2013—2015年郑州市第六人民医院儿科住院病历抗菌药物应用合理性分析

邓　昕

(郑州市第六人民医院药剂科，河南 郑州　450035)



2013—2015年郑州市第六人民医院儿科住院病历抗菌药物应用合理性分析

邓昕*

(郑州市第六人民医院药剂科，河南 郑州450035)

目的：了解2013—2015年郑州市第六人民医院(以下简称“我院”)儿科住院病历抗菌药物应用的合理性，探讨药师干预对促进临床合理用药的作用，为制订下一步的干预措施提供参考。方法：采用回顾性调查的方法，随机抽查我院2013—2015年儿科使用抗菌药物的住院病历每年各1 200份，共3 600份，评价病历医嘱用药的合理性，统计分析不合理用药类型及发生率。结果：2013—2015年不合理用药病历分别为117、91和63份，不合理用药率分别为9.75%、7.58%和5.25%；不合理用药类型主要表现为围术期抗菌药物应用不合理、重复用药、用法与用量错误及无指征应用抗菌药物等。结论：我院儿科抗菌药物的不合理应用现象仍较突出，虽经药师干预收到了一定成效，但仍需加强干预。

儿科； 抗菌药物； 合理用药； 调查分析

儿科疾病大多复杂多变，尤其是婴幼儿的用药比成人复杂得多，加之儿童用药品种规格少、剂型少以及儿童用药科学信息不足，使儿科医师只能凭经验用药，将成人剂量酌减或依据成人剂量估算。临床上直接将儿童用药成人化的情况也时有发生，医师用药自主性大，甚至有改变药物剂型、增加剂量等现象，极易导致药品不良反应或中毒，直接威胁儿童的生命安全。据报告，儿童药品不良反应发生率达12.9%，其中新生儿高达24.4%，远超过成年人的6.9%[1]；36%～92%的住院患儿使用过未经批准用于儿童的药物，新生儿、重症监护病房患儿超说明书用药率分别高达80%～97%、70%～92%[2-3]；由初级医师开具的儿科抗菌药物处方中，50%为不必要用药[4]。广泛不合理使用抗菌药物可导致药品费用增加、细菌耐药性增加，抗菌药物的过度及不合理使用与细菌耐药间的关系已被证实[5]。因此，儿科合理用药问题越来越受关注，解决儿科安全、有效、经济用药问题迫在眉睫。为了解自2013年来郑州市第六人民医院(以下简称“我院”)儿科抗菌药物应用的整改成效，现对2013—2015年我院儿科使用抗菌药物的住院病历进行用药合理性分析，为完善干预措施、促进临床合理用药提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源

资料来源于我院临床药学室通过医院信息系统每月随机抽查的上个月儿科使用抗菌药物的住院病历100份，全年1 200份。2013—2015年共抽查3 600份(外科手术病历每年各120份)，所有患者年龄均<18周岁。

1.2方法

评价儿科住院病历使用抗菌药物的合理性，统计并分析不合理用药类型及病例数。评价内容包括药物剂量、单位、给药频率、给药方式、输液速度、禁忌证、诊断、药物相互作用及配伍禁忌等。合理用药评价依据包括：药品说明书、《中华人民共和国药典》(2010年版)、《临床药物治疗学》(8版)、《中国医师药师临床用药指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号，以下简称《原则》)[6]、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[7]及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等。围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准见表1。

2　结果

2013—2015年我院儿科不合理用药住院病历分别为117、91和63份，分别占各年抽查病历数的9.75%、7.58%和5.25%，占比逐年下降。表明近年来我院儿科抗菌药物的应用经整改后收到了一定成效，这与其他医院的报道一致[8]。我院儿科在药物间存有不良相互作用、配伍禁忌及禁忌证下用药等不合理用药方面控制较好，3年来无此类现象发生；整改后，抗菌药物更换过于频繁、使用级别过高及超适应证用药现象发生率逐渐趋于零，体现出我院儿科抗菌药物的使用渐趋合理；但围术期抗菌药物不合理应用、重复用药、抗菌谱重叠、用法与用量错误及无感染指征使用抗菌药物等现象仍是不合理用药的主要类型，尤以前者最为突出，见表2。3年来，在各年抽查的120份外科手术病历中，抗菌药物不合理使用病历分别为71、55和37份，占抽查外科手术病历数的59.17%、45.83%和30.83%，说明外科围术期抗菌药物的应用还存在较大问题，但不合理用药率呈逐年下降趋势，也体现了我院儿科在围术期抗菌药物的应用方面的整改成效。抗菌药物术后使用时间过长仍是围术期抗菌药物不合理应用的普遍问题，其次包括术前给药时间不合理、无指征应用抗菌药物或联合用药不合理以及选择品种级别过高等，见表3。

