儿童常见丘疹性疾病反射式共聚焦显微镜图像特征分析

陈立新 苏海辉 王莹 王蓟 宫泽琨 管志伟 廉佳 冯小燕 林杨杨 高西波 刘欣欣 毕田田 李钦峰

300074天津市儿童医院皮肤科

儿童常见丘疹性疾病反射式共聚焦显微镜图像特征分析

陈立新 苏海辉 王莹 王蓟 宫泽琨 管志伟 廉佳 冯小燕 林杨杨 高西波 刘欣欣 毕田田 李钦峰

300074天津市儿童医院皮肤科

目的探讨反射式共聚焦显微镜（RCM）在儿童常见丘疹性疾病（光泽苔藓、扁平疣、线状苔藓、粟丘疹、传染性软疣、毛发苔藓）中的临床应用价值。方法收集579例以丘疹为临床表现的门诊儿童病例，利用RCM分别观察皮损处及皮损周边正常皮肤的镜下结构，分析总结6种丘疹性疾病RCM图像的基本特征及鉴别要点。结果经RCM检测后确诊光泽苔藓236例，扁平疣70例，线状苔藓123例，粟丘疹40例，传染性软疣53例，毛发苔藓57例。6种疾病均具有典型RCM特征，光泽苔藓可见扩大的真皮乳头，内有致密炎细胞及噬色素细胞浸润；扁平疣的颗粒层及棘层细胞呈同心圆状排列，似玫瑰花团样；线状苔藓棘层灶性水肿，基底细胞无或局灶性液化变性，真皮浅层中等量炎细胞呈簇状分布；粟丘疹在真皮可见境界清晰的圆形或椭圆形结构，内含高折光物质，且内容物折光不均匀；传染性软疣在RCM下可见完整的囊腔样结构，内有较高折光的软疣小体；毛发苔藓的毛囊漏斗部扩张，可见中低折光的近似角质样物质。6种疾病RCM下鉴别要点在于连续纵扫下皮损部位的结构特征（模式、折光度）。结论RCM在儿童丘疹性疾病的诊断中具有较高临床应用价值。

显微镜检查，共焦；皮肤疾病，丘疹鳞屑性；儿童；诊断，鉴别

反射式共聚焦显微镜（reflectance confocalmicroscopy，RCM）是新一代利用反射模式原理，在计算机辅助下对皮肤病变进行扫描成像。通过其对皮肤结构进行在体、实时、动态扫描，根据反射系数的不同获得皮损区表皮及真皮浅层不同的组织细胞结构，从而为疾病诊断提供辅助信息［1⁃2］。光泽苔藓、扁平疣、线状苔藓、传染性软疣、粟丘疹及毛发苔藓是儿童的常见病，这些疾病在不同时期常表现为相似的丘疹，易误诊、漏诊，影响临床治疗。我们利用RCM对临床上相似的丘疹进行扫描成像，分析各RCM基本特征及鉴别要点，为临床诊疗提供线索。

一、临床资料

收集2013年7月至2015年12月天津市儿童医院皮肤科门诊以丘疹为临床表现的病例579例，年龄2～13（6±0.25）岁，病程1个月至1年。病例纳入标准：①颜面、躯干、四肢等部位出现散在或孤立丘疹，无红斑、水疱、渗出；②纳入前未接受过任何治疗；③既往无系统性疾病；④同意应用RCM检查。排除标准：依从性差，不能配合完成RCM检查者。

二、仪器

RCM由美国Lucid公司生产，光源为波长830 nm的激光束，最大输出功率16mW，水平分辨率0.5～1.0μm，轴向分辨率为5μm，镜头为30倍水浸物镜。无创即时病理分析系统由奥康（中国）有限公司生产。

三、RCM检测方法

参照文献［3⁃4］，分析总结光泽苔藓、扁平疣、线状苔藓、传染性软疣、粟丘疹及毛发苔藓的RCM图像特征及鉴别要点。

四、结果

（一）一般情况：入选579例患者，其中2名以上医师不能确诊者59例，行RCM检查后，均可明确诊断，最终确诊光泽苔藓236例（图1），扁平疣70例（图2），线状苔藓123例（图3），粟丘疹40例（图4），传染性软疣53例（图5），毛发苔藓57例（图6）。

