2型糖尿病一级亲属正常糖耐量者授权教育效果的研究

金福碧，郑和昕，吴天凤，俞志红

(浙江医院，浙江杭州　310013)



·健康教育·

2型糖尿病一级亲属正常糖耐量者授权教育效果的研究

金福碧，郑和昕，吴天凤，俞志红

(浙江医院，浙江杭州310013)

糖尿病；一级亲属；正常糖耐量；授权教育doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.028

糖尿病是全球范围内快速增长的慢性代谢性疾病，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)的一级亲属是公认的糖尿病高危人群[1]，然而其对自身发展为T2DM的风险防范意识薄弱，缺乏预防糖尿病的知识，自我保健和管理意识淡薄。T2DM的预防需要长期不懈的坚持一定强度的生活方式干预，因此以糖尿病预防健康教育为中心的家庭干预显得尤为重要。授权教育是一种以人为中心，相互协作的教育方式，更注重受教育者的选择权和决定权[2]，国内已有对新诊断T2DM及糖尿病前期患者进行授权教育的研究，表明授权教育模式适应现代“生物-心理-社会”医学模式，能提高患者糖代谢紊乱的自我控制效能及血糖水平[3]。本研究将授权教育模式应用于T2DM患者一级亲属NGT者中，观察其对该人群的人体学指标、代谢指标及糖尿病预防自我管理能力的影响，现将结果报告如下。

1　对象与方法

1.1对象选择2011年3月至2012年3月在本院体检符合WHO 1999年糖尿病诊断标准[4]的T2DM患者一级亲属(下称受试者)为研究对象。纳入标准：根据2次葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖<7.8 mmol/L、空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L确诊为NGT；年龄18～65岁；自愿参加，签署知情同意书，能按照研究方案完成随访；能正确回答问题，能独立或通过调查员帮助完成问卷者；排除T2DM一级亲属已知为T2DM或糖调节受损患者，有严重心脑血管系统疾病患者，肝肾功能不全者，精神疾病患者，意识障碍或言语表达不清或不合作者，妊娠期妇女，恶性肿瘤患者。符合纳入标准的受试者228例，按随机数字表分对照组和观察组，研究过程中对照组脱落6例、观察组脱落8例，脱落原因均为失访。最终对照组111例,男57例、女54例，平均年龄(41.8±10.3)岁；观察组103例,男53例、女50例，平均年龄(42.3±11.3)岁。两组受试者文化程度均为高中及以上。

1.2干预方法入组时评估受试者一般资料、人体学指标、代谢监测指标及行为习惯作为基础资料，了解受试者糖尿病知识掌握情况，建立健康管理档案，实施健康教育，干预时间3年。

1.2.1对照组组织糖尿病预防知识及技能课程学习4次，每周1次，每次90 min。然后每月1次电话随访，随访内容为了解受试者在饮食、运动、情绪管理中存在的问题，协助其分析相关原因，提出指导性意见，帮助受试者建立健康的饮食和运动行为。提供笔者联系电话，方便其咨询和联络。

1.2.2观察组在对照组基础上增加每季度1次的授权教育。

1.2.2.1实施方法入组后根据受试者时间安排情况分为15个小组，每组6～7人，采用“个体化教育[5]+小组讨论[6]”方法，按照授权教育的5个步骤进行，即明确问题、表达情感、设立目标、计划制定、评价结果[7]。由糖尿病专科护士利用糖尿病知识测试问卷[8]和糖尿病自我管理行为量表[7]对受试者进行调查，明确其存在的问题，与受试者一起讨论和分析自我管理行为，制定计划并实施，教育中注重个体化。小组讨论模式[6]是通过糖尿病工作坊[9]平台，以糖尿病专科医师和护士为主讲人，在主讲人指导下通过多媒体教学活动、讨论等多种方式，共同探讨糖尿病预防的话题。工作坊[9]是一种体验式、互动式的学习模式，是受试者之间、受试者与医生护士之间进行交流的半开放式场所，设施有影像设备、食物模具、血糖仪、各种文字图片资料等。

