CT引导双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌痛分析*

温新院,刘　勇，吴　韵，付　敏，杨　俊，钟　琼，陈新荣，魏　俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科　赣南医学院疼痛医学研究所,江西　赣州　341000)



CT引导双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌痛分析*

温新院,刘勇，吴韵，付敏，杨俊，钟琼，陈新荣，魏俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科赣南医学院疼痛医学研究所,江西赣州341000)

目的:观察CT引导下双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌性疼痛的镇痛效果及不良反应。方法:80例临床确诊上腹部恶性肿瘤患者，在CT引导下行双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术，观察术前、术后1天、术后1月、术后3月患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)和生活质量(QOL)评分，以及相关并发症。结果:术后1天疗效评估临床治愈71例、显效7例、有效2例、无效0例，总有效率100%，术后1天、1月、3月的VAS评分、生活质量(QOL)评分均较术前差异有统计学意义(P<0.01)。术后各观察点VAS评分有逐步上升趋势，各组间差异有统计学意义(P<0.01)， QOL评分术后1天、1月、3月逐渐降低趋势，各组间差异有统计学意义(P<0.01)。术中、术后无1例患者发生严重并发症。结论:CT引导下双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌性疼痛疗效确切,安全性高。

内脏大小神经；癌痛；上腹部肿瘤； CT；无水乙醇

上腹部肿瘤由于局部神经结构特点及相关肿瘤特殊性，中晚期常导致剧烈疼痛，疼痛严重影响患者的营养摄取、睡眠、精神状态和生存信心[1]。临床上“三阶梯”镇痛方法,后期效果往往并不满意，且患者因均为消化道脏器肿瘤，对阿片类依从性及胃肠道等并发症耐受性差。控制疼痛成为癌性疼痛患者治疗中重要组成部分，上腹部肿瘤的痛觉传入纤维主要依靠内脏大小神经[2]，有效阻滞双侧内脏大小神经能达到良好镇痛效果。2009年7月～2015年9月本科收治80例上腹部癌性疼痛患者，行CT引导下双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术，回顾总结分析，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料2009年7月～2015年9月临床随机收治的上腹部癌性疼痛患者80例,男46例，女34例，年龄32～79岁，平均年龄(57±6.9)岁，其中胰腺癌39例，肝癌27例，胃癌14例，均伴有不同程度后腹膜转移。

排除标准严重恶病质患者；严重心肺功能不全者，出血倾向或严重凝血功能不全者；精神异常患者。

1.2方法治疗前常规检查血常规和凝血功能、肝肾功能及电解质，术前3天起每天补液2 000 mL，晶体与胶体比为3∶1。全部治疗均经患者或其委托人同意并签署知情同意书。

术前禁食6小时，禁饮4小时，手术当天停用镇痛药。入CT介入室前开放双管静脉通道，取俯卧位，在T12～L1进行薄层横断扫描，目标点选择T12/L1椎间盘上下双侧椎体前缘(椎前间隙)，在避免损伤肾脏、神经及大血管前提下选择无骨组织阻挡通道，确定穿刺点、进针路线、进针方向和深度(图1)，根据CT定位线做体表标记，0.5%利多卡因局部麻醉，21G*120 mm穿刺针先到双侧椎体后外缘，再退针角度稍偏外，经椎体外缘滑过达椎前间隙， CT 扫描证实穿刺针针尖位置无误(图2),回抽无血无液,双侧分别注射2%利多卡因4 mL+碘海醇1 mL混合液3～5 mL，CT再次扫描观察造影剂在T12、L1椎前间隙、腹主动脉旁弥散(图3)，并可向上下扩散，观察10～15 min，患者常感上腹部疼痛缓解，双侧分别缓慢注射无水乙醇10～15 mL，再次CT扫描可见原造影剂扩散范围增加，造影强度稀释(图4)，术中观察血压、心率变化，注意体液补充，术后严密监测下送返病房。如有必要可经T12/L5椎间盘入路至椎前间隙注药(图5)。

术后患者俯卧2 h,连续监测生命体征，注意低血压、乙醇中毒可能，必要时对症支持、纳洛酮治疗，术后第2天血压平稳后可指导下起床，注意体位性低血压。

图3　CT扫描观察造影剂在椎前间隙、腹主动脉旁弥散

图5　必要时可经T12/L1椎间盘入路穿刺

1.3疗效评价标准观察术前、术后1天、术后1月、术后3月患者的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、生活质量(QOL)评分[3]。术后1天疗效评定：评分采用VAS加权计算方法，即疼痛减轻的百分数=(A-B)/A×100%,A 为治疗前VAS，B为治疗后的VAS。

疗效判定标准(1)临床治愈：疼痛减轻的百分比≥75%；(2)显效：疼痛减轻的百分比在50%～75%；(3)有效：疼痛减轻的百分比在25%～50%；(4)无效：疼痛减轻的百分比≤25%。记录相关并发症。

