CT引导下椎板间入路脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

钟　琼，陈志平，陈新荣，杨　俊，付　敏，刘　勇，吴　韵，温新院，魏　俊

(赣南医学院 1.第一附属医院疼痛科;2.疼痛医学研究所;3.第一附属医院检验科，江西　赣州　341000)



CT引导下椎板间入路脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

钟琼1、2，陈志平3，陈新荣1、2，杨俊1、2，付敏1、2，刘勇1，2，吴韵1，2，温新院1，2，魏俊1，2

(赣南医学院 1.第一附属医院疼痛科;2.疼痛医学研究所;3.第一附属医院检验科，江西赣州341000)

目的：探讨CT引导下PEID治疗腰椎间盘突出症的临床疗效、并发症及手术方法。方法：纳入符合条件患者209例，其中207例均成功行CT引导下PEID手术，观察患者术前及术后1天、1个月及6个月的VAS评分及Oswestry功能障碍指数(Oswestr disability index，ODI)，改良Macnab评分。结果：患者术前、术后1天、1个月及6个月VAS评分分别为7.8±0.8、2.5±0.7、0.9±0.5、0.1±0.4，各时间点VAS评分下降趋势明显(P<0.001)；术前、术后1天、1个月及6个月ODI指数分别为72.8±3.7、30.0±1.7、21.3±1.3、18.9±1.0，各时间点ODI指数下降趋势(P<0.05)。术后6个月MacNab评分，优151例，良50例，术后复发判定为差6例。结论：CT引导下PEID手术是微创、安全、有效的一种新技术，可扩大PELD的手术适应症，并优于C臂下手术。

椎板间入路;CT引导;腰椎间盘突出症

经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除技术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)作为一项新技术已经发展为经椎间孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)和经椎板间入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)两类技术。国内外最常用的是椎间孔入路，已形成YESS[1]和TESSYS[2-3]两大成熟技术系统，但对于L5/S1椎间盘突出、巨大型脱出及高度移位型[4-6]仍存在很大局限性。近年PEID逐步获得专家的重视，但术中完全依赖 X 线透视，无法确保工作套管置入过程中对椎管内神经组织的保护，术中转开放手术、硬膜撕裂、神经根损伤、脱出物残留等发生率高[7]。本实验在CT引导下行PEID手术，通过观察其临床疗效，并发症的发生率及残留复发率评估该技术的安全性，为扩大PELD的手术适应症，规范手术操作，并进一步推广脊柱内镜技术提供依据。现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本研究收集2013年9月～2015年6月共 209 例患者，均接受CT引导下椎板间入路脊柱内镜髓核摘除术(PEID)，其中男112例，女97例；年龄18～86岁，平均(48.6±0.4)岁；病程平均9.3 个月；突出型21例，脱出型51例，脱垂型118例；游离型19例；L3/4椎间盘7例，L4/5 96例，L5/S1 106例；术前 VAS 评分 (7.8±0.8)分，术前ODI评分 (72.8±3.7)分。

1.1.1纳入标准①以单侧下肢神经根性放射痛为特点，可合并腰痛；②疼痛侧肢体出现相应感觉异常和(或)肌力下降及腱反射减弱；③神经根牵拉试验阳性；④术前CT和(或)MRI检查提示相应节段腰椎问盘髓核突出或脱出，压迫神经根；⑤保守治疗3月以上且无效。

1.1.2剔除标准①术前有明显腰椎退变性畸形者，腰椎不稳及腰椎滑脱者；椎间盘有明显钙化者；②中央型突出(双侧症状)、极外侧型及多节段突出症患者；③椎板间隙宽度低于15 mm者；④交流困难不能良好配合局麻手术者，严重心肺功能不全者，出血倾向或严重凝血功能不全者，精神异常者。

1.2方法设备：螺旋CT机(西门子 SOMATOM Spirit)、脊柱内镜手术系统、CT数字后处理系统。

术前详细交代病情及手术风险、并发症及可能的处理措施，患者及家属表示理解并签字同意。术中患者俯卧CT机架床，胸髂部垫枕约10 cm，腹部悬空。酮咯酸氨丁三醇注射液60 mg静脉推注。造影剂选择美兰1 mL+碘海醇9 mL。

