CT引导PVP治疗胸8以上骨质疏松性椎体骨折探讨*

付　敏,陈新荣,钟　琼,杨　俊,温新院,刘　勇,吴　韵,魏　俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科　赣南医学院疼痛医学研究所,江西　赣州　341000)



CT引导PVP治疗胸8以上骨质疏松性椎体骨折探讨*

付敏,陈新荣,钟琼,杨俊,温新院,刘勇,吴韵,魏俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科赣南医学院疼痛医学研究所,江西赣州341000)

目的：探讨经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)在治疗胸8以上椎体骨质疏松性压缩骨折的临床效果。方法：2010年10月至2015年6月，应用经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸8以上椎体压缩骨折245例，共251个椎体，其中T43个，T525个，T672个，T763个，T888个。观察各节段骨水泥推注量；术前、术后1周、1个月及6个月VAS评分及O’Brien评分；手术相关并发症及骨水泥渗漏情况。结果：椎体内骨水泥推注剂量0.8～2.0 mL，平均为(1.2±0.26) mL；术前与术后1周、1个月、6个月 VAS评分相比较，均有显著性差异(P<0.01)。术后1周与术后1个月、6个月VAS评分相比较，均有统计学差异(P<0.01)。术前与术后1周、1个月、6个月的O'Brien活动能力评分比较有显著性差异(P<0.01)。6个椎体出现骨水泥渗漏，均无临床症状。结论：CT引导下PVP治疗中上胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折安全、有效。

椎体成形术；椎体压缩骨折；胸椎；骨质疏松；CT

自从Galiber等[1]首次报告经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)以来，现已作为一项治疗骨质疏松性脊柱骨折的新型微创脊柱外科技术。针对骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture)导致老年患者疼痛，PVP因微创、安全、高效，目前得以广泛应用[2-4]。与腰椎和下段胸椎的PVP相比，胸8以上椎体常塌陷程度重，椎弓根、椎体相对小，透视难度增加及毗邻重要脏器等原因，在使用PVP治疗时，手术难度高。本研究为提高该技术临床疗效及安全性，采用CT引导下PVP治疗胸8以上椎体骨质疏松性压缩骨折，探讨有效性、必要性。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年10月至2015年6月，临床确诊为骨质疏松性胸8以上椎体压缩骨折245例，男76例，女169例，共251个椎体，其中T43个，T525个，T672个，T763个，T888个。年龄51～85岁，平均72.4岁。术前通过X线、CT和MRI检查明确诊断排除椎体病理性破坏，并了解椎管有无变形及神经受压(图1)。

图1　术前MRI示T6椎体急性压缩性骨折

纳入标准有轻度或无外伤史，胸背部疼痛，平卧不动减轻，翻身或起身疼痛加重；可以合并肋间神经症状；相应患病椎体有扣击痛和压痛；T8以上椎体压缩骨折；MRI提示患椎有急性水肿征象；椎体骨折压缩程度≥80%；骨密度测定T值≤-2.5，提示骨质疏松。

排除标准有明确胸背部中、重度外伤病史；椎体转移瘤或椎体骨髓瘤；椎体骨折压缩程度<80%；有严重心肺功能不全者，有出血倾向或严重凝血功能不全者，精神异常患者。

1.2手术方法 患者入CT介入室，取俯卧位，胸部及髂棘下垫软枕，常规心电监护。CT定位，选择最佳穿刺层面及穿刺点、穿刺角度、深度(图2)，并在皮肤上标记。常规消毒铺巾，用0.5%利多卡因5 mL局部浸润麻醉，从患者症状严重侧进针。用椎体成形穿刺针在CT引导下通过椎弓根入路进入椎体的前1/3近中线处(图3、图4)，退出穿刺针芯，调制好骨水泥，经穿刺针管缓慢多次小量推注骨水泥入椎体内，间隔通过CT机扫描，观察椎体内骨水泥的分布情况，可根据需要稍调整穿刺针深度，CT示骨水泥在椎体破裂处弥散充分即可(图5、图6)，如骨水泥有进入后缘椎管内可能时，停止注入，注时观察患者的生命体征及不适情况。骨水泥注入完毕退针，创可贴外贴，手术结束，患者平卧送返病房，术后卧床2小时可下床。

