周围组织的Mohs显微描记外科手术治疗乳房外Paget病

万苗坚 马寒 龚子鉴 赵越 夏悦 李美荣 陈贤燕 赖维510630广州，中山大学附属第三医院皮肤科

周围组织的Mohs显微描记外科手术治疗乳房外Paget病

万苗坚 马寒 龚子鉴 赵越 夏悦 李美荣 陈贤燕 赖维510630广州，中山大学附属第三医院皮肤科

目的 探讨周围组织的Mohs显微描记外科手术治疗乳房外Paget病（EMPD）的有效性。方法对28例EMPD患者术前肿瘤侵犯的深度和范围进行判断，术前1 d外敷20%盐酸氨酮戊酸，伍德灯下观察并标记手术切缘。切取荧光定位后的边缘皮肤组织，按Mohs显微描记外科技术方法仅对周围组织进行冰冻切片检查，同时进行肿瘤切除。术后3～6个月随访1次，观察局部复发和转移情况。结果 28例患者中，男25例，女3例。6例患者需要3次冰冻切片，12例患者要2次冰冻切片，平均1.86次。随访5～72个月，局部复发者3例，1例尿毒症患者随访2年因肝转移死亡。结论 周围组织的Mohs显微描记外科手术是一省时和有效的治疗EMPD的方法。

Mohs外科手术；佩吉特病，乳腺外；治疗结果；复发

手术治疗目前仍然是乳房外Paget病（extramammary Paget′s disease，EMPD）主要的治疗方法。传统的扩大切除方法即使采用5 cm的切缘，仍有3%的肿瘤细胞残留［1］，因此，有学者建议Mohs显微描记外科技术应作为EMPD首选的治疗方法［2］。传统的Mohs显微描记手术方法是一“碟型切口”和类似“碟”式的术中冰冻切片方法［3］，可以实时检测切除的所有切面有无肿瘤细胞残留，从而节省正常周围组织和降低肿瘤复发率；但手术时间长，尤其是EMPD，由于肿瘤边界不确定，按传统Mohs显微描记手术治疗需要的手术时间更长，我们采用周围组织的Mohs显微外科技术并结合术前对肿瘤深度和范围的判断用于治疗EMPD，评价其疗效。

一、对象

入选标准：病理证实为EMPD；原发性EMPD者；每隔3～6个月能定期随访并接受相关检查者；签署手术治疗知情同意书者。排除标准：继发性EMPD；有手术绝对禁忌证者；不接受手术治疗者；有远处转移者；失访者；不签署手术治疗知情同意书者。本研究经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准。

二、周围组织的Mohs显微描记外科手术方法和过程

1.术前病灶深度检查：术前4～5 d依据皮损范围，使用4 mm皮肤打孔器，选择2～4点不同区域的临床检查和（或）B超检查认为最厚的皮损处进行组织病理检查，初步确认病灶浸润的深度，依据该深度来决定外科手术时切除至少超过的深度。

2.起始切缘的估计［4］：术前1 d使用新鲜配制的20%的盐酸氨酮戊酸凝胶（上海复旦张江生物医药股份有限公司生产）外敷至皮损外围5 cm并封包，4 h后在Wood灯（德国Waldmann公司）下观察荧光显示的结果并标记荧光边缘（图1）。

3.周围组织的Mohs显微描记技术方法及手术过程：患者在腰硬联合麻醉或局部麻醉下手术。起始切缘，依据以往手术治疗经验，离荧光标记线外6 mm为第一切除线（图1B）；切除深度通常达脂肪层，阴囊达肉膜层，阴茎达筋膜层。先沿标记线切开皮肤至皮下组织，在底层稍作钝性分离，换手术刀切取周围组织（图2），然后对周围组织按Mohs显微描记的方法进行标记和实时冰冻切片检查，每个样本大小为2 mm×（0.6～1）cm，中间组织不进行实时冰冻切片检查；在冰冻切片检查的同时，切除肿瘤病灶。冰冻切片发现肿瘤细胞残留，则在相应的区域切取2 mm×（0.6～1）cm的周围组织进行冰冻切片检查，直到所有切缘阴性。为了避免术中因手术刀切取带来的肿瘤种植，换手术刀再扩切不超过1 mm的边缘组织［5］，并用生理氯化钠溶液冲洗创面，然后进行切口修复和缝合。有同侧淋巴结转移者，同时按淋巴结清扫原则进行淋巴结清扫。术后对中间组织进行常规病理检查。