1.3手术方法术区体表中线放置金属定位标，根据CT示突出物与硬膜囊、神经根相对位置关系，避开硬膜囊与神经根，规划经腋下或肩部手术路线，测量最佳穿刺点、穿刺角度及深度(如图1)；常规消毒铺巾局麻，取12#×150 mm穿刺针经设计入路进针至黄韧带表面，CT扫描确认位置无误，再突破黄韧带进入椎管，回抽无液、无血，注入0.5%利多卡因10 mL，后进针达靶点位置，再次CT扫描确认位置无误(如图2)；如穿刺针可直接进入突出物或盘内，可在突出物或盘内注射造影剂1～2 mL，使突出物及盘内显影，如不能可取9#×150 mm穿刺针经椎间孔入路穿刺行盘内造影(如图3)；顺穿刺针置入导丝，切开皮肤约7 mm，顺导丝旋入1～5级逐级扩张套管，置入工作通道，CT扫描定位像示工作通道前端位于椎体后缘近突出物处(如图4)；经工作通道置入内镜，镜下摘除突出物，处理椎间盘破口及盘内残余游离髓核组织。镜下观察突出椎间盘清除干净，无活动性出血，神经根松弛，硬膜囊搏动好，镜下置入导丝，退出内镜及工作通道，再次CT扫描观察突出物是否清除干净，硬膜囊、神经根是否回纳(如图5)，如有可能影响手术效果残留物，可经导丝再次置入工作套管摘除；术毕切口缝合。

图1CT下模拟手术路径

图2术中CT下确定穿刺针方向及与神经硬膜囊的位置关系

图3　术中CT扫描观察椎间盘造影情况

图4术中CT扫描确定工作通道的位置

图5术后CT复查椎间盘、硬膜囊的位置，确定是否残留

1.4术后处理术后绝对卧床2小时，第2天进行腿部功能锻炼，4周内带腰围下床活动，6周后可进行腰背部功能锻炼但避免提重物。

1.5观察指标所有患者均记录术前(T0)及术后1天(T1)、1个月(T2)及6个月( T3)的VAS评分及ODI指数；利用改良Macnab评价标准得出优良率。

1.6统计学分析采用 SPSS 14.0 统计软件进行处理，采用重复测量方差分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2　结　果

所有手术均在CT引导下顺利完成，手术时间65～110 min，平均(70.8±15.6) min。本组病例未出现硬膜囊损伤、脑脊液漏、椎间盘残留、椎间隙感染等并发症。5例复发患者为出院后未佩戴腰围保护下床活动或过早进行重体力劳动后出现再次突出，3例再次行PEID,2例行PETD痊愈。2例因术中置管困难改行PETD手术，并退出本实验，其中L3/4和L4/5各1例。1例为早期开展阶段手术时间长，操作熟练度不够出现相应神经根损伤，术后表现出现疼痛程度加重，呈针刺样及烧灼样的混合痛，并伴有浅感觉下降、腱反射下降，且肌力下降为Ⅱ级，经我科积极营养神经及局部神经阻滞治疗后疼痛得到控制，肌力恢复到Ⅵ级。12例出现相应下肢麻木感，均在3～5天内缓解，不影响生活质量。患者的术前及术后术后1天、1个月及6个月VAS评分及ODI指数见表1。术后6个月时MacNab评分，优151例，良50例，术后复发判定为差6例。

表1　术前及术后各时间点VAS及

3　讨　论

PETD经多年发展，已经较为成熟，但该入路对L5/S1椎间盘突出、巨大型脱出及高度移位型、游离型椎间盘突出处理存在困难，该类型突出可能经椎板间隙入路会提供较好解决方案[2，7]。

