胸腔镜治疗自发性气胸术后感染的危险因素分析及护理对策

盛秋萍，陈雪飞

(1.浙江省人民医院，浙江杭州　310014；2.温岭市第一人民医院，浙江温岭　317500)



胸腔镜治疗自发性气胸术后感染的危险因素分析及护理对策

盛秋萍1，陈雪飞2

(1.浙江省人民医院，浙江杭州310014；2.温岭市第一人民医院，浙江温岭317500)

分析胸腔镜治疗自发性气胸术后感染的危险因素，提出护理对策。回顾分析200例行胸腔镜下肺大泡切除术患者的临床资料，发现患者高龄、肺大泡直径≥3 cm、术中失血量多、术中转剖胸术及自身合并基础疾病是术后感染的危险因素。护理对策是术前充分评估患者的合并基础疾病和身体状况，做好术前准备；术中熟练配合医生手术，缩短手术时间，减少术中出血量；术后严格无菌操作，鼓励患者有效咳嗽，减少术后感染的发生率。

自发性气胸；胸腔镜手术；术后感染；危险因素；护理对策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.012

胸腔镜肺大泡切除术具有创伤小、疼痛较轻的特点，术中不切断肋间神经，从而避免剖胸手术的一些不良反应[1]，已成为自发性气胸的最优治疗方式。然而，胸腔镜手术在不同程度上可影响机体循环、呼吸功能，术后免疫力低下、肺复张欠佳以及发生并发症等使患者易发生术后感染，严重影响患者预后。2012年1月至2015年4月，温岭市第一人民医院心胸外科对200例自发性气胸患者行胸腔镜下肺大泡切除术，发生术后感染13例，笔者对术后感染的主要危险因素进行分析，并提出护理策略。现报告如下。

1　临床资料

本组200例，男112例，女88例；年龄45～85岁，平均(54.7±2.1)岁；气胸诱因：劳动时突发8例，情绪激动时突发43例，搬重物时突发21例，其他128例。入院后急诊行X线胸部正侧位片检查诊断为“自发性气胸、肺大泡”，其中左侧自发性气胸120例、右侧自发性气胸76例、双侧自发性气胸4例。经完善各项术前准备，在全麻下行“胸腔镜肺大泡切除术”，其中术中转剖胸手术11例，肺大泡体积巨大5例、出血2例、胸腔大面积黏连4例；术毕均行胸腔引流，引流量60～80 ml，平均72 ml，胸腔引流管留置时间24～72 h，平均38 h；术后发生并发症11例，其中胸腔出血7例、低氧血症4例；术后发生感染[2]13例，感染部位分布情况见表1。经积极抗感染、化痰、解痉及输液等处理后，13例患者均痊愈出院。住院时间5～10 d，平均住院时间7 d。

表1　胸腔镜治疗自发性气胸术后感染部位分布构成比(n=13)

2　危险因素分析

回顾性分析患者的临床资料，对患者年龄、性别、病史、手术过程等可能与胸腔镜下肺大泡切除术后感染相关的因素进行统计分析，结果显示年龄、合并基础疾病、肺大泡直径、术中失血量、手术方式等因素有统计学意义，见表2。

表2　胸腔镜治疗自发性气胸术后感染的危险因素 例(%)

表2(续)

2.1肺大泡直径既往有研究发现，气胸患者的肺大泡多少、大小、分布(分型)对术后并发感染具有重要影响[3]。原因可能为：肺大泡直径过大将使手术难度增加，若切除不完全可能转为剖胸手术，延长了手术时间，影响呼吸循环功能及术后恢复。本研究结果显示，患者肺大泡直径越大，发生术后感染的概率也升高，其中肺大泡直径≥3 cm，术后感染率达14.71%，与直径<3 cm比较差异具有统计学意义，这与易龙金等[4]研究结果基本一致。

2.2术中失血量本研究结果显示，术中失血量≥180 ml发生术后感染率为10.11%，显著高于失血<180 ml的患者，这可能与出血量多，患者免疫力下降，增加了感染的风险，从而影响患者预后。

2.3合并基础疾病微创手术为部分心肺功能差，无法承受传统开胸手术的患者提供了手术治疗的机会，但围手术期的风险也相应增大。本研究结果发现，对于合并包括高血压、心脑血管疾病、糖尿病及慢性支气管炎等基础疾病的患者比既往体健者更易并发术后感染，且以慢性支气管炎为著(约33.33%)。

