腹腔镜探查输卵管通而不畅性不孕的临床分析

卢　君,涂序嫣

(赣州市妇幼保健院生殖健康科,江西　赣州　341000)



腹腔镜探查输卵管通而不畅性不孕的临床分析

卢君,涂序嫣

(赣州市妇幼保健院生殖健康科,江西赣州341000)

目的：探讨腹腔镜诊治输卵管通而不畅性不孕症的临床价值。方法：收集接受腹腔镜探查术的107例输卵管通而不畅性不孕症患者的临床资料，分析术中盆腔情况、术后治疗转归及术后半年妊娠随访情况。结果：患者术后随访6个月，术后3月内自然妊娠13例，术后4～6月人工授精妊娠42例，妊娠16例，自然妊娠14例。结论：对于碘油造影提示输卵管通而不畅的不孕患者，腹腔镜手术能明确诊断、改善盆腔环境及输卵管通畅度，发现及处理盆腔病变，提高妊娠率，并为患者积极选择助孕方式提供指导方向。

输卵管通而不畅；不孕症；腹腔镜；妊娠

输卵管因素占女性不孕原因的 1/2，包括输卵管梗阻、输卵管通而不畅等[1-2]。对于前者，多采用输卵管手术或辅助生殖技术助孕，而对于后者，是否应该积极采取手术，尚无定论。本生殖中心选取2013年1月至2014年12月因输卵管性不孕而行腹腔镜探查术中输卵管通而不畅的107例患者进行观察并术后跟踪随访，分析腹腔镜手术对输卵管通而不畅性不孕症的诊疗价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2014年12月本中心实施腹腔镜手术病例中，选取造影提示双侧输卵管通而不畅的不孕症患者共107例，排除男方因素、排除子宫卵巢等其他不孕因素。年龄22～37岁，平均 (26.6±2.5) 岁; 不孕年限1～10年，平均(3.3±1.8)年; 原发性不孕症48例(44.9%)，继发性不孕症59例 (55.1%)。经子宫输卵管造影检查，证实为输卵管通而不畅。造影剂采用碘佛醇，经造影管注入造影剂后，子宫显影，加压后输卵管相继显影，伞端可见部分造影剂溢出，20 min后延时片显示盆腔弥散差，输卵管内见不同程度造影剂滞留，则诊断为输卵管通而不畅。

1.2手术方法于月经干净3～7 天在腰硬联麻下行腹腔镜手术。观察腹腔镜术中盆腔及输卵管情况，并根据具体情况分别施行相应处理：(1)用剪刀钝、锐性分离盆腔粘连，伸展双侧输卵管，恢复卵巢、输卵管的解剖位置。(2)若输卵管伞端不全梗阻，行伞端造口成形术。(3)合并其他情况如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢畸胎瘤等，分别行相应处理。(4)术后经阴道行输卵管美蓝通液了解输卵管通畅情况。(5)予0.9%生理盐水加甲硝唑液反复清洗盆腔并根据盆腔输卵管粘连情况选择放置几丁糖2 mL防粘连。术后抗生素预防感染3 d,禁止盆浴及性生活1个月,术后第2个月开始准备怀孕。随访术后12个月妊娠情况及其治疗转归。

1.3观察指标盆腔粘连程度从以下几个方面观察描述[3-5]：①双侧卵巢、输卵管粘连程度、范围和部位，子宫直肠陷凹和膀胱子宫返折腹膜的粘连情况；②输卵管伞端闭锁情况；③卵巢和输卵管是否存在粘连；④子宫前、后壁粘连情况。将各项指标评分相加,分为轻、中、重度3组。总分1～8分为轻度；总分9～16分为中度；总分17～24分为重度。

1.4统计分析采用SPSS 18.0软件分析系统,采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1双侧输卵管通而欠畅腹腔镜术后妊娠率和盆腔粘连的关系如表1所示：轻度粘连患者术后的妊娠率比中度粘连患者高，中度粘连者较重度粘连患者术后妊娠率较高，差异具显著性(P<0.05)。由此可见，盆腔粘连程度越轻，术后妊娠率越高。

2.2输卵管情况与术后妊娠率关系输卵管碘油造影提示双侧输卵管通而欠畅者，通常输卵管未堵塞或未完全堵塞，具有一定的自然受孕能力。表2显示输卵管外观正常者，较输卵管炎性增粗、迂曲者妊娠率高，而后者则较输卵管伞端粘连狭窄者妊娠率较高，差异具显著性(P<0.05)。

