308 nm高能准分子光联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗慢性斑块状银屑病疗效分析

胡志帮 张莉

404000重庆万州，重庆三峡医药高等专科学校附属医院皮肤科

·临床经验·

308 nm高能准分子光联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗慢性斑块状银屑病疗效分析

胡志帮 张莉

404000重庆万州，重庆三峡医药高等专科学校附属医院皮肤科

斑块状银屑病属于银屑病中较为严重和顽固的类型，常规治疗疗效欠佳。我科应用308 nm高能准分子光和复方丙酸氯倍他索软膏联合治疗慢性斑块状银屑病，取得满意疗效，现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：102例均为2014年1月至2015年1月在重庆三峡医药高等专科学校附属医院门诊及住院诊断的寻常性银屑病患者，均为静止期斑块状银屑病患者，受累面积均小于20%体表面积，银屑病面积和严重程度指数（psoriasis area and severity index，PASI）评分 8.6 ～ 15.2，皮肤生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）评分 10～ 18。按就诊顺序分别编号，应用随机数字表法随机分为联合治疗组、药物组及准分子光组，其中联合治疗组34例，男17例，女17例，年龄18～73（44.1±13.1）岁，病程5个月至 33年，平均5.1年；药物组34例，男19例，女15例，年龄19～74（43.1±12.3）岁，病程6个月至35年，平均5.7年；准分子光组 34例，男 18例，女 16例，年龄 17～71（42.6±13.7）岁，病程7个月至34年，平均5.3年。各组间年龄、性别、病程及严重程度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除标准：皮损有糜烂、渗出者；3个月内曾口服维A酸类、免疫抑制剂、四环素类、糖皮质激素类等药；2个月内曾行NB-UVB、PUVA及308 nm激光治疗；有严重心、肝、肾、血液、消化、内分泌系统疾病；合并神经精神疾病；肝肾功能、血脂、血尿常规异常；对紫外线敏感及合并光敏性疾病；妊娠及哺乳期妇女。退出标准：治疗中不遵医嘱用药，停药超过3 d，未按规定完成疗程，观察资料不全的患者。治疗前所有患者均签署知情同意书。

2.方法：①联合治疗组：采用308 nm准分子光治疗仪（XECI-308，深圳半岛医疗集团），治疗前按仪器提供的最小红斑量（minimal erythema dose，MED）操作模式在患者前臂屈侧正常皮肤测得MED，根据皮疹大小选用合适探头，每周照射2次，每次至少间隔48 h。初始剂量通常为3倍MED，之后若红斑持续＜24 h，治疗剂量提高10%～20%；红斑持续24～72 h，维持原剂量照射；红斑持续＞72 h，治疗剂量降低10%～20%；若出现明显痛性红斑或水疱则暂停照射1～2次，严重者给予对症治疗，待恢复后再行照射，同时剂量减少20%；治疗过程中患者戴防护镜，并遮盖男性生殖器部位，同时皮损处外涂复方丙酸氯倍他索软膏（江苏圣宝罗药业有限公司生产，批号：130619），早、晚各1次；②药物组：仅单用复方丙酸氯倍他索软膏，治疗方法同前；③准分子光组：皮损处给予308 nm高能准分子光照射，方法同前。治疗期间嘱患者避免强光照射，做好暴露处皮肤防护。疗程均为8周（对于8周内已达到治愈的患者，为巩固疗效仍维持治疗，逐渐减少外用药及光疗次数，如改为每日1次及每周1次，但痊愈者治疗次数及剂量均按照达痊愈时的次数及剂量统计），每2周记录皮损（红斑、鳞屑、浸润、面积）及生活质量变化，并根据治疗前后银屑病面积和严重程度指数（PASI）和皮肤生活质量指数（DLQI）评分进行临床疗效评价；治疗前后拍照，行血尿常规及肝肾功能检查，记录治疗中出现的不良反应。

3.临床疗效评价标准：所有病例均于治疗前后由同一研究者进行PASI评分，以患者治疗前后皮疹、症状改善情况及PASI评分下降情况作为疗效评价标准：①痊愈：皮损全部消退，留色素沉着或色素减退斑，临床症状基本消失，PASI评分下降≥90%；②显效：皮损大部分消退，临床症状明显改善，PASI评分下降75%～89%；③有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，PASI评分下降30%～74%；④无效：皮损及症状未见改善，PASI评分下降＜30%。有效率=痊愈率+显效率。PASI评分改善率=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。DLQI评分改善率=（治疗前DLQI评分-治疗后DLQI评分）/治疗前DLQI评分×100%。