2006年Choi[7]首次PEID治疗L5/S1椎间盘突出取得成功，随访结果良好。具有距离突出物近，内镜下观察范围广，活动度大等优点，行钳夹摘除方便完全，不容易残留。之后国内外学者在其基础上不断实践和改进技术方法，丰富该技术的适应症，对于各种肩上型、腋下型、中央型、巨大型、游离型及复发性腰椎间盘突出均取得与PETD同样满意疗效[2，8-13]。目前PEID手术方案有二种。一种以Choi为代表的保留黄韧带的方法，根据术前影像学资料确定穿刺路径，工作套管直接经黄韧带进入椎管内。但在实践中也暴露出其局限性：(1)术中完全依赖 C臂射线透视引导及患者的反馈，无法确保工作套管置入过程中对椎管内神经组织的保护，术中转开放手术、硬膜撕裂、神经根损伤、脱出物残留等发生率高达20.9%[7]；(2)腰椎板间隙自下而上逐渐变小，L5/S1以上椎间盘经椎板间入路的安全性在C臂引导下很难保证。

另一种是以Ruetten为代表的切开黄韧带法，工作套管先到黄韧带表面，在内镜监视下逐层切开、咬除局部黄韧带，进入椎管内摘除突出椎间盘组织。但咬除黄韧带可消弱对术后硬膜囊的保护，增加椎体间不稳定并使局部创伤增大出现疤痕粘连等。

CT引导较C臂引导优势：(1)准确定位，提供合理手术方案，扩大手术适应症及椎板间隙入路可能；(2)根据突出物形态、类型及与硬膜囊、神经根关系、间隙选择最佳入路；(3)明确显示工作套管与突出物间位置关系，镜下手术目标性强；(4)必要时可准确到达突出物靶点位置；(5)手术结束前可经CT扫描示是否突出物摘除完整，是否有残留，必要时可马上再次清除；(6)术后患者及家属可马上与术前直观对比CT影像突出物改善情况，增加手术说服力，减少术后再复发误诊及减少医患纠纷。适应症可以放大至所以L5/S1、大多数L4/5、少数L3/4的各种类型，除中央型和极外侧突出型外[14]。

本研究病例中包括L3/4～L5/S1椎间盘突出，均在CT引导下手术，精确性高，术中观察椎间盘脱出位置与受累神经根的关系，精确设计穿刺路径，根据患者反馈及扫描图像不断调整穿刺方向从而避开神经及硬膜囊，确保工作套管到达最佳位置。术后CT扫描确定突出椎间盘被完全移除，减少因组织遮挡或镜下盲区带来的髓核遗漏或清除不彻底的发生，提高一次手术的成功率。术后均得到满意疗效，5例复发患者也是在出院后未严格执行出院医嘱导致复发，1例神经损伤患者经积极对症处理后生活质量有一定下降，但影响较小，其余病例出现轻度疼痛及麻木均较术前明显减轻并可耐受，短时间内消失。表明PELD手术在CT引导下进行时安全有效的，且适应症较C臂下有扩大。

CT引导经椎板间入路优势[15-16]：(1)保留黄韧带功能，保证椎管完整性，减少术后粘连；(2)不破坏小关节或外缘纤维环，能更好保护腰椎稳定性；(3)大多可直达突出物，突出物去除干净，尤其适合巨大脱垂、游离型患者；(4)镜下突出物、硬膜囊、神经根暴露清楚，减少损伤机会；(5)基本无操作死角，可直接进行盘内、纤维环破口处理，更彻底。但也有其不足之处：穿刺及镜下技术要求高，否则硬膜囊、神经根损伤可能性大。

CT引导下PEID术中精确设计穿刺路径，有效避开神经及硬膜囊，确保工作套管到达最佳位置，减少神经损伤、提高手术优良率、扩大PELD的手术适应症，是PEID微创技术的一大补充和进步。

[1]Yeung AT.Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS)[J].Surg Technol Int,1999,8:267-277.

[2]Ruetten S,Komp M,Godolias G.A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients[J].Minim Invasive Neurosurg, 2006, 49(2):80-87.

[3]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):890-897.

[4]Chen HT,Tsai CH,Chao SC,et al.Endoscopic?discectomy?of L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach: Prospective controlled study under local and general[J].Surg Neurol Int，2011，2:93.