表1　盆腔粘连程度与妊娠率的关系

χ2=9.025 9，P=0.011 0。

表2　输卵管情况与术后妊娠率的关系

χ2=7.929 4,P=0.019 0。

2.3原发不孕与继发不孕术中情况及术后妊娠情况原发性不孕48例，继发性不孕59例，总妊娠率达40.2%。表3提示两组术后妊娠率差异有显著性(见表3)。

表3　原发性不孕与继发性不孕术后妊娠率比较/n,%

χ2=4.267 1,P=0.038 9

2.4术后3个月内13例妊娠；术后3个月未妊娠给予人工受精42例，妊娠18例，妊娠率42.9%，未人工受精54例，妊娠11例，妊娠率20.4%，后两者妊娠率差异有统计学意义(P=0.03)。术中发现输卵管系膜囊肿2例，子宫内膜异位症13例，盆腔结核2例，子宫肌瘤2例，畸胎瘤4例并进行相应处理。

3　讨　论

输卵管功能障碍是导致女性不孕症的主要病因之一， 当输卵管梗阻或通而不畅时，会影响精卵结合或受精卵到达宫腔从而导致不孕。对于输卵管通而不畅原因可能有以下几种：(1)输卵管痉挛、推注造影剂的量、造影水平等都会导致一定的假阳性率；(2)急、慢性输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。轻度输卵管黏膜炎使黏膜皱褶发生粘连，管腔变窄，或纤毛缺损影响输卵管的通畅度。而输卵管周围炎主要造成输卵管周围粘连，输卵管走行迂曲，粘连于阔韧带、肠管表面及盆底，不利于排卵及孕卵的输送，可引起不孕及宫外孕。既往患有附件炎、化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎、肺结核、子宫内膜异位症，或有过不全流产、药物流产、人工流产术后发烧、腹痛和产褥感染的患者，均有可能导致输卵管通而不畅[6]。

输卵管通而不畅既不能简单的归于堵塞也不能认定其功能障碍，让治疗无从下手。目前临床上常寄希望于自然妊娠、或采用宫腔镜插管通液、X线下导丝介入、反复通水等方法。机械疏通无法准确评估盆腔和输卵管状态，无法处理盆腔粘连及其他病变，也不能改善输卵管功能，甚至对输卵管黏膜有一定的损害。对于术后的治疗策略，无决定性作用。

腹腔镜手术是目前诊断输卵管性不孕的金标准，集诊断和治疗于一体，可直视盆腔、子宫、输卵管的形态改变、粘连范围，系统全面的评估输卵管及盆腔功能，并对症行粘连分离、输卵管伞端成形等。镜下输卵管美蓝通液能准确观察输卵管的通畅度、形态，准确评估输卵管功能。输卵管通而欠畅术后复孕率及预后与术中盆腔粘连程度、输卵管病变程度，亦和原发及继发性不孕相关。对于轻到中度的盆腔、输卵管周围粘连，腹腔镜下能分离粘连，恢复输卵管正常解剖结构及蠕动功能，保证受精卵的输送畅通，增加受孕成功率[7-8]。而重度盆腔粘连或输卵管功能完全丧失，不建议等待，应结合患者年龄、不孕年限、卵巢功能等因素综合考虑，尽早行辅助生育技术助孕，此时腹腔镜手术的价值在于明确诊断，尽可能恢复卵巢的解剖位置，为IVF创造有利条件。

此外，腹腔镜探查能处理其他影响受孕的盆腔疾病如输卵管系膜囊肿、子宫内膜异位症、盆腔结核、子宫肌瘤、畸胎瘤等，提高妊娠率。腹腔镜术后反复冲洗盆腔也能改善盆腔环境，增加受孕率。本研究表明，输卵管通而不畅性不孕症患者术后结合人工授精助孕，能明显改善受孕率。

总之，输卵管通而不畅的患者，腹腔镜能改善盆腔环境、改善输卵管功能，能发现并处理其他影响受孕的盆腔疾病，为最佳助孕策略提供依据，提高受孕率。术后半年内为最佳受孕时机，可结合人工授精提高受孕率。若术后半年未孕，或不孕年限长、年龄大的患者，或腹腔镜下盆腔粘连较重、输卵管功能完全丧失者，宜尽早行IVF助孕。因此，对于输卵管通而不畅性不孕症，应积极采用腹腔镜探查术作为常规的诊疗方法。

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R713.7

A

1001-5779(2016)04-0612-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.032

2015-09-21)(责任编辑：敖慧斌)