表1　围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1　Evaluation standard of prophylactic application of antibiotics in perioperative period

表2　2013—2015年我院儿科抗菌药物住院病历不合理 用药的类型分布Tab 2　Distribution of types of irrational pediatric inpatient medical records during 2013-2015

表3　2013—2015年我院儿科住院病历围术期抗菌药物 不合理应用的类型分布[例(%)]Tab 3　Distribution of types of irrational pediatric inpatient medical records in perioperative period during 2013-2015 [cases(%)]

3　讨论

3.1儿科住院病历抗菌药物的不合理应用

抗菌药物更换过于频繁以及级别过高的病历虽少，但问题依然存在。如2013年3份病历抗菌药物更换过于频繁，1例入院疑为感染的患儿，初始经验性使用哌拉西林舒巴坦24 h内未观察到效果，即更换为头孢哌酮他唑巴坦；2位患儿在普通病房使用抗菌药物后，48 h内转入重症监护病房即换为了其他抗菌药物。4份抗菌药物级别过高，1例入院诊断为社区获得性肺炎的患儿，入院后即给予亚胺培南西司他丁；其余3例使用了美洛西林舒巴坦、美罗培南及头孢曲松。抗菌药物更换过于频繁可能由于临床未见到“立竿见影”的效果，或下级医师经验不足未选对抗菌药物、次日上级医师更改所致。其实过早换药不利于抗菌治疗，反而可能增加细菌耐药性。同时，基于抗菌药物的药动学/药效学特点，感染症状的改善及反映感染的指标是否好转是抗菌药物与病原微生物相互斗争的过程，一般来说，需在抗菌药物使用一段时间后才会表现出来，故在选定一种抗菌药物后不宜过早换药。而选用级别高的抗菌药物可能是由于临床医师认为级别越高效果越好，起始即应用高级别抗菌药物。高级别抗菌药物往往在低级别抗菌药物治疗无效或耐药情况严重时才考虑使用，因为细菌一旦对高级别抗菌药物产生耐药性，则对今后的抗菌治疗不利，因此，临床在经验性抗感染治疗前务必选对抗菌药物。

重复用药和抗菌谱重叠问题仍较严重。最为常见的是超广谱抗菌药物与低级别抗菌药物联合应用，如美罗培南、亚胺培南西司他丁等与头孢菌素(如头孢呋辛、头孢孟多等)或含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等)联合应用。例如：1例入院拟诊断为铜绿假单胞菌感染(具体原因待查)的患儿，初始经验性使用哌拉西林他唑巴坦，后通过微生物培养和药物敏感性试验确诊感染病原菌为铜绿假单胞菌，并对哌拉西林他唑巴坦和美罗培南敏感，临床继续初始经验方案并联合应用美罗培南2 d后，停哌拉西林他唑巴坦，改为单用美罗培南。碳青霉烯类属于超广谱抗菌药物，其抗菌谱基本包括了第2代头孢菌素的抗菌谱，与广谱含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等也存在很大部分的抗菌谱重叠，其中就包括铜绿假单胞菌，而且上述抗菌药物均通过抑制细菌细胞壁的合成而起效[9]。抗菌作用机制相同甚至作用位点都可能相同的药物联合应用，可能会出现竞争性拮抗而减弱相互的抗菌作用，还可能增加药品不良反应发生的概率或强度。该例在微生物培养结果出来后仍二联用药，属于重复用药，可继续使用哌拉西林他唑巴坦，无需更换或合用其他抗菌药物。临床上重复用药或抗菌谱重叠的两药联用的原因可能有：(1)“撒网式”用药，认为“网越大，收效越大”，因此尽可能扩大抗菌谱，加之担心单一抗菌药物无法控制危、急、重症感染，故在未明确病原菌种类前多药联合应用；(2)医师不能熟记各种抗菌药物的适用范围，对不同商品名但实际成分相同的药物无法准确记忆；(3)更换其他抗菌药物后忘记停用初始使用的抗菌药物，导致两药联用。因此，医师应掌握联合应用抗菌药物的指征，同时应对我院常用抗菌药物目录中的品种通用名、商品名、活性成分、抗菌谱及适应证等进行清晰的梳理与理解，以减少不合理用药。