图2　CT扫描测定最佳穿刺点、进针角度深度

图3　术中CT定位像示穿刺节段、角度

图5　针尖到位后，分次小剂量注射骨水泥，CT扫描示骨水泥弥散充分

1.3观察指标观察各节段骨水泥推注量；术前(T0)、术后1周(T1)、1个月(T2)及6个月(T3)均由同一医师采用视觉模拟评分(visual analog scale， VAS)标准评价；O'Brien评分评价活动能力[5](1～4分)：患者行动无明显困难为1分，行走困难(需帮助)为2分，需使用轮椅为3分，被迫卧床为4分；手术相关并发症及骨水泥渗漏情况。

2　结　果

术前影像测量患病椎体骨折压缩程度10%～80%，245例患者均顺利完成手术，本组椎体内骨水泥推注剂量为0.8～2.0 mL，平均为(1.2±0.26) mL。所有患者随访6个月，T0与T1、T2、T3VAS评分比较有显著性差异(P<0.01)，T1与T2、T3比较，有统计学差异(P<0.01)；T0与T1、T2、T3O'Brien活动能力评分比较有显著性差异(P<0.01)，见表1。所有患者术中未出现肺栓塞等并发症，有6个椎体发生骨水泥渗漏，其中椎旁软组织渗漏3个，椎间盘渗漏1个，椎管内渗漏2个，均无因渗漏引起的临床症状，未行特殊处理。本组病例中有14例在随访中发现了其他椎体再次压缩性骨折，经再次PVP术，也取得满意的疗效。

表1　术前及术后各时间点VAS及O'Brien活动能力评分

*与术前相比，P<0.01；☆与术后1周相比，P<0.01；

△与术后1月相比，P<0.01；#与术后1周相比，P=0.012。

3　讨　论

骨质疏松性椎体骨折在老年人群中发病率较高，是主要致残、致死原因之一，提高这类疾病的治疗水平，并减少相应并发症成为目前临床研究的重点。文献报道1/3的患者经保守治疗效果不佳，疼痛症状持续存在[6]。PVP是近年广泛开展的微创方法，该技术通过向骨折椎体内注入骨水泥，达到稳定微骨折成形椎体的目的，迅速缓解患者的疼痛[7]，使得老年患者早期下床活动，避免长期卧床出现相关并发症。

PVP在国内外得到广泛应用，疗效也获得临床医生的认可。Legroux-Gerot 等[8]报道16例21个椎体经PVP治疗后，所有患者疼痛症状明显缓解， 随访3年无临近椎体骨折等并发症的发生。Singh等[9]随访78例PVP治疗的患者，发现术后24个月82%的患者疼痛症状完全缓解。本研究治疗患者245例 ，均获得满意的效果，与Singh等结果相符。

PVP有单侧穿刺及双侧穿刺选择，由于胸8以上椎体体积小，本研究表明主要骨水泥注射点位置合理，单侧穿刺PVP可获得满意的骨水泥组填充效果。有文献证明两种穿刺PVP术后的椎体生物力学性能和临床效果并无差异[10-11]。此外，单侧穿刺较双侧穿刺节省操作时间，患者大多为高龄，心肺功能差，因此，能否以较小的创伤、较短的时间完成手术，显得十分重要。手术侧选择原则：①术前伴有肋间神经症状较重的一侧为穿刺侧。②如双侧肋间神经症状相似，则术中CT扫描病变椎体后，以椎体内骨折破裂较重、压缩较为严重的一侧为穿刺侧。

