纠正亚低温联合限制性液体复苏在严重腹部创伤合并失血性休克中的应用

张　云



·临床医学·

纠正亚低温联合限制性液体复苏在严重腹部创伤合并失血性休克中的应用

张云

目的：探讨纠正亚低温联合限制性液体复苏在严重腹部创伤合并失血性休克的应用效果。方法：回顾性分析150例严重腹部创伤合并失血性休克患者，其中采用纠正亚低温联合限制性液体复苏者50例(A组)，限制性液体复苏者50例(B组)，传统液体复苏者50例(C组)。对比3组患者的输液量、凝血酶原时间(PT)、患者存活率、病死率及并发症发生情况。结果：3组患者术前输液量及PT 差异均有统计学意义(P<0.01)，C组和B组补液量和PT均高于A组(P<0.01)；A、B和C组的病死率分别为17.8%、27.9%、37.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。3组出现的并发症主要是急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、多脏器功能障碍综合征，3组总并发症发生率分别为18.2%、57.9%、63.6%，但3组患者各项并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：纠正亚低温联合限制性液体复苏可改善严重腹部创伤合并失血性休克患者的凝血功能，降低患者病死率，值得临床推广。

休克；亚低温；限制性液体复苏；严重腹部创伤

腹部严重创伤伴失血性休克是急腹症中比较棘手的病症，患者可出现严重的低血容量休克、多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。在及时发现并控制出血后，复苏的质量及后期的脏器功能支持是影响严重创伤患者生存及残疾预后的关键因素[2]。本研究在绿色通道的前提下，对纠正亚低温联合限制性液体复苏在严重腹部创伤合并失血性休克中的应用效果进行探讨，现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年10月至2016年5月收治的150例严重腹部创伤合并失血性休克患者。入选标准：腹部以外无严重损伤；患者伤前未合并严重心、肝、肾功能不全及其他严重疾病；所有患者均为本院首诊病例且整个治疗过程均在本院进行；病例资料齐全者；解剖损伤定级(AIS-2005)≥3分者。排除标准：存在腹部外伤但无失血性休克表现；虽有休克及腹部外伤史，但非腹部外伤引起的失血性休克；合并多脏器外伤，腹部外伤非主要诊断。其中采用纠正亚低温联合限制性液体复苏者50例作为A组，限制性液体复苏者50例B组，传统液体复苏者50例作为C组。其中A组男32例，女18例，年龄(35.1±7.5)岁；B组男30例，女20例，年龄(34.8±6.6)岁；C组男33例，女17例，年龄(34.2±6.8)岁；3组患者在性别、年龄及术前情况方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。本研究得到患者及其家属知情同意并签订知情同意书，且得到医院伦理委员会批准。

表1　3组患者术前情况比较

*示Hc值

1.2治疗方法所有患者入急诊科后，立即开通生命绿色通道，启动抢救应急程序。A组纠正亚低温联合限制性液体复苏进行治疗，纠正亚低温具体方法：帮患者除去湿冷衣物，覆盖加热到40 ℃的空气对流毯，调节室内温度(30 ℃)，控制输注液体温度为40 ℃；同时检测患者的直肠内置温度(37 ℃)。限制性液体复苏具体方法：在未受伤侧的正中静脉建立2条输液通道，一条用于快速补液，另一条以备用药；输液的快慢按照血压及平均动脉压(MAP)来判断水平，早期快速补液使MAP至60 mmHg时后，减慢输液速度并控制补液量(MAP维持在60～80 mmHg)；主要复苏液体为霍姆液(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)及林格液。若患者血压不升或处于极低状态，可同时微量泵注多巴胺 5～20 μg·kg-1·min-1和/或去甲肾上腺素0.01～0.5 μg·kg-1·min-1。B组给予限制性液体复苏进行治疗，具体方法同A组限制性液体复苏。C组给予传统液体复苏，按照常规方法，在输液通道建立后，采用林格液立即给患者大量快速补液，输液速度>15 mL/min使MAP维持在60～80 mmHg以上为达标 。

1.3观察指标记录对比3组患者的补液量、凝血酶原时间(PT)、院内病死率及术后并发症如急性肾衰竭(ARF)、弥散性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肺部感染、呼吸衰竭和腹腔感染等。

1.3统计学方法采用t检验和χ2检验。

2　结果

2.13组患者术前输液量和PT的比较3组患者术前输液量及PT 差异均有统计学意义(P<0.01)，A组术前输液量和PT均低于B组与C组(P<0.01)，而B组均低于C组(P<0.01)(见表1)。

表2　3组患者术前输液量、PT的比较

q检验：与A组比较**P<0.01；与B组比较△△P<0.01

2.23组患者病死率和存活患者并发症发生率的比较A、 B和C组的病死率分别为12.0%、24.0%和34.0%，A组病死率低于C组(P<0.05)。A、B和C组患者出现的并发症主要是ARF、ARDS、DIC、MODS，A、B和C组总并发症发生率分别为18.2%、57.9%、63.6%，3组患者各项并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

3　讨论

严重创伤引起的失血性休克病死率可高达40%，主要原因为失血性休克可引发凝血功能障碍、亚低温、代谢性酸中毒[3]，而亚低温可通过多种机制影响凝血功能[4]；且当温度低于30 ℃时，血小板和纤维蛋白原激活下降，可加重凝血障碍[5]。失血性休克多伴有因低血容量和组织低灌注所致的代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒又可加重凝血功能障碍，形成恶性循环[6]。对严重创伤伴失血性休克患者的处理需打破凝血功能障碍、亚低温、代谢性酸中毒这三者的恶性循环，有效止血，避免代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍，尽快平稳患者生命体征[7]。