用法与用量错误病历数排序居第2位。主要表现为：(1)改变药物常规给药途径，如1例外伤患儿，临床直接使用庆大霉素注射液局部清理伤口，实际上该药说明书及相关指南并未载明该用法。这种做法在全身性感染或非浅表的局部感染等情况下可能并不能起到抗菌效果，反而会增加细菌耐药性，对易过敏体质患儿还可能出现药物过敏反应。(2)给药剂量不足和超剂量使用，如1例社区获得性肺炎患儿，临床使用阿奇霉素1次15 mg/kg，而该药说明书载明儿童用药剂量为1次10 mg/kg。众所周知，药物的毒副作用往往呈剂量依赖性，(累计)剂量越大，毒副作用就越大，一旦药物的剂量超出其治疗窗便可产生不良反应，尤其对于肝、肾功能发育尚未健全的新生儿、婴幼儿，超剂量用药更易引起不良反应。但给药剂量不足又达不到治疗效果，反而增加耐药菌的出现。(3)药物终浓度有误，如1例患儿使用克林霉素的质量浓度>6 mg/ml，而该药说明书明确规定其终浓度不得超过6 mg/ml。药物终浓度的高低与安全性存在一定关联，过高可能导致不良反应。(4)输液速度有误，如1例肺部感染患儿使用阿奇霉素+0.9%氯化钠注射液100 ml，于1 h内滴注完毕，而该药说明书明确规定单次静脉滴注时间不宜少于60 min，本例中使用100 ml溶剂，根据常规滴注速度，其输注完成时间<60 min。阿奇霉素输注过快可能导致过敏等一系列的不良反应[10]。上述儿科抗菌药物的使用误区在我院较为常见，在国内部分医疗机构中也较为普遍[11]。儿童患者特别是婴幼儿，往往不能恰当表达自我感受，因此，儿童用药医嘱开具前应仔细阅读药品相关资料，根据患儿实际年龄、体质量或体表面积进行剂量换算，摒弃药品说明书中“儿童剂量酌减”等含糊信息。

3年来，无感染指征使用抗菌药物均有发生。例如：1例诊断为急性上呼吸道感染的患儿，在未明确是否合并细菌感染的情况下联合应用了热毒宁注射液和阿莫西林，该用药方案不合理[12]。《原则》指出，急性上呼吸道感染多由病毒引起，病程有自限性，不需使用抗菌药物，只需对症处理、注意休息和饮食调理即可痊愈，如合并细菌感染才可使用抗菌药物。因此，临床应辨证施治，确诊为细菌感染时方可使用抗菌药物。

3.2儿科围术期抗菌药物的不合理应用

围术期不合理应用抗菌药物是抗菌药物不合理应用的第一大因素，其中又以术后预防性用药时间过长最为突出，几乎涉及到各类切口手术。例如：1例实施血管瘤摘除术的患儿，术后使用头孢呋辛长达10 d；1例实施气管切开术的患儿，术后使用哌拉西林舒巴坦长达14 d。其实术后延长抗菌药物给药时间不仅不能降低外科手术部位感染发生率，反而会增加患儿家庭的经济负担[13]。相关指南规定，Ⅰ、Ⅱ类切口手术的总预防性用药时间不应超过24 h，Ⅱ类切口手术必要时可延长至48 h，Ⅲ类切口手术可依据患儿情况适当延长。

术前预防性给药时间不合理是围术期抗菌药物不合理应用的第二大表现。主要为术前给药时间过早(>2 h)，如1例实施颅脑肿瘤摘除术的患儿，手术时间为09：21—17：35，而术前预防性给药时间为07：17。围术期预防性应用抗菌药物的目的是使术中(从皮肤切开至切口缝合)保持手术野有足够的药物浓度，以杀灭术中污染手术野的细菌，过早给药(>2 h)，由于药物代谢可能使术中抗菌药物浓度达不到抗菌要求，更何况常用的抗菌药物如头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松等的半衰期均较短(<2 h)，过早给药不仅达不到预防的目的，还浪费药物资源[14-16]。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》对外科手术围术期抗菌药物术前给药时间的控制更严，要求术前0.5～1.0 h给药(2004年版是术前0.5～2.0 h)，因此，临床更应严格控制术前预防性给药时间。

