腹腔镜胆囊切除术对患者免疫功能、应激和肝功能的影响

吴　松



·临床医学·

腹腔镜胆囊切除术对患者免疫功能、应激和肝功能的影响

吴松

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术对患者的免疫功能、应激和肝功能的影响。方法：选取我院肝胆外科住院行胆囊切除术的胆囊良性病变患者168例，分为腔镜胆囊切除术组113例，开腹胆囊切除术组55例，并于术前1 d、术后 1、3、9 d分别抽取清晨空腹静脉血检测免疫功能、应激和肝功能。结果：免疫功能指标CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA术后1 d均降低，术后3 d均开始升高，术后9 d均恢复到术前1 d水平，CD8+术后1 d升高，术后3 d开始降低，术后9 d恢复到术前1 d水平；腔镜胆囊切除术组CD3+、CD4+、IgG、IgM术后1 d降低幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，术后3 d升高幅度均高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，CD8+术后3 d降低幅度高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，IgA术后3 d升高幅度均高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)。应激指标IL-6、TNF-α、CRP术后1 d均升高，IL-6、CRP术后3 d均降低，其中仅IL-6术后9 d恢复至术前1 d水平，TNF-α术后9 d降低，但仍高于术前1 d水平；腹腔镜胆囊切除术组IL-6、TNF-α、CRP变化幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.01)。肝功能指标ALT、TBIL、AST术后1 d均升高，术后3 d均降低，术后9 d恢复至术前1 d水平；腹腔镜胆囊切除术组ALT、TBIL、AST变化幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.01)。结论：腹腔镜胆囊切除术对患者的免疫功能、应激和肝功能的影响比开腹胆囊切除术小，可以作为首选的手术方式。

腹腔镜术；胆囊切除术；免疫功能；应激；肝功能

近年来，随着微创技术的飞速发展及成熟，其在临床上的应用也日益广泛，腹腔镜胆囊切除术作为微创手术的代表之一[1]，凭借其创口小、术后恢复快、安全有效、患者痛苦少等优势，已经逐渐取代传统的开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式[2]，但目前临床上对腹腔镜胆囊切除术对患者免疫功能、应激和肝功能的影响尚存在争议[3]。本研究对腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术两种不同的手术方式对患者的免疫功能、应激和肝功能的影响进行探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2016年1月我院肝胆外科住院行胆囊切除术的胆囊良性病变患者168例作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者术前经过超声检查，均为胆囊良性病变，符合胆囊切除术的手术指征并均行手术治疗[4]；(2)术前心肝脾肺肾等重要器官功能正常；(3)没有内分泌系统疾病史或者免疫性疾病史；(4)所有患者均已签署知情同意书。排除、剔除标准：(1)患有心、肺、胃、肝、肾功能不全及病变、内分泌系统疾病、血液系统、免疫性疾病，妊娠期、哺乳期妇女；(2)术前肝功能异常；(3)围手术期输血、手术过程中进行胆囊造影检查；(4)腹腔镜胆囊切除术中转为开腹胆囊切除术；(5)对本研究不配合。本研究已经获得医院伦理委员会的批准，患者获取知情同意后，按照患者的意愿选择手术方式，分为腔镜胆囊切除术组、开腹胆囊切除术组，其中腹腔镜胆囊切除术组113例，男39例，女74例，年龄(55.25±12.65)岁；疾病构成情况：慢性胆囊炎25例，胆囊息肉21例，胆囊结石67例。开腹胆囊切除术组55例，男21例，女34例，年龄(57.62±13.18)岁；疾病构成情况：慢性胆囊炎12例，胆囊息肉11例，胆囊结石32例。2组性别、年龄、疾病构成方面均具有可比性。

1.2手术方法2组均予以气管插管静吸复合麻醉，腹腔镜胆囊切除术组采用三孔法进入腹腔，并将气腹压力保持在0.9 kPa，分离出胆囊并切除，对胆囊床的出血点采用电凝方法凝血；开腹胆囊切除术组取右上腹腹直肌旁或者右肋缘下缘切口，切口长约10 cm，进入腹腔后，分离胆囊并切除方法同腹腔镜胆囊切除术组。

1.3样品采集及检测方法对所有患者于术前1 d、术后1、3、9 d分别抽取清晨空腹静脉血各5 mL，分离出血清。(1)免疫功能指标：CD3+、CD4+、CD8+采用FACS Vantage(日本)流式细胞检测仪测定；免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)采用美国BECKMAN COULTER (IMMAGE800)特定蛋白仪利用免疫散射比浊法检测。(2)应激指标：白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)采用酶联免疫法检测，检测试剂盒由上海依科赛公司生产。(3)肝功能指标：γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清总胆红素(TBIL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)采用全自动电化学发光仪(德国罗氏E170)，利用酶联免疫法检测。