2.4手术方式既往有文献报道胸腔镜中转剖胸手术率为4.16%～24.21%[5]。本研究中转剖胸术者11例，并发术后感染4例(36.36%)，笔者认为术中转行剖胸手术应视为相对的补救措施，一旦转为剖胸手术将极大增加手术创伤及风险，术后并发症也随之增多。

2.5年龄高龄与高血压、脑卒中、心脏病等很多疾病有关，这已形成共识。有文献[2]报道，高龄增加外科术后并发症，是外科术后感染发生的高危因素。本研究结果显示，各年龄组术后感染率比较无统计学意义，但年龄≥70岁的患者术后感染率10.45%，发生率高于其他两个年龄段，提示老年患者基础疾病较多，抵抗力及手术耐受力差，增加胸腔感染的机会[6]。

3　护理策略

3.1术前准备准确把握胸腔镜患者的手术指征是减少并发症的重要环节。注重对患者的全身状态进行评估，对合并有基础疾病的患者，切勿草率仓促手术，将心肺功能调整到一个较好的状态再行手术治疗，以减少术后感染的发生；对于年龄≥70岁的高龄患者，充分估计手术风险，并做好相应的防范措施。对患者及家属进行心理疏导，主动向患者介绍胸腔镜手术在治疗自发性气胸方面的优势，并告知手术配合方式，以提高患者手术耐受力；帮助患者做好术前准备，包括吸烟患者术前至少戒烟半月[7]。

3.2术中护理严格保证手术过程中无菌操作，器械护士根据手术进度熟练掌握操作要领，及时准确地传递物品及手术器械；术者也应努力提高自身技能水平，尽量缩短手术时间和麻醉时间，减少术中出血量，尽可能少输血。

3.3术后管理本研究结果提示，13例术后感染中，呼吸道感染占46.15%，这可能与患者术中气管插管等多次侵入性操作、合并慢性支气管炎及易受病房中或患者皮肤细菌的侵袭导致感染相关[8]；术后根据患者的实际病情需要入住ICU减少气管插管率，从而减少因机械通气等导致的医源性感染并发症的发生；密切监护患者生命体征，尤其注意术后未置胸管患者的心率、血压变化，以便及时发现和处理胸腔内潜在的出血等并发症的可能；尽可能缩短术后导管引流时间，严格保证引流过程的无菌操作；注意指导并叮嘱患者进行深呼吸和有效咳嗽。对于术后可能发生的低氧血症等并发症，需定期复查血气分析及胸片检查确诊，并及时给予药物及无创呼吸机处理，以便有效预防不良反应的发生。

4　小　　结

胸腔镜治疗自发性气胸术后并发感染是多因素共同作用的结果，肺大泡直径较大、术中失血量多、术中转剖胸术、合并有基础疾病、患者高龄易并发术后感染。术前准确把握患者胸腔镜手术指征，治疗合并基础疾病，调节好心肺功能，做好充分术前准备；加强术中护理，缩短手术时间，减少术中出血量；术后密切患者病情观察，严格无菌操作，加强呼吸道管理和引流管护理，减少术后感染的发生率

[1] Tena D,Martinez NM,Losa C,et al.Acute acalculous cholecystitis complicated with peritonitis caused by lactobacillus plantarum[J].Diagnostic Microbiology and Infectious Disease,2013,76(4):510-512.

[2] Nemes B,Gaman G,Doros A.Biliary complications after liver transplantation[J].Expert Review of Gastroenterology & Hepatology,2015,9(4):447-466.

[3] Pessaux P,Van Den Broek MA,Wu T,et al.Identification and validation of risk factors for postoperative infectious complications following hepatectomy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013, 17(11): 1907-1916.

[4] 易龙金,宋剑非,梁岳培,等.肺大泡切除患者护理体会(附52例报告)[J].护士进修杂志,2013,2(2):103.

[5] 曲家骐,高昕,侯维平,等.胸腔镜手术1264例临床应用体会[J].中华医学杂志,2013,19(7):2309-2311.

[6] Maekawa Y,Abe S,Yoshimura Y, et al.Clinical characteristics of biliary tract infection and acalculous cholecystitis after cardiovascular surgery[J].Kyobu Geka,2014,67(12):1039-1043.

[7] Elsayed H.Insertion of paravertebral block catheters intraoperatively to reduce incidence of block failure[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(5):648-649.

[8] 朱雪娟.胸腔镜肺部良性疾病术后不置胸管的围手术期护理配合[J].临床肺科杂志,2012,12(17):2326．

盛秋萍(1986-)，女，本科，护师.

2016-04-03

R473.6

B

1671-9875(2016)09-0854-03