基于Healthcare Matrix的住院医师临床能力形成性评估初探

戴美琴，江知润，周华俊，周国华

(1.安吉县人民医院，浙江 安吉 313300；2.浙江中医药大学口腔医学院，浙江 杭州 310053)

·在职培训·

基于Healthcare Matrix的住院医师临床能力形成性评估初探

戴美琴1，江知润2，周华俊1，周国华1

(1.安吉县人民医院，浙江 安吉 313300；2.浙江中医药大学口腔医学院，浙江 杭州 310053)

目的：探索Healthcare Matrix在住院医师临床能力评估中的应用。方法将48名住院医师分成对照组和研究组，研究组采用Healthcare Matrix方法进行教学评估，对照组采用现行模式进行教学与评价，比较2组出科考试成绩及客观结构化临床测试(OSCE)以评估教学效果。结果2组住院医师出科考试成绩中理论成绩、OSCE考核中病史采集、病例分析、辅助检查结果判读、病历书写差异有统计学意义(P<0.05)。结论矩阵评估工具运用于住院医师培训有助于提高住院医师核心能力和临床医疗品质，值得推广。

住院医师；规范化培训；临床能力；评价

Abstract:[Objective] To explore the application of Matrix Healthcare in the evaluation of residents’ clinical competence.[Method]48 residents were divided intostudy group and control group. The Healthcare Matrix method was used to evaluate the teaching process in the study group, and the current model was used to evaluate the teaching process in the control group. The comparison between the two groups was used in the examination, the objective structured clinical examination (OSCE), and the matrix score to evaluate the teaching effect. [Result] There was difference between the two groups in theory examination, the history collection, case analysis, interpretation of the auxiliary examination results and medical record writing of the OSCE examination (P< 0.05). [Conclusion] The matrix evaluation used in resident training is helpful to improve the core competence and clinical medical quality of residents, and it is worth popularizing.

Keywods：residernt;standardized;clinicalability;evaluation

目前，我国各地医院大部分采用出科考核和年度考试成绩作为评价住院医师(后称学员)培训效果，这种总结性评估形式缺乏可行性[1]。查阅大量国内外文献，国内对住院医师形成性评估的研究和实践非常有限。章素芬[2]和李珊珊[3]曾提到关于形成性评估工具Mini-CEX在我国学员培养中的应用报道，但未提供相关培训效果数据。本研究采用的形成性评估工具Healthcare Matrix[4](健康照护矩阵，后简称矩阵)是2005年Bingham等人将美国医学教育鉴定委员会(ACGME)临床6大核心能力和美国医学研究所(IOM)6大质量改善体系进行链接组合成6×6的医疗矩阵；2008年台湾医院将矩阵翻译成中文运用于学员临床教学及医院评审中收效甚好[5]。本研究采用台湾成功经验，结合内地医疗体制和文化背景，探索一套适用于内陆学员临床能力的形成性评估模式。

1 研究对象

入选本院2012年9月至2014年8月48位临床专业的学员，在我院基地参加规范化培训。内科学科、急诊医学科、全科医学科专业共计32人，均需在心内科、肿瘤科轮转2～3月；外科、妇产科专业共计16人均需在普外科、心胸外科轮转2个月及以上时间。将48位学员随机分成2组，研究组24人，男19人、女5人，硕士2人、本科22人，应用矩阵模式进行临床能力的教学与评估。对照组24人，男18人，女6人，硕士3人，本科生21人，参照我省2012版培训标准进行教学与评价。2组学员毕业院校、培训前理论、技能考核、病例分析、矩阵各单项得分差异无统计学意义。

