高血压脑出血开颅血肿清除术术后再出血防治

丁　伟



·临床医学·

高血压脑出血开颅血肿清除术术后再出血防治

丁伟

目的：总结高血压脑出血开颅血肿清除术术后再出血的防治措施与效果。方法：选取60例高血压脑出血患者，比较不同手术方式、不同手术时间以及患者术后不同血压水平下的再出血发生率。结果：经手术治疗后再出血20例(33.3%)。其中行小骨窗开颅手术术后再出血发生率26.8%，与行骨瓣开颅手术的再出血发生率47.4%差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间6 h内再出血发生率高于6 h～者(P<0.05)；术后收缩压180 mmHg ～患者再出血发生率高于<180 mmHg者(P<0.05)。结论：高血压脑出血开颅血肿清除术术后再出血的影响因素包括手术方式、手术时间以及术后血压水平等，选择正确的手术方式与手术时间，术后有效控制血压是防治再出血的有效措施。

脑出血；高血压；开颅血肿清除术；再出血

高血压脑出血是临床常见的一种脑血管疾病，病死率和致残率较高，老年人是该病高发人群[1]。目前临床上主张对高血压脑出血患者实施手术治疗，但术后患者出现再出血的可能性相对较大，如果患者再次出现手术指征，必须立即通过二次手术方式对血肿进行清除处理，使患者在疾病治疗过程中所承受的痛苦更大[2]。及时发现病情，及早进行有效处理，可有效防术后再出血。本文就高血压脑出血开颅血肿清除术术后再出血的防治措施与效果作一探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年9月至2015年8月收治的60例高血压脑出血患者，所有患者的临床资料均完整有效，均符合《第四届全国脑血管学术会议》制定的高血压脑出血的相关诊断标准，且经头颅CT或MRI等检查证实，出血部位均位于基底核区，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(8.2±0.7)分。60例中，男37例，女23例；年龄46～75岁。高血压史4～16年；出血量40～60 mL；血肿壳核型35例，混合型25例。术前血压：收缩压156～242 mmHg，舒张压90～138 mmHg。

1.2方法所有患者均行开颅血肿清除术。(1)小骨窗开颅手术：采用经气管内插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，头偏向非手术侧并固定。经翼点小骨窗开颅，于颞部作长约3～4 cm的切口，钻骨孔并扩大约3 cm×3 cm，切开硬脑膜，线路外侧裂中后部位，于显微镜下分离外侧裂蛛网膜，释放部分脑脊液。脑组织肿胀明显、外侧难分离时，先行血肿穿刺释放部分脑脊液，再分离外侧裂，顺额颞间隙解剖出一长约2 cm的入口，适当剥离，穿刺血肿成功后，顺穿刺道分开岛叶，牵开岛叶进入血肿腔，微型吸引器头、低负压、镜下直视吸除血凝块，同时用冷0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔。血肿与周边组织间隙用双极电凝头分离后再吸除，活动性出血用小电流双极电凝止血。较大血肿用脑自动牵开器清除。无明显渗血后，血肿残腔内放置一头端多侧孔的硅胶引流管，逐层缝合，固定引流管，接无菌引流袋。血肿破入脑室者可同时行侧脑室穿刺引流术。(2)骨瓣开颅手术：采用经气管内插管静脉复合麻醉，在外耳廓上方作一6 cm×8 cm的头皮切口，铣刀铣开骨瓣，在颞上回或中回血肿距皮层最浅处切开脑组织，用脑穿刺针探及血肿，成功后撤出针芯，回抽约8 mL液态血肿量，顺着脑穿刺针分离颞叶，窄脑压板牵开脑组织，于显微镜下进入血肿腔，清除血肿，有效止血，常规留置硅胶引流管。血肿破入脑室者同时行侧脑室穿刺引流术[3]。对比不同手术方式、不同出血至手术时间以及患者术后不同血压水平下的再出血发生率。

1.3统计学方法采用χ2检验。

2　结果

本组60例患者，经手术治疗后再出血20例，发生率为33.3%。其中行小骨窗开颅手术术后再出血发生率26.8%，与行骨瓣开颅手术的再出血发生率47.4%差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间6 h内患者再出血率高于6 h～者(P<0.05);收缩压180 mmHg～患者再出血发生率高于<180 mmHg者(P<0.05)(见表1)。

表1　不同情况下术后再出血发生率比较[n；百分率(%)]

率的两两比较：与<6 h比较*P<0.05

3　讨论

高血压脑出血是因为血压大幅度升高，诱发脑内血管破裂，进而导致脑实质内出血的一种临床常见疾病。导致高血压脑出血患者开颅脑血肿清除术后发生再出血事件的主要原因包括：(1) 患者血压水平在术后持续升高。手术治疗后如果患者持续处于高血压状态下，加之其凝血机制存在一定的障碍，导致手术残腔创面处于广泛性渗血状态，从而导致血肿再次形成[4-5]。(2) 体位变动不合理。出血量相对较大的患者，在接受血肿清除术治疗后通常情况下会留有较大的残腔，当进行大幅度的翻动，或有躁动不安表现时，脑组织会在一定程度上发生移位，产生过度牵拉效果，使血管撕裂而导致再出血事件的发生[6-7]。(3)患者术后情绪激动。该类患者大多数情况下会伴随存在失语、肢体瘫痪、生活不能自理等表现，因此情绪非常容易激动，从而导致血压水平异常升高而导致再出血事件发生[8]。高血压脑出血的症状严重，发病率较高，多见于55岁左右的老年男性，具有起病急、病情进展迅速、致残率高、病死率高的特点[9-10]。高血压脑出血发病后，血肿会出现占位效应，还会对脑屏障、脑组织等造成破坏性影响，释放血管活性物质，继而出现大范围脑水肿，当脑组织受压迫而移位时，受压区域的神经功能将会受损，且会出现脑疝，严重者甚至死亡[11]。因此，临床治疗时应尽快抽吸引流颅内血肿，清除血肿，降低颅内压，以减轻血管活性物质与脑水肿对脑细胞造成的损害。

临床研究[12]表明，不同手术时间以及患者术后不同血压水平均是术后再出血的影响因素。本研究结果显示，手术时间6 h内患者再出血发生率高于6 h～者(P<0.05)；术后收缩压<180 mmHg的再出血发生率低于术后收缩压180 mmHg～患者(P<0.05)。提示≥6 h手术治疗，术后有效控制血压，可帮助预防再出血。

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(本文编辑周洋)

2015-10-12

单位] 安徽省淮北市人民医院 脑外科，235000

[作者简介] 丁伟(1981-),男，主治医师.

1000-2200(2016)09-1226-02

R 743.34

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.034