图1 术前1 d外敷20%盐酸氨酮戊酸凝胶估计切缘，Wood灯下观察（1A）并标记手术切缘（1B） 图2 切取荧光定位后的边缘皮肤组织

三、结果

1.一般情况：共完成28例EMPD患者的治疗，其中男25例，女3例；年龄55～90岁［（67.5±8.8）岁］；病程6～129（47.0±37.0）个月；皮损面积5.2 cm×2.5 cm～20.0 cm×16.0 cm。除1例患者皮损位于腋下外，男性位于阴阜、阴囊、阴茎和（或）股沟部，女性位于大阴唇、阴阜、股沟、小阴唇外侧；1例因慢性肾炎引起的尿毒症患者有近侧腹股沟淋巴结转移。

2.冰冻切片检查情况：28例患者中，6例患者需要3次冰冻切片，这6例患者本次手术前有2例为术后复发患者，2例为经光动力治疗后复发患者，2例虽未经治疗，但部分皮损境界不清楚；12例患者要2次冰冻切片；10例1次切净。第1次冰冻切片，28例患者共切取了504份样本，其中59份在浅表组织发现肿瘤细胞，发现率11.7%（59/504）。

3.随访情况：28例患者，随访 5～72（31.9±16.6）个月，4例随访超过5年，其中3例（分别随访13、18和24个月）有局部复发（2例为阴囊与阴茎交界处，1例为小阴唇近阴蒂处），复发率为10.7%（3/28）；1例尿毒症患者在淋巴结清扫后随访2年，因肝转移而死亡。

四、讨论

我们采用周围组织Mohs显微描记手术治疗EMPD，没有采用传统Mohs显微描记的“碟”式冰冻切片检查，仅对周围组织进行冰冻切片检查，结果显示，局部复发率为10.7%（平均随访32个月），稍低于Mohs显微描记外科技术治疗该病的国外报道［局部复发率16%～18.2%（平均随访59.2个月）［1］或 2/11（平均随访 47 个月）］［2］，说明该技术在 EMPD 治疗方面是有效的。当然，复发率低还可能与我们的随访时间不够长有关。

O′Connor等［6］用周围组织 Mohs显微外科技术治疗 2 例EMPD，认为该方法仅对周围组织但不对中心组织进行实时冰冻切片检查，可以节省手术时间；同时，也由于该病诊断时皮损面积较大，该方法较经典的Mohs显微描记外科技术更容易操作，术后复发率也不高。我们的研究结果不仅支持了这一点，而且由于我们是先切除边缘组织行Mohs显微描记分析，在冰冻切片检查的同时再对肿瘤病灶切除，这样更节省Mohs显微描记手术时间，提高了患者对手术的耐受性。

不论是传统的手术切除，还是Mohs显微描记外科技术切除，由于肿瘤细胞的非连续性，肿瘤范围往往超过其实际可见范围，手术切缘的确定是困难的［5］。荧光技术用于指导该病术前切除范围已有个案报道［4］，我们在外科手术治疗前，使用该方法来显示EMPD病灶大概的范围，并用于决定第1次周围Mohs显微描记手术的起始切缘。结果表明该方法有效，可以减少冰冻切片的次数。28例患者中，10例1次切净，平均1.86次冰冻切片，低于国外Mohs显微外科技术治疗该病的报道［5，7］，而且即使要第2次冰冻切片，其冰冻切片的样本数也大大减少，总样本数大大减少，仅占第1次的11.7%。这对于提高Mohs显微外科技术工作效率和减少手术时间以及患者冰冻切片的费用具有一定帮助。