穿刺入径选择经椎弓根入路还是椎旁入路。胸8以上椎体椎弓根横径小，胸4～胸6平均椎弓根宽度有时小于4 mm，椎弓根纵轴与人体矢状轴较为平行[12]，椎体后凸角度大，毗邻肺、大血管等重要器官，穿刺时有气胸、大出血风险，这些因素均使得胸8以上PVP较之下胸椎、腰椎椎体成形术更为困难，具有一定的挑战性[13-14]。不论采用椎弓根旁入路还是椎弓根入路，在避免穿刺损伤情况下将穿刺针放置最佳位置：针尖在椎体的前1/3近中线处，才是手术成功的最关键因素。对于本组病例，在CT引导下尽可能行椎弓根入路，意义在于：①对神经根损伤可能小；②对胸肋关节损伤小；③穿刺角度更易达椎体前缘近中线处，尤其对于压缩≥50%椎体；④出现气胸可能小。椎弓根入路的不足：狭小的骨性通道，对穿刺技术要求高，穿刺点和穿刺角度需精准。

在骨水泥的推注量方面，以往文献报道，胸椎一般注射2～3 mL[15]。本研究手术均是在CT扫描下进行穿刺、推注骨水泥，CT机较C臂机的最大优势就在于：①能引导穿刺针到达椎体内骨折破裂处，近中线，有利向双侧扩散；②术中CT可精准显示横截位椎体整体骨水泥扩散情况，即时预估弥散效果。本研究中骨水泥推注量为0.8～2.0 mL，平均量为(1.2±0.26) mL，这明显小于既往文献报道的注射量。Molloy等[16]的研究结果表明，16.2%和29.8%的骨水泥填充即可达到恢复椎体的强度和刚度的目的。因此，保证骨水泥在骨折破裂处弥散充分前提下，以小剂量推注，可更好避免椎管内渗漏致脊髓神经损伤等严重并发症的发生，并减少后期相邻椎体继发性骨折。本组病例随访中出现14例(5.71%)患者其他椎体再骨折，较Trout[17]和Uppin[18]报道再骨折发生率(9.03%、6.78%)低。

PVP的主要并发症是骨水泥向四周渗漏引起的神经根甚至脊髓的机械性压迫或热损伤以及骨水泥向周围静脉尤其是椎体静脉丛溢漏的肺栓塞。骨水泥注入时的剂量、注射时的黏稠、稀薄等是骨水泥渗漏的主要原因[19]。有文献报道[20]，PVP术中骨水泥渗漏发生率为9%～74%。本组中有6个椎体出现骨水泥外渗，但均未发生严重并发症，骨水泥渗漏发生率(2.36%)明显小于文献报道，这和手术在CT引导下进行且小剂量推注骨水泥有很大关系。本研究认为：①术前明确椎体后壁是否破裂，穿刺针尽量避开该裂隙。②CT引导穿刺针近椎体前缘骨折线处，减少骨水泥向椎体后缘扩散可能。③术中小剂量骨水泥推注，即时CT观察骨水泥弥散，以调整穿刺针的位置。从而减少骨水泥渗漏的发生率。

本组临床研究表明，CT引导下椎体成形术治疗中上胸椎骨质疏松性压缩骨折疗效显著，安全性高，术后患者疼痛即刻缓解，活动能力改善。

[1]Galibert P， Deramond H，Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percuteneouse acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33:166-168.

[2]Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(14):1631-1638.

[3]Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1511-1515.

[4]邓忠良， 安洪， 柯珍勇，等.椎体严重压缩骨折的经皮穿刺椎体成形术治疗[J].中国微创外科杂志，2003，3:294-295.

[5]O'Brien JP,Sims JT,Evans AJ．Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report[J].Am J Neuroradiol，2000，21(8)：1555-1558.

[6]Tseng YY，Yang TC，TU PH，et al．Repeated and multiple new vertebral compression fractures after percutaneous transpedicular vertebroplasty[J]．Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(18)：1917 -1922.

[7]杨惠林.科学认识椎体成形术与椎体后凸成形术的临床价值[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(6):441-443.

[8]Legroux-Gerot I，Lormeau C，Boutry N，et al．Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty[J]．Clin Rheumatol，2004，23(4)：310-317.

