权衡利弊合理应用非甾体类抗炎药

●来源：丁香园

权衡利弊合理应用非甾体类抗炎药

●来源：丁香园

非甾体类抗炎药（NSAID）是具有百年历史的老药，以阿司匹林为始祖，诞生了庞大的药物家族，是目前临床上应用最为广泛的药物种类之一。

1. 老年和肾功能不全患者建议使用半衰期短的药物；

2. 风险较低的患者，首选便宜药物，并给予最小有效剂量和最短疗程，严密监测全血细胞计数、肝肾功能和血压等指标；

3. NSAID 中小剂量用于退热止痛，大剂量用于抗炎（骨骼肌肉炎症）；

4. 止痛优先考虑缓释剂型。先选一种药物逐渐加量，在足量2～3 周后无效可改用另一种药物，有效逐步减量。

5. 不推荐两种 NSAID 合用，增加风险而不增加临床获益。

6. 疗程超过 1 个月的患者，随着 NSAID 使用时间的增加，心血管和胃肠道风险明显上升。此种情况下，建议选择人工合成镇痛药如曲马多或阿片类药物替代，从而规避风险。

在应用 NSAID 治疗的过程中，需重视其心血管和胃肠道风险，并充分对患者进行风险分级。对于胃肠道和心血管疾病风险低的患者，使用非选择性 NSAID（布洛芬、双氯芬酸或萘普生）是合理的；对于胃肠道风险增加的患者，单用 COX-2 抑制剂塞来昔布和依托考昔或使用非选择性 NSAID 加 PPI 是合理的。

如果患者胃肠道风险较高但心血管风险一般，布洛芬、双氯芬酸加 PPI 或 COX-2 抑制剂加 PPI 是最佳选择；如果患者胃肠道和心血管风险均较高，建议避免使用所有 NSAID ，或尽量短期、低剂量使用双氯芬酸、萘普生、塞来昔布或依托考昔加 PPI 。

一般短期疼痛可在阿司匹林、对乙酰氨基酚和布洛芬中挑选；对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外）则建议使用中枢神经系统镇痛药物；对急性疼痛，建议联合使用对乙酰氨基酚与阿片类药物，因为二者有协同作用，合用可以减少阿片类药物的用量。美国老年学会公布的指南指出，对于持续疼痛患者来说，小剂量阿片类药物要比长期使用 NSAID 的风险性更低。

非选择 NSAID 的不良反应：

胃肠道反应如出血和溃疡、肠胃不适，酮洛芬 ＞ 吡罗昔康 ＞吲哚美辛 ＞ 萘普生 ＞ 双氯芬酸 ＞ 阿司匹林 ＞ 非诺络芬 ＞ 布洛芬；

心血管风险：特异性 COX-2 抑制药＞选择性 COX-2 抑制药＞非选择性 COX 抑制药；

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体液驻留（导致腿，脚，脚踝和手等部位的水肿）及电解质异常，高血钾、低血钠；

肾功能不全：肾血管收缩导致急性肾功能衰竭，肝肾功能不全患者慎用 NSAID；

与速尿和血管紧张素转化酶抑制剂有潜在的相互作用。

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所有的非选择 NSAID 均具有相同类型副作用。选择性 COX-2 抑制剂降低了肠道反应和对血小板的作用，但是增加了心血管不良反应的风险。

对于任何考虑开具选择性 COX-2 抑制剂处方患者，应评估其使用 NSAID(选择性或非选择性) 的必要性，这与对乙酰氨基酚相反。当没有临床上明显的炎症时，一种单纯镇痛剂可能已足够，但是对于骨关节炎性疼痛，建议使用合适的 NSAID。其他患者单独使用低效力阿片类镇痛剂或与对乙酰氨基酚合用可能优于使用 NSAID。