[5]Choi G,Prada N,Modi HN,et al.Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high-grade down migrated L4-L5 disc through an L5-S1 interlaminar approach: a technical note[J].Minim Invasive Neurosurg,2010,53(3):147-52.

[6]Lee SH,Kang BU,Ahn Y,et al.Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a radiologic analysis of 55 cases[J].Spine,2006,31(10):E285-290.

[7]Choi G,Lee SH,Raiturker PP,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope[J].Neurosurgery,2006,58(1 Suppl):59-68.

[8]李振宙,侯树勋,宋科冉,等.经椎板间完全内镜下L2-5椎间盘摘除术的手术策略[J].中国矫形外科杂志,2014,22(3):201-207.

[9]Choi KC，Kim JS，Ryu KS，et al．Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5/Sl disc herniation：transforaminal versus interlaminar approach[J]．Pain Physician，2013，16：547-556．

[10]王冰，吕国华，李晶，等．完全内镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的对比研究[J]．中华外科杂志，2011，49(1)：74-78．

[11]Li ZZ,Hou SX,Shang WL.The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach[J].Clin Neurol Neurosurg，2015,33:40-45.

[12]Kim CH,Chung CK,Woo JW,et al.Surgical outcome of percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy for highy migrated dis herniation[J].J Spinal Disord Tech，2012,25(5):125-133.

[13]Choi G,Prada N,Modi HN,et al.Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high-grade down-migrated L4-L5 disc through an L5-S1 interlaminar approach:a technical note[J].Minim Invasive Neurosurg，2010，53(3):147-52.

[14]曾建成，陈果，宋跃明，等.经皮内镜椎板间入路微创治疗游离脱垂型L5-S1椎间盘突出症[J].中国骨与关节杂志，2014,3(8)：590-596.

[15]Ruetten S,Komp M,Hahn P,et al.Decompression of lumbar lateral spinal stenosis:full-endoscopic, interlaminar technique[J].Oper OrthopTraumatol,2013,25(1):31-46.

[16]曾建成.经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术[J].中国骨与关节杂志，2014，3(10)：795-800.

The Effect of CT Guided Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy in the Treatment Of Lumbar Disc Herniation

ZHONGQiong1, 2,CHENZhi-ping3,CHENXin-rong1,2,YANGJun1,2,FUMin1,2,LIUYong1,2,WUYun1,2,WENXin-yuan1,2,WEIJun1,2

(1.DepartmentofPain;2.InstituteofPainMedicine;3.DepartmentofClinicalSciences,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To explore the clinical efficacy and complications of the CT guided Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy (PEID) in the treatment of Lumbar Disc Herniation. Methods: This study included 209 cases of eligible patients, in which 207 cases were successfully treated by PEID. Visual Analog Scale and Oswestr Disability Index, and Modified Macnab scores were used to evaluate the patients at the following 4 time points: preoperative, 1 day, 1 month and 6 months post-operation. Results: the VAS scores were 7.8±0.8, 2.5±0.7, 0.9±0.5, and 0.1 ±0.4 at preoperative and 1 day, 1 month, 6 months post-operation, respectively. The ODI indexes were 72.8 ±3.7, 30.0 ±1.7, 21.3±1.3, and 18.9±1.0, respectively. Both values declined significantly (P<0.05). Total 151 cases were categorized in 'excellent', 50 cases were in 'good', and 6 cases were in 'recurrent' according to the MacNab scores at 6 months post-operation. Conclusion: As a new technology, CT guided PEID treatment is a minimally invasive, safe, and effective surgery. More application of this surgery should be used.

Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy;CT guided;Lumbar disc herniation

江西省科技厅立项课题(20161BBG70233)；赣南医学院校级课题(YB201510)；赣南医学院校级课题(ZD201505)

魏俊,男，主任医师。研究方向：疼痛医学。E-mail： weijun5812@163.com

R681.5+3

A

1001-5779(2016)04-0533-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.009

2016-03-23)(责任编辑：敖慧斌)