2 研究方法

2.1 研究组

实施前准备 ：(1)选派我院4名老师去台湾耕莘医院学习矩阵2周；对试点科室医护人员及48名学员进行动员培训，解释6×6矩阵评估表单的使用，表单包括医疗品质六项目[6](1安全的医疗、2及时的服务、3有用的处置、4效率的工作、5平等的就医、6病人为中心)和临床能力六项目[7](a病人照护、b医疗知识技能、c人际沟通技能、d专业素养、e医疗体系行医、f行医导向之改进)；(2)确定试点科室。心内科、肿瘤内科、ICU、普外科、心胸外科；(3)预实验。在试点科室试用3次；组织5位专家经过3轮讨论修改，最后做3处修动。一是将反馈时间由原来的24～48h改为72～96h，二是学员开具的医嘱须由带教老师审核，三是坏消息告知，需和家属保持一致意见后再与患者沟通；(4)知情告知。研究组学员随时有权退出；若研究组成效显著，教师、学员接受度高，即对对照组进行补救培训；(5)成立矩阵评估小组及考核小组；(6)观察期为2014年9月-2015年6月。

实施过程： (1)选定病患。由学员和老师共同选定具有专科代表性的病例；(2)矩阵评估小组分工。学员在真实医疗场景中对病患进行的相关治疗、谈话等都会被评估小组成员关注并记录；医疗安全由带教老师全程督导；病史采集、体格检查、诊断、临床处置或某项专科操作如胸穿、病情解释等由带教老师负责全程观察及评估；及时服务、健康宣教及人际沟通由责任护士、护士长负责全程监控及评估；(3)汇报反馈。在病患住院72～96h后进行评估小组和考核小组会。学员在10min内用PPT汇报病情、诊断、治疗等临床信息；15min为评估小组成员结合汇报对所监管内容进行核实、质询及分析，后15min则为所有参会人员对矩阵36单项逐条做追加检讨或建议，用“YES”或“NO”进行评价，并做相应备注。

2.2 对照组

采用2012年《浙江省住院医师规范化培训实施办法》进行临床带教培训，主要以出科理论考试、技能操作考核、病历检查、日常表现评分表进行评估。

1.3 评估指标

1.3.1 考试成绩 包括观察期间所有科室的出科理论考试、专科技能考核平均分。理论考试由科教管理人员从“品德科技”医学在线考试系统随机选题；操作考核由学员从专科操作中随机抽取，2名老师监考。

1.3.2 OSCE考核 委托第三方医院。

1.3.3 矩阵评估表单成绩计算方法 共36方格，其中35格“是”得1分，“否”得0分，除1a外，然后将各单项所得平均分进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.00统计软件进行数据处理，采用独立样本t检验比较2组病例分析、出科考试结果；采用配对样本t检验比较研究组前后矩阵评分结果，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

2.1 2组学员出科考核平均分比较

2组学员观察期间出科理论考试及病历书写平均分，研究组高于对照组(P<0.05)；专科技能考核平均分2组无差异，P>0.05见表1。

表1 2组学员出科考核平均分比较

2.2 2组学员OSCE成绩比较

2组学员OSCE成绩比较，辅助检查结果判读、病史采集、病例分析、病历书写成绩，研究组高于对照组(P<0.05)；体格检查、专科技能考核成绩2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组学员OSCE成绩比较(满分100)

2.3 研究组住院医师培训前后6×6矩阵表单各单项得分比较

研究组学员培训前后6×6矩阵表单各单项得分比较，除6a、2b、5b、4c、6c、1d、5d、4e、6e这9项无统计学意义，其余27单项均分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 研究组住院医师培训前后6×6矩阵表单各单项得分比较