[9]Singh AK，Pilgram TK，Gilula LA．Osteoporotic compression fractures：outcomes after single-versus multiple-levelpercutaneous vertebroplasty[J]．Radiology，2006，238(1)：211-220.

[10]Kim AK,Jensen ME,Dion JE,et al.Unilateral transpedicular percutaneon vertebroplasty:initial experience[J].Radiology，2002,3:737-741.

[11]Higgins KB,Harten RD,Langrana NA,et al.Biomechanical effects of unipedicular veterbroplasty on intact vertebrae[J].Spine,2003,14:1540-1578.

[12]MeLain RF,Ferrera L,Kabias M.Pedicle morphology in the upper thoracic spine:limits to safe screw placement in older patients[J].Spine,2002,22:2467.

[13]Hurley MC，Kaakaji R，Dabus G，et al.Percutaneous vertebroplasty[J].Neurosurg Clin N Am，2009,20(3):341-359.

[14]Van de Kraats EB，Van Walsum T，Verlaan JJ，et al.Three-dimensional rotational X-raynavigation for needle guidance in percutaneous vertebroplasty：an accurarystudy[J].Spine,2006,12:1359-1364.

[15]Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine,2006，31(17):1983-2001.

[16]Molloy S，Mathis JM，Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty[J].Spine,2003,28(14):1549-1554.

[17]Trout AT,Kallmes DF,Kaufmann TJ.New fractures after vetebroplasty:adjacent fractures occur significantly sooner[J].AJNR Am J Neuroradiol，2006，27(1):217-223.

[18]Uppin AA,Hirsh JA,Centenera LV,et al.Occurence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis[J].Radiology，2003，226(1):119-124.

[19]黄卫国 ，易军飞 ，白瑞飞.椎体成形穿刺注射骨水泥防止灾难性并发症：87例137个椎体资料分析[J]．中国组织工程研究与临床康复,2011，15(30)：5669-5674.

[20]Schmidt R，Cakir B， Mattes T,et al.Cement leakage during vertebroplasty:an underestimated problem?[J].Eur Spine J,2005,14(5):466-473.

The Effect of CT-guided PVP on the Treatment of Upper 8th Thoracic Osteoporotic Vertebral Fracture

FUMin,CHENXin-rong,ZHONGQiong,YANGJun,WENXin-yuan,LIUYong,WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) for upper 8th thoracic osteoporotic vertebral compression fracture (VCF). Methods: From Oct 2010 to June 2015, we performed PVP on 245 patients (251 vertebrates). Two-hundreds and fifty-one vertebrates include T4 in 3, T5 in 25, T6 in 27, T7 in 63, as well as T8 in 88. The bone cement injection quantity of each segment, the operation-correlated complications of bone cement injection, and bone cement leakage were studied. The score changes of visual analogue scale (VAS), preoperative O'Brien activity score at 1week, 1 month, and 6 months after surgery were recorded.Results: The average volume of instilling polymethylmethacrylate (PMMA) was 1.2±0.26 (0.8～2.0) mL. The VAS scores were significantly decreased at 1 week, 1 month, and 6 months after operation compared to preoperative scores, respectively (P<0.01). The postoperative scores at 1 week after operation were significantly lower than 1 month, and 6 months after operation, respectively (P<0.01). The O'Brien activity scores were significantly decreased at 1 week, 1 month, and 6 months after operation compared to preoperative scores, respectively (P<0.01). Bone cement leakage were observed in 6 vertebrates，but there was no clinical symptoms. Conclusion: PVP is safe and effective for middle and upper thoracic osteoporotic vertebral compression fracture.

Vertebroplasty；Vertebral compression fracture；Thoracic vertebra；Osteoporotic；CT

2009年赣州市指导性科技计划项目(项目编号：320.2799)

魏俊,男，主任医师。研究方向：疼痛医学。E-mail： weijun5812@163.com

R683.2

A

1001-5779(2016)04-0523-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.006

2016-06-30)(责任编辑：敖慧斌)