1.2.2.2教育技巧运用在明确问题阶段，教育者热情接待受试者，创造一个融洽的气氛，用开放式提问方式帮助受试者寻找和明确自我管理中存在的问题。教育者予以倾听，对受试者所表达的问题不给予任何评价，使其心理得到放松。在表达情感阶段，鼓励受试者表达对糖尿病预防计划实施的感受，对其表达计划实施难以坚持等情感予以认同，以建立彼此的信任感。通过及时、有效的沟通明确受试者与教育者的合作关系，并帮助受试者逐步承担起自我管理的责任。设立目标时先设定一个短期目标，目标达到后再设立另一个短期目标，几个短期目标即为一个长期目标。教育者关注目标的难易程度，计划制定以受试者稍加努力即可完成为宜，目标制定遵循个体化原则，不强迫受试者听从教育者的建议。制定计划时由教育者鼓励受试者主动提出行为改变的计划和步骤，关注计划的可行性。计划实施过程中及时予以点评，评估科学性。评价结果阶段鼓励受试者总结成功经验或分析失败原因，达到目标后进入下一循环。

1.3评价指标及方法

1.3.1糖尿病知识测试采用密歇根糖尿病中心的糖尿病知识测试问卷中文版[7]进行测试以了解受试者对糖尿病知识的掌握情况。删除密歇根糖尿病中心的糖尿病知识测试问卷中不适合糖尿病一级亲属回答的问题后，问卷共20题，内容包括糖尿病症状识别，饮食、运动、日常护理及特殊情况处置。每题回答正确得1分，满分20分。分数越高表示糖尿病知识掌握越好。在干预前，干预后第1、2、3年末受试者填写糖尿病知识测试。

1.3.2糖尿病自我管理行为量表测定采用改良的糖尿病授权量表中文版[6]，选取其中适合T2DM一级亲属的部分进行测试，内容包括饮食控制4条目、体能锻炼3条目、血糖监测2条目，各条目按0～7分计分，“完全不能”计0分，“完全能”计7分，总分63分，分数越高表示糖尿病自我管理行为越好。由2名经过专业培训的护士在干预前，干预后第1、2、3年末对受试者进行糖尿病自我管理行为量表测定。

1.3.3 人体学指标专人测量受试者身高、体质量，计算体质量指数(BMI)，BMI正常参考值范围为18.5～23。受试者在干预前，干预后第1、2、3年末各测量1次。

1.3.4代谢指标在受试者接受教育前、接受教育后第1、2、3年末检测糖化血红蛋白(HbA1c)、FPG及OGTT 2 h血糖、血脂，血脂包括甘油三酯(TG)，总胆固醇(TC)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)。采血前空腹至少12 h，于早晨7:30～8:00采血测HbA1c、FPG、血脂，5～10 min内服完葡萄糖粉75 g(溶解于250～300 ml温开水中)，从服第一口葡萄糖水起过2 h测血糖。各代谢指标正常参考值范围：HbA1c 4.0～6.0%、FPG 3.9～6.1 mmol/L及OGTT 2 h血糖4.4～7.8 mmol/L、TG 0.30～1.70 mmol/L、TC 3.12～6.24 mmol/L、LDL-c 2.07～3.12mmol/L、HDL-c 0.94～2.00 mmol/L。

1.4统计学方法数据用SPSS 17.0软件进行处理。符合正态分布和方差齐性的计量资料采用方差分析，两两比较方式采用LSD法，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1干预前及干预后受试者人体学指标比较见表1。

表1　干预前后受试者人体学指标变化

注：1)表示组内与干预前比较，P<0.05；2)表示与对照组同期比较，P<0.05

2.2干预前及干预后受试者代谢指标比较见表2。

表2　干预前后受试者代谢指标变化

注：1)表示组内与干预前比较，P<0.05；2)表示组内与干预前比较，P<0.01；3)表示与对照组同期比较，P<0.05；4)表示与对照组同期比较，P<0.01