4.统计学方法：统计软件采用SPSS 17.0。PASI评分和DLQI评分以±s表示，各组间比较采用方差分析，并进行Pearson相关分析；各组治疗有效率比较采用χ2检验；各部位平均照射次数及剂量采用单因素方差分析，组间比较用最小显著差法（LSD），P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.疗效比较：准分子光组有1例失访，1例皮损明显加重而加用其他药物者退出研究；药物组有1例未按规定用药退出研究；联合治疗组有1例失访，上述患者均未计入统计。3组患者疗后 2、4、6、8周 PASI和 DLQI评分均逐渐下降（表1）。PASI评分及DLQI评分在疗后2周药物组与联合治疗组之间，疗后4、6、8周药物组、准分子光组以及联合治疗组之间以及疗后8周药物组与准分子光组之间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。联合治疗组、药物组及准分子光组DLQI评分与PASI评分均呈显著正相关（r=0.817、0.824、0.856，均P＜0.01），DLQI改善率与PASI改善率亦呈显著正相关（r=0.845、0.851、0.896，均P＜ 0.01）。联合治疗组分别与药物组及准分子光组有效率比较，差异均有统计学意义（χ2=11.00、3.91，均P＜ 0.05）。见表2。

表1 3组银屑病患者治疗后2、4、6、8周PASI评分和DLQI评分比较（±s）

表1 3组银屑病患者治疗后2、4、6、8周PASI评分和DLQI评分比较（±s）

注：a：与联合治疗组相比，P＜0.05；b：与准分子光组相比，P＜0.05。PASI：银屑病面积和严重程度指数；DLQI：皮肤生活质量指数

DLQI评分疗后2周 疗后4周 疗后6周 疗后8周 疗后2周 疗后4周 疗后6周 疗后8周联合治疗组 33 10.32±4.02 7.82±4.03 4.02±3.23 2.73±2.63 11.47±4.21 8.13±4.18 6.25±3.14 3.30±2.55药物组 33 11.02±3.91a 9.28±3.94a 8.02±3.53b 5.08±3.12b 12.78±4.03a 9.98±4.25a 8.08±4.47ab5.69±4.26b准分子光组 32 10.72±4.13 9.07±4.15a 7.38±3.45a 4.14±2.97a 11.84±3.98 9.62±4.03a 7.12±4.42a 4.87±3.32a F值 5.695 8.684 62.128 76.856 5.126 8.643 36.965 45.438 P值 0.040 0.016 0.000 0.000 0.030 0.019 0.000 0.000 PASI评分组别 例数

表2 3组银屑病患者治疗8周后疗效比较（例）

2.照射次数及剂量：联合治疗组痊愈患者平均照射次数为 8.28±3.68，平均照射剂量为（5 263.42±2 476.50）mJ/cm2，准分子光组痊愈患者平均照射次数为10.06±2.96，平均照射剂量为（6 052.21±2 025.36）mJ/cm2。联合治疗组痊愈患者平均照射次数及照射剂量与准分子光组相比较，差异均有统计学意义（F=9.32、6.83，P＜ 0.05）。联合治疗组患者不同部位的疗效及治愈皮损照射次数和剂量比较见表3，其中头皮较胸背部、四肢及手足治愈皮损所需照射次数及剂量少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。胸背部、四肢、手足照射次数及剂量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.不良反应：联合治疗组17例（51.52%）出现红斑，4例（12.12%）水疱，6例（18.18%）瘙痒，3例（9.09%）疼痛，10例（30.30%）色素沉着；药物组出现局部红斑8例（25.0%），瘙痒、烧灼感6例（18.75%）；准分子光组出现红斑26例（78.79%），水疱 6例（18.18%），瘙痒 13例（39.39%），疼痛5例（15.15%），色素沉着20例（60.61%）。其中使用复方丙酸氯倍他索软膏的患者不良反应多发生于暴露部位，可能与患者治疗中不注意防护紫外线有关。上述3组患者出现的瘙痒、疼痛均为轻度，2～3 d内可自行缓解；出现水疱者，暂停治疗并作湿敷后水疱消退，随后减少剂量或维持原剂量继续治疗。上述不良反应均未影响治疗，3组治疗结束后复查血尿常规、肝肾功能均无异常。

4.随访：对治疗后有效的患者随访半年，以（半年后PASI评分-治疗结束时PASI评分）/治疗结束时PASI评分 ＞30%为复发，联合治疗组4例（13.33%）复发，药物组11例（61.11%）复发，准分子光组4例（17.39%）复发。联合治疗组及准分子光组复发率低于药物组，差异有统计学意义（χ2=11.95、8.32，均P＜0.05）。联合治疗组与准分子光组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、讨论