1.4统计学方法采用t检验、方差分析和q检验。

2　结果

2.12组免疫功能指标比较2组免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、IgG、IgM、IgA差异均有统计学意义(P<0.01)；不同时间点的CD3+、CD4+、CD8+、IgG、IgM、IgA差异也均有统计学意义(P<0.01)，除CD8+外，其余免疫功能指标术后1 d均降低，术后3 d均开始升高，术后9 d均恢复到术前1 d水平，CD8+术后1 d升高，术后3 d开始降低，术后9 d恢复到术前1 d水平；除CD8+、IgA外，腹腔镜胆囊切除术组其余免疫功能指标术后1 d降低幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，术后3 d升高幅度均高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，CD8+术后3 d降低幅度高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，IgA术后3 d升高幅度均高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)(见表1)。

表1　腹腔镜胆囊切除术组、开腹胆囊切除术组免疫功能指标比较±s)

续表1

q检验：与术前1 d比较*P<0.05，**P<0.01；与术后1 d比较△△P<0.01；与术后3 d比较#P<0.05，##P<0.01

2.22组应激指标比较 2组应激指标术后3 d和9 d IL-6、TNF-α、CRP组差异均有统计学意义(P<0.01)；不同时间点的IL-6、TNF-α、CRP差异也均有统计学意义(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP术后1 d均升高，IL-6、CRP术后3 d均降低，其中仅IL-6术后9 d恢复至术前1 d水平，TNF-α术后9 d降低，但仍高于术前1 d水平(P<0.01)；腹腔镜胆囊切除术组IL-6、TNF-α、CRP变化幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.01)(见表2)。

表2　腹腔镜胆囊切除术组、开腹胆囊切除术组应激指标比较±s)

q检验：与术前1 d比较**P<0.01；与术后1 d比较△△P<0.01；与术后3 d比较##P<0.01

2.32组肝功能指标比较2组ALT、TBIL、AST差异均有统计学意义(P<0.01)，未发现GGT在2组间差异有统计学意义(P>0.05)；2组术前至术后9 d不同时间点的ALT、TBIL、AST差异也均有统计学意义(P<0.05)，ALT、TBIL、AST术后1 d均升高，术后3 d均降低，术后9 d恢复至术前1 d水平(P>0.05)；腹腔镜胆囊切除术组ALT、TBIL、AST变化幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.01)(见表3)。

表3　腔镜胆囊切除术组、开腹胆囊切除术组肝功能指标比较±s)

q检验：与术前1 d比较**P<0.01；与术后1 d比较△△P<0.01；与术后3 d比较##P<0.01

3　讨论

胆囊切除术是临床上治疗多种胆囊疾病的重要治疗手段，腹腔镜胆囊切除术作为微创手术，日益得到认可，逐渐取代开腹胆囊切除术，但是目前的研究多集中在手术指标及术后恢复方面，而对患者的免疫功能、应激和肝功能的研究还比较少，免疫功能、应激和肝功能的变化是评价手术应用价值的重要评估指标，应引起高度的重视。

T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)是机体免疫系统的重要组成部分[5-8]，T淋巴细胞亚群可以反映机体的免疫调节机能，手术可以引起机体发生免疫功能抑制，而且这种免疫抑制与创伤的程度呈现正相关关系，且为可逆的[9]；免疫球蛋白可以发挥对致病病原体的识别、清除作用，从而维护机体正常的生理功能[10]。本研究中发现2组患者CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA术后1 d均降低(P<0.05～P<0.01)，术后3 d均开始升高(P<0.01)，术后9 d均恢复到术前1 d水平(P>0.05)，CD8+术后1 d升高(P<0.01)，术后9 d恢复到术前1 d水平(P>0.05)；腹腔镜胆囊切除术组CD3+、CD4+、IgG、IgM术后1 d降低幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.05～P<0.01)，术后3 d CD3+、CD4+、IgG升高幅度均高于开腹胆囊切除术组(P<0.05)，CD8+术后3 d降低幅度与开腹胆囊切除术组差异无统计学意义(P>0.05)，IgA术后3 d升高幅度与开腹胆囊切除术组差异无统计学意义(P>0.05)。提示腹腔镜胆囊切除术术后免疫功能恢复比开腹胆囊切除术快，腹腔镜胆囊切除术对细胞免疫抑制程度明显低于开腹手术。