2　结　果

2.1疗效所有患者手术顺利，术后1天疗效评估临床治愈71例、显效7例、有效2例、无效0例，总有效率100%，术后1天、1月、3月的VAS评分、生活质量(QOL)评分均较术前差异有统计学意义(P<0.01)(见表1)。术后各观察点VAS评分有逐步上升趋势，各组间差异有统计学意义(P<0.01)， QOL评分术后1天、1月、3月逐渐降低趋势，各组间差异有统计学意义(P<0.01)。

表1　治疗前后VAS评分和QOL评分

*与术前相比，P<0.01；☆与术后1天相比，P<0.01；

△与术后1月相比，P<0.01。

2.2并发症无水乙醇注射后，患者均出现短暂性腰背部疼痛，一般注药后2 h内自行缓解，只有8例患者感疼痛剧烈需注射镇痛药；6例患者术后出现不同程度腹泻，给予对症治疗1周内症状缓解；8例患者术中注药后出现低血压，经过静脉补充足量的液体及给予多巴胺后血压平稳；3例患者术后出现乙醇中毒症状，经给予纳洛酮0.4 mg静脉注射及补液后症状缓解。无1例出现顽固性低血压、休克、心律失常、肾损伤、气胸等严重并发症。

3　讨　论

疼痛是上腹部中、晚期肿瘤的最主要临床症状，剧烈疼痛严重影响患者及其家属的生活质量。临床上对于中、重度癌性疼痛首选药物是口服吗啡,而吗啡不可避免的不良反应如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制以及耐药性等[4]常导致患者不能耐受和坚持治疗，且即使足量服用吗啡，仍有10%～20%患者无法获得满意镇痛效果。

内脏大神经、内脏小神经和内脏最小神经包含传导胰腺、肝胆、胃、肾和结肠左曲以上的消化道的痛觉传入纤维，这些脏器癌性疼痛主要通过这3条内脏神经传导。而有半数人群缺失内脏最小神经，因此以上3条神经系统称为内脏大小神经[2]。无水乙醇可以使神经内的脂蛋白和黏蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂,使其变性坏死,失去传导功能[5],从而阻断了疼痛的传导，因此，理论上行双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌性疼痛可起到确切疗效。

本研究术后各时间点的VAS评分及QOL评分均较术前非常显著改善(P<0.01), 总有效率100%，反映该技术方法确切有效。术后各观察点VAS评分、QOL评分有逐步变化趋势(P<0.01)，与患者肿瘤病情变化有关。无水乙醇注射后，对局部组织、神经有严重刺激，在之前推注利多卡因可减轻疼痛反应，但为减少对无水乙醇的稀释影响疗效，总量需控制，患者仍会出现不同程度短暂性腰背部疼痛；腹泻、低血压、乙醇中毒为常见术后并发症，对症支持可改善，主要需避免出现肾、大血管损伤、气胸等严重并发症。

临床上腹部肿瘤疼痛常规行腹腔神经丛无水乙醇阻滞术[6]，解剖研究发现95%腹腔神经丛位于第12胸椎至第1腰椎体,位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部[7]。传统腹腔神经丛无水乙醇阻滞术方法有经膈脚后入路[8]或经腹前壁途径[9]，由于腹腔神经丛位于腹腔后壁，该部位阻滞穿刺技术要求高，血管、腹腔脏器损伤可能性更大，另上腹部肿瘤在中、晚期常容易后腹膜转移，转移病灶会影响无水乙醇扩散影响镇痛效果。内脏大小神经无水乙醇阻滞术穿刺经后路只到椎前间隙，深度不超过大血管位置，不经膈脚入腹腔，安全性高，且椎前间隙不易受转移病灶影响，更适合后腹膜转移患者，术中观测造影剂弥散范围在T10～L2间，最高可到T8椎体。

本研究术中造影剂推注时会先从一侧注药，CT扫描观测造影剂扩散情况，发现近3/5的患者对侧造影剂扩散不佳，说明双侧进针注药有必要性，避免了单侧阻滞不完善。

穿刺针尖位置正确与否直接关系到安全性及疗效， CT可以横断面成像以及薄层扫描，确保了穿刺的准确性，大大降低穿刺引起的并发症；CT的分辨率高，可以清楚的显示椎体、肾脏、膈脚、血管等结构，可以指导选择穿刺点、进针角度、深度等，过程中可精确针尖到目标的距离、进针角度，准确显示造影剂、乙醇的扩散范围，指导乙醇的用量、评估效果。

本研究表明CT引导下双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌性疼痛的疗效确切,安全性高，值得进一步推广。

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魏俊,男，主任医师。研究方向：疼痛医学。E-mail： weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0530-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.008

2016-06-30)(责任编辑：敖慧斌)