2.3干预前后受试者糖尿病知识问卷得分比较观察组回收有效问卷92份，对照组回收有效问卷87份，两组受试者干预前后糖尿病知识问卷得分比较结果见表3。

表3　两组受试者干预前后糖尿病知识问卷得分比较 分

注：1)表示组内与干预前比较，P<0.05，2)表示组内与干预前比较，P<0.01

2.4干预前后两组受试者糖尿病自我管理行为量表得分比较观察组回收有效量表95份，对照组回收有效量表91份，两组受试者糖尿病自我管理行为量表得分比较见表4。

表4　两组受试者干预前后糖尿病自我管理行为量表得分比较±s) 分

注：1)表示组内与干预前比较，P<0.05；2)表示组内与干预前比较，P<0.01；3)表示与对照组同期比较，P<0.05

3　讨　　论

3.1授权教育对受试者人体学及代谢指标的影响本研究结果显示，通过健康教育，与对照组相比，观察组干预后第1年末BMI、FPG及OGTT 2 h血糖、TG、TC、LDL-c均有不同程度下降，差异有统计学意义，HbA1c轻度下降，但差异无统计学意义，HDL-c无明显变化；干预第2年末上述指标(除HDL-c外)均有进一步改善，这表明通过对受试者进行授权教育，可以激励受试者实施预防糖尿病措施，增强自我管理的意识，从而达到控制体质量、血糖、血脂等，这与国内外针对糖耐量异常和/或糖尿病患者以授权教育为基础的研究结果相似[3，9-10]。在干预后第3年，上述指标又略有回升(除了HDL-c无明显变化)，但与基线比较，观察组干预效果总体仍然优于对照组。这与国外某些针对糖尿病患者的授权教育研究[11]存在的问题类似，即糖尿病授权教育的正效应随着时间的推移有先增强后减弱的趋势。这可能与受试者认为干预后各项人体学、代谢指标有所改善，对自身发展为T2DM的风险防范意识有所减弱，尽管存在随访管理，由于是电话随访，并非面对面的交流，所以干预效果欠佳；另外本研究对象多为中青年，社交活动广泛，容易受到其他社交圈内人士的影响，一定程度上减弱授权教育的效能。因此，如果要长期不懈的坚持一定强度的生活方式干预，需要反复的进行良好生活方式的教育、实践与巩固，使行为强化为习惯。为了保持有效的自我管理行为改变，需要提供更多的支持和随访[12]。在习惯尚未形成前，对不良生活行为造成的消极后果的教育需要加强。另外，家庭成员中已经罹患T2DM者积极进行糖尿病知识学习及自我管理行为规范，对一级亲属的示范作用也是不可或缺。

3.2授权教育对受试者糖尿病自我管理能力的影响授权教育概念的核心内容是由受教育者承担自我管理的完全责任，而专业人员的责任是提供受教育对象信息、技术和支持，尊重而非代替受教育者的选择。由自我做出的选择和行动才能真正使其产生行为改变，完成既定目标。本研究结果显示，两组受试者在干预后1年、2年、3年末糖尿病知识问卷得分和糖尿病自我管理行为量表总分、饮食控制、体能锻炼得分均高于干预前，但观察组优于对照组，比较差异均有统计学意义，分析其原因，可能与授权教育的特点[2]有关。应用授权教育模式，受试者自己明确问题，主动改变生活方式；受试者宣泄情绪并做出改变行为的决定；教育者采用中立的、非判断的态度，让受试者自我确认行为的益处和不利的方面，达到改变行为的目标；有效的沟通交流，使教育者和受试者合作式地解决问题，达到共同提高糖尿病预防技巧的目标。干预后第2年糖尿病自我管理行为量表得分最高，第3年有所回落，与人体学、代谢指标改变基本呈平行波动，考虑除了与授权教育对受试者人体学指标、代谢指标的影响部分所涉及的原因外，与受试者认为自身已经掌握了相关的技巧，在计划实施上有所放松有关[13]。因此，在对T2DM一级亲属NGT者进行授权教育需要长期坚持，并关注实施结果，明确受试者真正做到行为改变；有条件时开展基于网络平台的受试者健康教育[14]，形成教育者与受教育者的长期互动；等时机成熟时建立受试者俱乐部，由教育者、患病家属共同参与、监督，受试者之间展开讨论、竞赛，互相支持，充分发挥自身的主观能动性。

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金福碧(1972-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-04-11

郑和昕，浙江医院

R494

A

1671-9875(2016)09-0896-04

浙江省医药卫生一般研究计划，编号：2012KYB003