（二）6种儿童常见丘疹性疾病RCM图像基本特征：

1.光泽苔藓：皮损处表皮萎缩变薄，真皮乳头扩大，基底细胞液化变性，增宽的真皮乳头内可见致密炎细胞及较多噬色素细胞浸润（图7A）。

2.扁平疣：皮损处轻度角化过度，颗粒层及棘层细胞大致呈同心圆样排列似玫瑰花团样，基底层色素增加，真皮乳头及浅层血管周围稀疏炎细胞浸润（图7B）。

3.线状苔藓：皮损区可见轻度角化过度，棘层灶性水肿，基底细胞无或局灶性液化变性，真皮乳头及浅层血管周围中等量炎细胞呈簇状浸润（图7C）。

4.粟丘疹：皮损区表皮大致正常，真皮内可见一边界清楚，囊壁稍厚结构，内容物显示高折光物质，镜下纵向扫描时内容物折光不均匀，无螺旋样改变趋势（图7D）。

5.传染性软疣：皮损处表皮增生，向下伸入真皮，表面呈火山口样开口，内含较多较高折光的软疣小体（图7E）。

6.毛发苔藓：皮损区角质层增厚，毛囊漏斗部扩张，其内可见中低折光性的角质样物质，毛囊周围及真皮浅层血管周围稀疏炎细胞浸润（图7F）。

（三）6种儿童常见丘疹性疾病不同层次RCM图像特征比较：RCM下6种疾病鉴别要点在于连续纵扫下皮损部位的结构特征（模式、折光度）。光泽苔藓、扁平疣和线状苔藓的鉴别要点是表皮、真表皮交界及真皮浅层结构的不同（表1）；粟丘疹、传染性软疣和毛发苔藓在RCM下均可表现为圆形、椭圆形囊腔样结构，三者的鉴别点在于囊腔结构的位置和折光度的不同（表2）。

五、讨论

RCM是近年来新兴的皮肤影像学诊断技术，有学者利用RCM对色素性、炎症性及部分肿瘤性疾病进行了研究［5⁃9］。我们采用RCM检测了579例以丘疹为临床表现的病例，总结了光泽苔藓、扁平疣、线状苔藓、粟丘疹、传染性软疣和毛发苔藓RCM下的图像特征及鉴别要点，发现连续纵扫下皮损区结构特点（模式、折光度）对6种儿童常见丘疹性疾病的鉴别诊断更有意义。

不同时期的光泽苔藓、扁平疣及线状苔藓常表现为肤

图1光泽苔藓针尖大小圆顶、发亮的丘疹，肤色或淡白色，孤立存在，密集成群图2扁平疣米粒至绿豆大小的扁平隆起性丘疹，正常肤色或淡褐色，表面光滑图3线状苔藓针尖及粟粒大小的丘疹，呈多角形或者圆形，条带状分布图4粟丘疹针尖至粟粒大小乳白色或淡黄色坚实丘疹，不融合，不破溃图5传染性软疣半球形丘疹，表面有光泽，中央有脐凹图6毛发苔藓针头大小皮肤色或淡褐色较硬的毛囊性丘疹，不融合，内含卷曲毛发

图7 6种常见儿童丘疹性疾病反射式共聚焦显微镜图像特征（500μm×500μm）7A：光泽苔藓，真皮乳头扩大（蓝圆圈），扩大乳头上方的基底层液化变性，内可见大量炎症细胞（黄箭头）及较多噬色素细胞（红箭头）浸润；7B：扁平疣，皮损区颗粒层及棘层细胞呈同心圆状排列，似玫瑰花团状（红圆圈），真皮浅层稀疏炎症细胞浸润（黄箭头）；7C：线状苔藓，基底细胞局灶性液化变性（红圆圈），真皮乳头及浅层血管周围中等量炎症细胞簇状浸润（黄箭头），可见噬色素细胞；7D：粟丘疹，真皮内可见一边界清楚结构，其内容物显示高折光物质（红箭头），且折光不均匀，无螺旋样改变趋势；7E：传染性软疣，增生的表皮呈堤坝状（黄箭头），中心凹陷，内含灰白色圆形或者椭圆形较高折光的物质即软疣小体（红箭头）；7F：毛发苔藓，皮损区毛囊漏斗部扩张，其中可见中低折光性的近似角质样物质，毛囊周围及真皮浅层血管周围稀疏炎症细胞浸润（红箭头）色或淡褐色针尖至粟粒大小圆形隆起性丘疹，缺乏典型性，临床上不易鉴别，但RCM可提供典型的结构图像特征（表1）。RCM纵扫下，扁平疣的主要特征为皮损区颗粒层及棘层细胞呈同心圆状排列，似玫瑰花团样，而光泽苔藓主要表现为表皮萎缩，线状苔藓可见棘层水肿；光泽苔藓和线状苔藓均可表现为基底细胞液化变性，其中光泽苔藓在扩大的真皮乳头上方可见液化变性，液化完全且范围只局限于1个或2个真皮乳头内，邻近的皮肤结构正常；而62%线状苔藓患者基底细胞环大致完整，38%出现局灶性液化变性，周边无液化区域仍可见炎细胞浸润，当扫描区域内60%以上基底细胞环出现不同程度液化变性时，还需与线状扁平苔藓相鉴别，建议行皮肤病理学检查。光泽苔藓扩大的真皮乳头内可见大量的炎症细胞及较多噬色素细胞浸润，而线状苔藓可见真皮乳头及浅层血管周围中等量炎细胞簇状浸润。