3 讨论

3.1 矩阵实施的意义

3.1.1 能提升学员的核心能力 住院医师能力的评估形式有2种，即总结性评估和形成性评估[8]。大量实践证明对学员能力的评估，最好的方式是在临床实践工作中进行，即形成性评估[9]。目前,大部分医院对学员实际能力的评估主要是依靠晨会、病历书写或讨论会表现，由临床教师总体评价，或只在查房时追问病史或评判体格检查的正确与否，而未直接观察学员如何获取这些资料、以及与病患沟通互动的实况。临床观察的缺失，使学员无法判断自己的诊疗行为是否正确，从而无法及时更正错误。而矩阵评估模式弥补了以上缺陷。首先，矩阵框架为学员提供了整体判断依据，起到了思路引领、强化识记、固化诊疗行为的关键性作用；其次，矩阵以真实场景中直接观察临床实践为基础，在其诊疗全过程均有4～5位评估小组成员时刻监控；其三，在评估反馈会上，有科教、伦理、医保等多部门全方位参与考量；其四，执行“矩阵”均有适时反馈这一环节，学员将自己所经管患者的诊治过程通过PPT汇报及矩阵检讨分析，使得教学双方均获取教与学存在的问题。期间，学员在制作PPT和汇报时迫使其建立严谨的评判性思维，同时也提高了查阅文献、语言表达及演讲技能。

3.1.2 能分析学员某方面临床能力的不足 目前，学员临床能力评估主要还是依赖于笔试、问卷等总结性评估方法，结果仅仅获得一个分数(试卷或评分表)，并不能真实全面地反映学员的临床综合能力[2]；也无法细致、分类评估学员某方面的临床表现能力，不便于对学员情况进行深入分析，更不利于带教老师对其薄弱环节进行修正，因此存在着明显的缺陷[9]。从表3矩阵36单项得分发现：人际沟通能力、医疗体系行医和专业素养伦理方面见效非常明显，主要是因为在内地医院这方面的关注度不够，但经过一次评估考核，马上就能掌握或建立起这种思维；而在有效、高效处置方面，改善和提高的成效相对较慢，提示我们这将是培训的重点。

3.2 矩阵实施的不足及改进方向

矩阵评估结果只有“YES”或“NO”，没有等级区分，这将是下一步努力方向；另外本次研究的样本量较小，缺乏普遍性，今后可以进一步扩大样本或多个基地进行联合研究。

[1]孙童琳，王岩青，徐小凤，等.应用柯氏评估模型分析住院医师规范化培训的研究[J].中华医学教育探索杂志，2014,13(1)：31-33.

[2]章素芬，唐俊伟、刘伟.Mini-CEX在住院医师培养中的应用现状[J].现代生物医学进展，2011，11(20)：3968-3971.

[3]李珊珊，沙丽艳，高莉莉，等.Mini-CEX在住院医师培养与考核中的推广困难分析[J].中国高等医学教育，2015，3:54-55.

[4]Bingham JW, Quinn DC, Richardson MG, et al. Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core com- petencies [J]. Jt Comm J Qual Patient Saf .2005，31:98-105.

[5]Su-Shin Lee, Hung-Che Chiang, Meng-Chum Chen.experiences of Interprofessional Implementatton of Healthcare Matrix [J]．Kaohsiung J Med Sci.2008，24(12)：634-639.

[6]王莹，曹丹，黄智慧，等.中美住院医师培训制度的比较及借鉴[J].浙江医学教育，2016,15(1)：1-4.

[7]Accreditation Council for Graduate Medical Education. ACGME Outcomes Project. Available at: http://www.acgme.org/outcome/ Date accessed: October 30, 2008.

[8]曹伟.美国住院医师能力评估[J].中国高等医学教育，2009,11:19-20

[9]杨盈盈，李发耀，徐会祺．以迷你演练评量评估牙医系实习医师之一般医学临床能力[J]．医学教育，2010，14(4):282-288．

Apreliminarystudyontheformativeassessmentofresident'sclinicalcompetencebasedonMatrixHealthcare

DAIMeiqin1,JIANGZhirun2，ZHOUHuajun1,ZHOUGuohua1

(1.The People's Hospital of Anji, Zhejiang 313300,China；2.Zhejiang Chinese Medical University of Stomatology ,Hangzhou 310053,China)

R192.3

B

1672-0024(2016)05-0017-04

戴美琴(1971-)，女，浙江湖州人，本科，主任护师。研究方向：医学教育与管理

浙江省医药卫生科技计划项目(编号：2014KYB268)