复方丙酸氯倍他索软膏是含强效糖皮质激素及维A酸的复方制剂，在治疗银屑病时，糖皮质激素可抑制角质形成细胞增殖，降低白细胞趋化性，减轻皮损炎性反应，同时可减低维A酸的刺激反应，维A酸可促进角质形成细胞分化，减轻糖皮质激素导致的表皮萎缩［1］，两者作用互补。308 nm准分子光是治疗银屑病有效的物理方法［2］，起效较快，治疗时间短，可避免对正常皮肤的伤害，照射时累积剂量较低，患者依从性较好，适合于顽固性、局限性、褶皱部位、头面部及掌跖等特殊部位银屑病的治疗，且对特殊部位银屑病疗效好［3］。临床上单独应用复方丙酸氯倍他索软膏或308 nm准分子光治疗银屑病研究较多［4-5］。本次研究发现，单独应用两者治疗斑块状银屑病均取得一定疗效，但联合治疗的疗效更好，起效更快，疗程更短、照射总剂量更小，半年后复发率低于单用治疗组。联合治疗组不良反应明显低于单用组，其主要原因为糖皮质激素可减少光疗产生的皮肤刺激反应（红斑、瘙痒及烧灼感），同时外用维A酸可增加紫外线的穿透力，增强紫外线疗效，减少皮肤色素沉着及紫外线累积量，降低光疗潜在的致癌作用。慢性斑块状银屑病可严重影响患者生活质量，且部分病例皮损面积较小，单用PASI评价疗效可靠性较低，故联合生活质量评分综合评价治疗前后疗效，研究发现随着疗程增加，PASI评分逐渐下降，生活质量逐渐改善，PASI和DLQI评分改善率明显相关。

表3 联合治疗组银屑病患者不同部位皮损的疗效及治愈皮损照射次数和剂量比较

综上，复方丙酸氯倍他索软膏联合308 nm高能准分子光治疗银屑病安全有效，复发率低。但治疗时应避免长期大剂量照射，以减少皮肤癌变的发生。不同部位的疗效不同，其中头皮疗效较好，四肢及手足部位疗效较差，可能和各部位MED值、皮肤类型、皮损浸润程度及对外用药、紫外线敏感性不同等因素有关［6］，故今后治疗是否根据不同部位MED值、皮损浸润程度调整照射剂量有待进一步研究。

［1］单晓峰,田洪青,王娜,等.复方丙酸氯倍他索软膏和卤米松乳膏治疗神经性皮炎的对照研究［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（8）:602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.023.Shan XF,Tian HQ,Wang N,et al.A comparative study of compound clobetasol propionate ointment and halometasone cream in the treatment of neurodermatitis［J］.Chin J Dermatol,2014,47（8）:602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.023.

［2］刘卫兵,岳喜昂,王燕飞,等.308 nm准分子激光联合外用卡泊三醇治疗斑块状银屑病疗效观察［J］.中国麻风皮肤病杂志,2013,29（8）:553-554.DOI:10.3969/j.issn.1009-1157.2013.08.038.Liu WB,Yue XA,Wang YF,et al.Efficacy of 308 nm excimer laser and calcipotriol ointment in the treatment of plaque psoriasis［J］.Chin J Lepr Skin Dis,2013,29（8）:553-554.DOI:10.3969/j.issn.1009-1157.2013.08.038.

［3］刘卫兵,岳喜昂,杨华,等.308 nm准分子激光治疗面部银屑病42 例［J］.中华皮肤科杂志,2011,44（1）:29.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.01.010.Liu WB,Yue XA,Yang H,et al.Treatment of facial psoriasis with 308 nm excimer laser:report of 42 cases［J］.Chin J Dermatol,2011,44（1）:29.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.01.010.

［4］杨桂兰,康晓东,杨玉华,等.卡泊三醇联合丙酸氯倍他索软膏治疗寻常性银屑病的疗效观察［J］.国际皮肤性病学杂志,2013,39（2）:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2013.02.001.Yang GL,Kang XD,Yang YH,et al.Evaluation of the efficacy of calcipotriol ointment plus clobetasol propionate cream for the treatment of psoriasis vulgaris［J］.Int J Dermatol Venereol,2013,39（2）:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2013.02.001.

［5］杨秀莉,王丽华,张敏,等.308 nm准分子激光治疗斑块状银屑病临床观察［J］.临床皮肤科杂志,2008,37（8）:541-542.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2008.08.032.Yang XL,Wang LH,Zhang M,et al.Treatment of plaque type psoriasis with 308 nm excimer laser［J］.J Clin Dermatol,2008,37（8）:541-542.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2008.08.032.

［6］单晓峰,杨宝琦,刘荣,等.人体不同部位对窄波UVB的敏感性［J］.中华皮肤科杂志,2010,42（11）:783-784.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.023.Shang XF,Yang BQ,Liu R,et al.Sensitivity to narrow-band UVB at different body sites［J］.Chin J Dermatol,2009,42（11）:783-783.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.023.

胡志帮，Email：huzhibang1981@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.04.013

2015-08-03）

（本文编辑：尚淑贤）