表1 光泽苔藓、扁平疣、线状苔藓不同层次反射式共聚焦显微镜图像特征比较

表2 粟丘疹、传染性软疣、毛发苔藓反射式共聚焦显微镜下折光性比较［例（%）］

粟丘疹、传染性软疣和毛发苔藓均表现为孤立或散在分布的黄白色丘疹，肉眼观有时不易分辨，RCM下均可见境界清晰的圆形或椭圆形结构（表2）。3者鉴别要点首先是位置不同：粟丘疹表皮无明显异常，囊腔结构位于真皮；传染性软疣的囊腔自表皮开始；而毛发苔藓的圆腔位于毛囊漏斗部。其次，内容物折光度不同：3者比较而言，粟丘疹折光度最高，随扫描深度的变化不明显，以高折光为主，且折光不均匀；传染性软疣纵扫时，浅层约69%患者呈中等折光，囊腔内可见较高折光圆形结构（软疣小体），纵扫达深层时，约74%患者为低折光，且随纵扫逐渐加深，高折光结构减少，整体折光度降低；毛发苔藓的折光度随纵扫深度的变化改变较大，浅层扫描时毛囊漏斗部角质样物质以中等度折光为主，随纵扫加深，折光度逐渐降低，呈低折光。

综上所述，光泽苔藓、扁平疣、线状苔藓、粟丘疹、传染性软疣和毛发苔藓这6种常见丘疹性疾病在RCM中均可呈现典型特征，临床表现不典型、诊断不明确时，RCM作为一项辅助检查技术，可提供诊断线索，弥补肉眼诊断的不足，具有较高临床应用价值。但其扫描深度较浅，非平坦部位不易操作等缺点也制约了RCM在儿童皮肤科的应用。

［1］Langley RG,Rajadhyaksha M,Dwyer PJ,et al.Confocal scanning laser microscopy of benign and malignantmelanocytic skin lesionsin vivo［J］.J Am Acad Dermatol,2001,45（3）:365⁃376.DOI:10.1067/m jd.2001.117395.

［2］李莉,王宝玺.皮肤三维成像在皮肤科的应用进展［J］.临床皮肤科杂志,2011,40（4）:252⁃254.DOI:1000⁃4963（2011）04⁃0252⁃03.Li L,Wang BX.Application progress of confocal laser scanning microscopy in dermatology［J］.J Clin Dermatol,2011,40（4）:252⁃254.DOI:1000⁃4963（2011）04⁃0252⁃03.

［3］王莹,管志伟,林杨杨,等.皮肤共聚焦激光扫描显微镜在儿童色素减退性疾病诊断中的应用［J］.中华皮肤科杂志,2015,48（7）:496⁃499.DOI:10.3760/cma.J.issn.0412⁃4030.2015.07.014.Wang Y,Guan ZW,Lin YY,et al.Application of confocal laser scanningmicroscopy in the children hypopigmented diseases［J］.Chin JDermatol,2015,48（7）:496⁃499.DOI:10.3760/cma.J.issn.0412⁃4030.2015.07.014.

［4］苏海辉,陈立新,宫泽琨,等.反射式共聚焦显微镜观察儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症14例［J］.中华皮肤科杂志,2015,48（10）:710⁃712.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2015.10.011.Su HH,Chen LX,Gong ZK,et al.Reflectance confocal microscopy imaging of pediatric Langerhans cell histiocytosis lesions:14 case reports［J］.Chin JDermatol,2015,48（10）:710⁃712.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2015.10.011.