由于手术创伤及其所导致的疼痛刺激，激活了人体的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，会导致机体出现一系列的应激反应，从而引起IL-6、TNF-α、CRP分泌增加，且其增加量与应激刺激的大小和维持时间有关[11-13]，适量的IL-6、TNF-α、CRP增多有助于机体组织切口抗击炎症、消肿，并可以对组织的创伤进行修复[14]，但是高浓度的持续存在则对机体抗感染能力的发挥不利，增加术后患者继发感染的危险，从而影响机体术后组织恢复[15]。本研究发现IL-6、TNF-α、CRP术后1 d均升高，IL-6术后3 d降低(P<0.01)，其中仅腹腔镜胆囊切除术组IL-6术后9 d恢复至术前1 d水平(P<0.01)，TNF-α术后9 d降低，但仍高于术前1 d水平(P<0.01)；腹腔镜胆囊切除术组术后3 d和9 d IL-6、TNF-α、CRP变化幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.01)。提示腹腔镜胆囊切除术术后应激水平不仅比开腹胆囊切除术低，而且恢复快。

腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术均可以对肝功能造成损伤，但二者造成损伤的机制不同，其中腹腔镜胆囊切除术造成肝功能损伤的原因主要是由于CO2气腹挤压肝脏导致血流改变，从而影响肝脏血供所致[16]，而开腹胆囊切除术主要是术中牵拉、挤压肝脏所致[17]。本研究发现ALT、TBIL、AST术后1 d均升高，术后3 d均降低(P<0.01)，术后9 d恢复至术前1 d水平(P>0.05)；腹腔镜胆囊切除术组ALT、TBIL、AST变化幅度均小于开腹胆囊切除术组(P<0.05)。所以腹腔镜胆囊切除术术后肝功能损伤比开腹胆囊切除术低且恢复快。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术对患者的免疫功能、应激和肝功能的影响比开腹胆囊切除术小，可以作为首选的手术方式。

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(本文编辑周洋)

Effect of laparoscopic cholecystectomy on immune function,stress and liver function in patients

WU Song

(DepartmentofGeneralSurgery，AffiliatedLu′anHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Lu′anAnhui237005,China)

Objective:To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy on the immune function,stress and liver function in patients.Methods:One hundred sixty-eight cases of benign lesions of gallbladder in the Department of hepatobiliary surgery of our hospital were selected,divided into 113 cases of laparoscopic cholecystectomy group,55 cases of open cholecystectomy group,early morning fasting venous blood were taken 1d before the operation,1 d,3d and 9d after the operation to detect the immune function,stress and liver function.Results:CD3+,CD4+,IgG,IgM,IgA were all decreased 1d after the operation,3 d after the operation began to increase,and 9 d all recovered to 1 d before the operation,CD8+was increased 1d after the operation,3 d was reduced,and 9 d was restored to 1 d before the operation;CD3+,CD4+,IgG,IgM in laparoscopic cholecystectomy group reducted less than open cholecystectomy group 1d after the operation(P<0.05),increased higher than open cholecystectomy group 3d after the operation(P<0.05),The reduction rate of CD8+was higher than that in open cholecystectomy group 3 d after the operation(P<0.05),the increase IgA was higher than that in open cholecystectomy group 3d after the operation(P<0.05).Stress indexes IL-6,TNF-αand CRP were all increased 1d after the operation,IL-6,TNF-αwere all decreased 3 d after the operation,only IL-6 recovered to 1d before the operation,TNF-αdecreased after 9 d after the operation;The changes of IL-6,TNF-αand CRP in laparoscopic cholecystectomy group were significantly lower than that in open cholecystectomy group(P<0.01).Liver function indexes ALT,TBIL and AST were all increased 1 d after operation,decreased 3 d after operation,and 9 d recovered to 1d before the operation;The changes of ALT,TBIL and AST in laparoscopic cholecystectomy group were significantly lower than that in open cholecystectomy group(P<0.01).Conclusions:The effect of laparoscopic cholecystectomy on the immune function,stress and liver function of the patients are smaller than that of open cholecystectomy,and it can be the first choice of operation.

laparoscopic；cholecystectomy;immune function;stress;liver function

2016-04-15

单位] 安徽医科大学附属六安医院 普外科，237005

[作者简介] 吴松(1978-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)09-1173-05

R 572

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.018