EMPD通常进展缓慢，肿瘤细胞通常局限于表皮，有时也可浸润真皮［8］，因此，我们在进行周围组织的Mohs显微描记外科手术前，通过临床和（或）B超来判断病灶不同部位的最厚皮损并进行组织活检初步了解各个不同皮损区域的肿瘤浸润厚度，比如阴囊、阴茎和阴阜部，虽然不能代表全部病灶，但有以下优点：①用于指导手术时至少应该切除到哪个层次才能把肿瘤切除干净，从而降低局部复发率；②由于该肿瘤的预后与肿瘤浸润的深度有一定关系［2］，事先了解其深度，可以告知患者可能的病情。打孔器在该病病灶范围内多点取活检是国外常用的方法［5］，没有引起该肿瘤细胞种植和远处转移的确切报道，但有皮肤黑素瘤的个案报道，即打孔器病灶内活检引起肿瘤细胞于活检处种植［9］。所以，为了减少肿瘤细胞种植和远处转移的可能性，我们在活检后不缝合伤口以避免组织再次损伤，每次更换新的打孔器，并于术后1周内进行手术切除，切除深度超过活检组织达到的深度以降低这种风险；我们也在探讨用无创手段如高频B超来了解肿瘤侵犯深度的可能性，避免有创检查导致肿瘤细胞局部种植和扩散。

本研究由于未能设置传统Mohs显微描记外科手术作为对照组，部分患者随访时间短，在以后的研究中还需要增加样本量和延长随访时间以进一步说明该方法的有效性。

［1］Hendi A,Brodland DG,Zitelli JA.Extramammary Paget′s disease:surgical treatment with Mohs micrographic surgery［J］.J Am Acad Dermatol,2004,51（5）:767-773.DOI:10.1016/j.jaad.2004.07.004.

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［3］Mikhail GR.Mohs micrographic surgery［M］.Philadelphia,Pa:W.B.Saunders Company,1991:11-17.

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Peripheral Mohs micrographic surgery for the treatment of extramammary Paget′s disease

Wan Miaojian,Ma Han,Gong Zijian,Zhao Yue,Xia Yue,Li Meirong,Chen Xianyan,Lai Wei
Department of Dermatology,Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo evaluate effectiveness of peripheral Mohs micrographic surgery for the treatment of extramammary Paget′s disease （EMPD）.MethodsA total of 28 patients with EMPD were treated with peripheral Mohs micrographic surgery.The depth and extent of tumor infiltration were evaluated before the surgery.One day before the surgery,20%aminolevulinic acid hydrochloride was topically applied to determine and label surgical margins under a Wood′s lamp.After fluorescence-based localization,peritumoral skin tissues were resected and underwent frozen-section examination according to the protocol for Mohs micrographic surgery.Meanwhile,the tumor was resected.After surgery,patients were followed up every 3-6 months to detect local recurrence and metastasis.ResultsOf the 28 patients,25 were male and 3 were female.Six patients each underwent 3 sessions of frozen-section examination,and 12 patients each

2 sessions,with an average of 1.86 sessions for each patient.During the follow-up for 5-72 months,local recurrence occurred in 3 cases,and 1 patient died of tumor metastasis and uremia after 2 years of follow-up.ConclusionPeripheral Mohs micrographic surgery is a time-saving and effective treatment for EMPD.

Mohs surgery;Paget disease,extramammary;Treatment outcome;Recurrence

Lai Wei,Email:drlaiwei@163.com

赖维，Email：drlaiwei@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.04.012

广东省科技厅社会发展计划项目（2011B031800272）

Fund program:Social Development Project of Guangdong Provincial Department of Science and Technology（2011B031800272）

2015-06-18）

（本文编辑：尚淑贤）