 cm，阻断痔供应区的血液供应，并将滑脱的组织向上悬吊固定。（2）改良组：采用改良PPH术治疗。麻醉、体位、消毒同上，先结扎切除较严重的肛乳头肥大、息肉，剥离外痔静脉曲张，后将脱垂痔核还纳，充分扩肛；将扩肛器置入肛管，在距齿状线2～3 cm处：改变荷包缝合方法，分别于9点及3点进针，在直肠黏膜下进行两个半荷包缝合，并组成一荷包，将吻合器旋开到最大限度，后置入蘑菇头在荷包水平线上，打结9点及3点荷包线，并在吻合器两侧孔处引出荷包线。适当用力牵引荷包线并收紧，击发吻合器，30～60 s后取出吻合器。确保钉合完全吻合后，肛内留置痔疮宁栓，内塞带有排气管的药捻，取出肛管扩张器即完成。

1.3 观察指标 观察记录患者手术时间、术中出血量、术后出血、术后脱垂、术后疼痛、尿潴留、吻合口狭窄、肛缘水肿等发生情况以及住院时间；术后通过电话和问卷调查每月进行一次随访，共随访12个月，观察复发情况。

疗效评价标准：按1994年国家中医药管理局颁布实施标准判定［8］。治愈：临床症状和体征全部消失；显效：局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状明显减轻，体征基本消失；有效：局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状有所改善；无效：临床症状和体征均无改善。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 改良组的有效率为90.32%，明显高于传统组的70.69%（P＜0.05，表1）。

2.2 两组手术指标和住院时间比较 两组均一次性完成手术，手术成功率为100%。所有患者在手术结束后1 d内能下床活动，术后4～6 h进流质饮食。改良组的手术时间、术中出血、住院时间均明显短于传统组（P＜0.05）。6例脱垂较为严重的患者存在部分黏膜滞留肛管外的情况，经过局部坐浴以及对症处理后，3～5 d内逐渐回缩；术后疼痛的7例，在经过针对性处理后疼痛消退。见表2。

表1　两组临床疗效比较（例）

表2　两组围手术期指标和并发症发生情况比较

2.3 两组并发症的比较 改良组的肛缘水肿、吻合口狭窄、术后出血发生率明显低于传统组 （P＜0.05）；两组尿潴留、吻合口感染、肛门狭窄形成发生率比较，没有统计学差异（P＞0.05）。见表3。；两组术后疼痛、术后脱垂比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 两组复发率比较 随访6～12个月，观察组的复发率为3.23%（2/62），明显低于对照组的24.12%（14/58）（P＜0.05）。

3 讨论

表3　两组并发症的比较（例）

PPH适用于各类痔疮的治疗，尤其是重度内痔和部分直肠黏膜脱垂的患者，其原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。内痔治疗的传统方法，包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等，均是针对痔本身进行治疗，旨在使痔核缩小或消失。PPH在治疗理论上与传统方法完全不同，一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。相对传统手术，PPH安全、无痛、创伤小，因此，随着PPH的开展，迅速成为治疗环状脱垂痔的最主要方法。但是PPH术存在易发生吻合口狭窄、高并发症发生率等问题。本研究对PPH术进行了改良，主要包括降低荷包缝合平面，双半荷包缝合，并观察其近远期疗效。

本研究结果显示，改良组的有效率明显高于传统组，且改良式术组的术中出血、术后出血、肛缘水肿、吻合口狭窄、住院时间以及术后复发率均明显低于传统组（P＜0.05）。表明改良PPH术治疗环状脱垂痔的有效率高、手术时间短、术后出血少、并发症少、住院时间短、肛门功能恢复好、吻合口狭窄发生率低、术后复发率低，临床疗效较好。

本研究的改良PPH术的荷包缝合平面距离齿状线上2～3 cm，使肛垫的解剖位置恢复正常，上提悬吊肛垫的效果明显，将脱出肛门的痔疮恢复原位，并截断其供血血管，不损伤肛周皮肤，保留了排便感受直肠肛管移行区（ATZ）上皮、肛垫，不损伤肛门括约肌，最大限度的保留了肛垫的生理功能［9］。采用的改变荷包缝合方法，分别于9点及3点进针，在直肠黏膜下进行两个半荷包缝合，并组成一荷包，术中、术后出血少。行改良PPH术时需注意以下几点：保持麻醉良好，以使肛门肌肉足够松弛，充分暴露环状痔全貌，避免插入扩肛器后因括约肌张力高导致肛门裂伤等情况发生；由于重度环状脱垂痔的痔核严重外翻，在置入扩肛器之前，应注意先充分还纳痔核，减少对痔核上提的影响［10-12］。

综上所述，改良PPH术治疗环状脱垂痔手术时间短、术后出血少、并发症少、住院时间短、肛门功能恢复好，吻合口狭窄发生率低、术后复发率低，疗效较好，值得推广。在临床应用时，应严格掌握手术适应证，注意手术操作细节，以提高手术成功率，减少并发症。但PPH总体治疗费用较高，经济发展较差地区患者较难接受。

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Effects of improved PPH surgery on circular prolapsed hemorrhoids

Zhang Caihong，Zhang Wencun，Ge Changfu，Cao Yu，Zhang Shengdong
Anorectal，Xingyuan Hospital of Yulin，Yulin，Shaanxi，719000，China

Objective To observe the effects of improved procedures for prolapse and hemorrhoids（PPH）surgery on circular prolapsed hemorrhoids to provide reference for the treatment of prolapsed circum ferential hemorrhoids.Methods A total of 120 patients with prolapsed circumferential hemorrhoids admitted to our hospital were selected and randomly divided into an improved group and a traditional group.The traditional group was treated with traditional PPH surgery and the improved group with improved PPH surgery.The technical improvementmainly includes the reduction of purse-string suture plane and the adoption of double half purse-string suture to observe and compare the effects of surgical treatment and the prognosis in the two groups.Results The RR in the improved group was 90.23%，which wasmuch higher than that in the tradition group（70.69%）（P＜0.05）；the intraoperative amount of bleeding，the incidence of postoperative bleeding，urinary retention，anal edema，LOS and postoperative recurrence rate in the improved group weremuch lower or shorter than those in the traditional group（P＜0.05）.Conclusion The improved PPH surgery has good effects on the treatment of prolapsed circumferential hemorrhoids and is worthy of popularization.However，surgical indications should be strictly followed and operational details should be focused on in order to ensure the effectof surgery.

improved PPH surgery；prolapsed circumferential hemorrhoids；effect；long term

R 657.18

A

1004-0188（2016）10-1135-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.016

2016-05-03）

719000陕西 榆林，榆林市星元医院肛肠科