［5］Łudzik J,Witkowski AM,Pellacani G.Case report:melanoma and melanocytic nevus differentiation with reflectance confocal microscopy［J］.F 1000Res,2015,4:257.DOI:10.12688/f1000research.6793.1.

［6］Ahlgrimm⁃Siess V,Horn M,Koller S,etal.Monitoring efficacy of cryotherapy for superficial basal cell carcinomas within vivoreflectance confocal microscopy:a preliminary study［J］.J Dermatol Sci,2009,53（1）:60⁃64.DOI:10.1016/j.jdermsci.2008.08.005.

［7］戴辉,许爱娥.共聚焦激光扫描显微镜观察寻常性银屑病120例［J］.中华皮肤科杂志,2012,45（2）:132⁃133.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2012.02.023.DaiH,Xu AE.In vivoimaging of lesionsof psoriasis vulgariswith confocal laser scanningmicroscopy［J］.Chin JDermatol,2012,45（2）:132⁃133.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2012.02.023.

［8］Moscarella E,González S,Agozzino M,et al.Pilot study on reflectance confocalmicroscopy imaging of lichen planus:a real⁃time,non⁃invasive aid for clinical diagnosis［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（10）:1258⁃1265.DOI:10.1111/j.1468⁃3083.2011.04279.x.

［9］Ahlgrimm⁃Siess V,Koller S,El Shabrawi⁃Caelen L,et al.New diagnostic methods in dermatopathology:in vivoreflectance confocalmicroscopy［J］.JDtsch Dermatol Ges,2008,6（7）:591⁃592.DOI:10.1111/j.1610⁃0387.2008.06762.x.

Reflectance confocal m icroscopy features of several common diseases manifesting as papules in children

Chen Lixin,Su Haihui,Wang Ying,Wang Ji,Gong Zekun,Guan Zhiwei,Lian Jia,Feng Xiaoyan,Lin Yangyang,Gao Xibo,Liu Xinxin,BiTiantian,LiQinfeng

DepartmentofDermatology,Tianjin Children′sHospital,Tianjin 300074,China

LiQinfeng,Email:lyz20061217@sina.com

Objective To evaluate the clinical application value of reflectance confocalmicroscopy（RCM）in the diagnosis of several common diseasesmanifesting as papules in children,including lichen nitidus,verruca planae,lichen striatus,milium,molluscum contagiosum and lichen pilaris.M ethods A total of 579 children clinically characterized by papuleswere recruited into this study.RCM was used to observe lesions and perilesional normal skin.The RCM features of 6 diseasesmanifesting as papuleswere analyzed and compared.Results Based on RCM images,236 patientswere diagnosed with lichen nitidus,70 with verruca planae,123with lichen striatus,40 with milium,53 with molluscum contagiosum and 57 with lichen pilaris.All the 6 diseases had typical RCM features.Concretely speaking,RCM images of lichen nitidus lesions showed infiltration of dense inflammatory cells and melanophages in enlarged dermal papillae.In RCM images of verruca planae lesions,cells in the granular and spinous layerswere arranged in concentric circles,giving a rose cluster⁃like appearance.RCM images of lichen striatus lesions revealed focal swelling of stratum spinosum,absentor local liquifaction degeneration of basal cells,and clustering of a moderate numberof inflammatory cells in the superficialdermis.In RCM images ofmilium lesions,well⁃circumscribed round or oval structures containing highly but nonuniform ly refractive materials could be seen in the dermis.RCM images of molluscum contagiosum lesions showed intact cystoid structures containing highly refractive molluscum bodies.Lowly to moderately refractive cutin⁃like materials were observed along with the dilation of hair follicle infundibula in RCM images of lichen pilaris lesions.In RCM images,the 6 diseaseswere distinguished mainly based on structural features（patterns and refractivity）of skin lesions shown by continuous vertical scanning.Conclusion RCM isofgreatvalue to the diagnosisofdiseasesmanifestingaspapules in children.

Microscopy,confocal;Skin diseases,papulosquamous;Child;Diagnosis,differential

李钦峰，Email：lyz20061217@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.11.015

2016⁃02⁃02）

（本文编辑：周良佳颜艳）