3年来，Ⅰ类切口手术无指征使用抗菌药物的问题一直存在。例如：1例食指闭合性骨折拟实施修复术的患儿(手术时间10：25—11：56)，术前使用头孢西丁；1例甲状腺囊肿拟行次全切除术的患儿(手术时间09：33—11：41)，术前使用头孢孟多；1例右侧腹股沟斜疝拟实施腹股沟斜疝修补术(术中没有使用补片)的患儿(手术时间15：20—17：38)，术前使用头孢替安等。这些手术野为清洁部位且手术时间较短(<3 h)、无异物植入的Ⅰ类切口手术，根据《原则》是不需要预防性使用抗菌药物的。

3.3干预对策

3年来，我院儿科抗菌药物的应用经整改后虽取得了一定成效，但还存在一些问题。为进一步促进临床安全、有效、经济用药，今后的干预还需做到：(1)加强行政干预。部分医师对合理用药重要性的认识不够，对合理用药教育也并未放在心上，这是造成不合理用药长期大量存在的一个重要原因。对此，可临时抽查处方单，发现明显长期开具不合理处方者，可暂缓其评级或暂停其处方权，以行政高压解决此类现象。(2)加强责任心教育。有些医师因责任心不强导致药物用法与用量错误、重复用药等，对此，可定期对门诊患者进行调查、访问，通过发放问卷让患者评价医师的责任心，采取末位淘汰制，以增强医务人员的责任心。(3)加强医师对相关专业知识特别是抗菌药物的学习。可定期举办培训班，并进行业务水平测试，将测试成绩与绩效挂钩，以促进医师提高专业水平。(4)多载体强化宣传，提高医师合理用药水平。如建立信息卡，记录医院相关药品的使用注意事项；由信息科收集各用药信息并定期整理、修改信息卡；药师在调配中发现不合理用药及时与医师联系并记录，每月将记录情况发放至各科室进行学习，全方位提高用药水平。(5)加强医、药、护协作。医师要不断学习新知识，提高合理用药水平；护士要规范、准确用药，即时阻止不合理的用药；药师应开设合理用药咨询门诊，提供药学服务。(6)强化原有措施。如每月统计分析不合理用药数据，公布不合理用药情况督查表，实行奖惩措施；医务部重点检查各科进入临床路径的比例，检查规范临床用药；信息中心改进软件系统，限制医师开具特殊使用级抗菌药物的权限，以及为住院医师工作站提供所有药品说明书以便医师随时查阅、避免用法错误等。随着上述具体措施的改进落实，相信我院的用药将更规范、更合理。

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Analysis on Application Rationality of Antibiotics in Pediatric Inpatient Medical Records in Zhengzhou the Sixth People’s Hospital During 2013-2015

DENG Xin

(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou the Sixth People’s Hospital,Henan Zhengzhou 450035, China)

OBJECTIVE：To investigate the application rationality of antibiotics in pediatric inpatient medical records in Zhengzhou the Sixth People’s Hospital during 2013-2015(hereinafter referred to as “our hospital”), and to probe into the role of pharmacists’ intervention in promoting the rational drug use in clinic, so as to provide reference for the formulation of the further intervention measures. METHODS: Retrospective investigation method was adopted, 1 200 pediatric inpatient medical records each during 2013-2015 were randomly extracted, totally 3 600 cases. The application rationality of pediatric inpatient medical records was evaluated, statistical analysis was conducted on the irrational application types and incidence. RESULTS: During 2013-2015, the number of irrational medical records were respectively 117, 91 and 63 cases, and the irrational application rate were respectively 9.75%, 7.58% and 5.25%. The main types of irrational medical records were irrational application of antibiotics, repeated administration, improper usage and dosage and no indications of application of antibiotics, etc.. CONCLUSIONS: The irrational phenomenon of application of antibiotics are still serious in our hospital. Even through it has achieved certain results after intervention by pharmacists, the intervention remains need to be strengthened.

Pediatrics; Antibiotics; Rational drug use; Investigation and analysis

R969.3；R978.1

A

1672-2124(2016)09-1248-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.036

2016-03-03)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：dxscholar@163.com