表3　3组患者病死率和存活患者并发症发生率的比较

率的两两比较：与A组比较*P<0.05；△示Hc值

限制性液体复苏亦称低压性液体复苏或延迟液体复苏，其是近年来提出的新概念，主要是通过控制有活动性出血的创伤失血休克液体输入的速度，维持血压在较低水平，直至彻底止血[8]。目的在于寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机制。传统的液体复苏主要是快速、大量补液提升血压至正常水平，其可能会稀释血液、减少凝血因子、干扰血液初始凝集过程，增加出血量，并且严重扰乱机体对失血的代偿机制，造成严重的循环、呼吸功能障碍以及MODS的发生，提高病死率[9]。而限制性液体复苏与传统正压复苏的最大区别在于对严重创伤患者强调维持血压与尿量及纠正代谢异常的同时，特别关注凝血功能的恢复，最终达到既维持心、脑、肾等重要器官的血流灌注，又可减轻酸中毒、降低患者病死率及并发症发生率，改善预后的目的[10]。本研究结果显示，采用限制性液体复苏的PT情况显著性好于传统液体复苏，术前补液量也显著性低于传统液体复苏，且限制性液体复苏可显著降低病死率。

由于机体产能减少及输注大量低温液体，患者多有体温较低的情况，此时可通过调节抢救室内温度、去除患者身上冷湿衣物等纠正亚低温。但复温过程不宜太快， 应半小时测量体温1次，根据患者体温进行动态调节复温温度，直至目标温度 37 ℃[11]。本研究结果显示，采用纠正亚低温联合限制性液体复苏后患者PT情况显著优于单用限制性液体复苏，且其病死率和并发症发生率也低于单用限制性液体复苏。

综上所述，纠正亚低温联合限制性液体复苏可改善患者的凝血功能，降低病死率，值得临床推广。

[1]陈发球,陈锡林,林惠文,等.限制性液体复苏联合绿色通道救治严重腹部创伤合并失血性休克的效果分析[J/CD].中华普通外科学文献(电子版),2015,9(2):108.

[2]刘超,王振杰,姜海,等.以腹部创伤为主的严重多发伤的救治[J].中华全科医学,2014,10(5):688.

[3]丁威威,黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略[J].解放军医学杂志,2014,61(3):180.

[4]吕良峰,刘士会,王明治.腹部严重创伤伴失血性休克86例诊治体会[J].中华全科医学,2014,10(2):324.

[5]KERMODE JC,ZHENG Q.Effect of initially limited resus-citation in acombined model of fluid-percussion brain injury and severe uncontrolled hemorrhagic shock[J].J Neurosurg,2000,93(2):305.

[6]沈璟,王鹏飞,王斌,等.解放军医学杂志限制性液体复苏对失血性休克大鼠肠损伤的影响[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(6):676.

[7]KIM SH,STEZOSKI SW,SAFAR P,etal.Hypothemia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemor rhagic shock in rats[J].J Trauma,1997,42(2):213.

[8]冯筑生,范颖楠,尹文.限制性液体复苏治疗创伤失血性休克疗效Meta分析[J].创伤外科杂志,2014,16(5):403.

[9]吴佩蔚.限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的作用[J].中国妇幼保健,2012,27(14):2200.

[10]罗琼湘,周俊杰.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用研究[J].中国实用医药,2013,18(14):11.

[11]冯冰霞.损伤控制复苏在严重创伤伴失血性休克患者中的应用及护理[J].现代中西医结合杂志,2013,22(22):2492.

(本文编辑刘梦楠)

The application effect of subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation in severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock

ZHANG Yun

(DepartmentofEmergency,TheGeneralHospitalofSichuanPetroleumAdministration,ChengduSichuan610213,China)

Objective:To investigate the application effects of subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation in severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock.Methods:The clinical data of 150 patients with severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock were retrospectively analyzed.Fifty cases were treated with subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation(group A),50 cases were treated with limited liquid resuscitation(group B),and 50 cases were treated with traditional liquid resuscitation(group C).The amount of infusion and prothrombin time(PT),survival rate,incidence of complication and mortality between three groups were compared.Results:The differences of the preoperative infusion amount and PT between three groups were statistically significant(P<0.01),and which in group B and group C was higher than that in group A(P<0.01).The mortalities in groups A,B and C were 17.8%,27.9% and 37.5%,respectively,the difference of which was statistically significant(P<0.05).The acute renal failure,acute respiratory distress syndrome,diffuse intravascular coagulation and multiple organ dysfunction syndrome were the main complications in groups A,B and C,and the total incidence rates in groups A,B and C were 18.2%,57.9% and 63.6%,respectively,the difference of which was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation can improve the blood coagulation function,and reduce the mortality of patients with severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock,which is worthy of clinical promotion.

shock;subhypothcrmia;limited liquid resuscitation;severe abdominal trauma

2016-03-28

单位] 四川石油管理局总医院 急诊科，四川 成都 610213

[作者简介] 张云(1970-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)09-1204-03

R 441

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.027