心肌梗死超急性期患者10例的ST段的变化分析

刘向前



·临床医学·

心肌梗死超急性期患者10例的ST段的变化分析

刘向前

目的：探讨心肌梗死超急性期患者ST段抬高的变化特点。方法：回顾性分析10例心肌梗死患者的临床资料，根据患者预后情况分为病死组5例和好转组5例，比较2组患者心电图和血清标志物检查结果。结果：病死组中3例心电图ST段呈“墓碑型”抬高；2例呈“巨R波型”抬高；好转组患者心电图ST段呈“斜长型”1例，“新月型”2例，“水平型”1例，“弓背型”1例，2组差异有统计学意义(P<0.01)。2组患者平均发病5 h后，心肌酶谱发生改变，2组肌酸磷酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白T水平差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：心肌梗死超急性期患者多出现ST段抬高现象，“墓碑型”和“巨R波型”ST段抬高可能是心肌严重损伤的表现，病死率较高。

心肌梗死；超急性期；心电图；ST段抬高

急性心肌梗死是指冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂后，形成血栓性阻塞、心肌缺血。心肌梗死超急性期是以损伤为表现的时期，常常在缺血、坏死改变之前。其出现时间常较短，仅维持数分钟或数十分钟[1]；临床表现均缺乏特异性，较难确诊。研究[2]发现，心肌梗死超急性期多出现ST段抬高，常合并严重心律失常，患者预后较差，有较高的病死率。目前心电图技术的临床应用成果显著，能够辅助诊断多种疾病。我们对心肌梗死超急性期患者的心电图资料进行回顾性分析，以期为此类患者的诊断和治疗提供参考。现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011-2014年急诊入住我科的心肌梗死患者10例，均确诊为心肌梗死超急性期。其中男8例，女2例。临床表现：持续胸痛5例，恶心呕吐3例，牙痛1例，腹胀、腹泻2例，胸闷伴随大汗、晕厥1例；10例均有不同程度乏力。心电图表现：4例ST段向上凸起，并快速上升达13 mm，凸起ST段顶峰高于之前的R波，R波矮小；2例QRS波与ST-T融合，ST段呈尖峰状抬高，J点消失，R波下降支与ST-T呈斜线下降，QRS波、ST段与T波呈三角形；1例ST段抬高约8 mm，对应导联的ST段压低；1例ST段凸升成弓背型，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，无明显界限；1例ST段和T波融合呈水平线状，与R波降支以90°相连；1例ST段变直烫平，与T波正常连接角消失，移行到T波近支。根据患者预后情况分为病死组5例和好转组5例。病死组平均年龄(72.8±10.1)岁，好转组平均年龄(69.6±8.5)岁。2组患者的年龄、性别、文化程度和工作性质差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1　2组患者一般资料比较

Δ示四格表确切概率

1.2方法患者急诊入科后，于10 min内完成12导联常规导联心电图，采用上海光电多道自动心电图仪。并行血清心肌标志物检查，包括肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白T(cTnT)。所有患者进行常规镇静、镇痛、吸氧等治疗。无严重心衰和液体潴留者，给予β受体阻断剂，余者根据患者病情选择硝酸酯类、抗凝和抗血小板、他汀类调脂药物等进行治疗。

1.3统计学方法采用t检验、四格表确切概率法和秩和检验。

2　结果

2.12组患者心电图诊断结果比较10例中急性下壁心肌梗死4例，急性下壁心肌梗死合并右心室梗死1例，急性广泛前壁心肌梗死1例，急性前壁心肌梗死3例，急性前间壁心肌梗死1例。2组患者心电图诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2　2组患者心电图诊断结果比较(n)

2.22组患者临床转归与ST段变化类型比较病死组患者心电图ST段呈“墓碑型”抬高和“巨R波型”抬高。好转组患者心电图ST段呈“斜长型”“新月型”“水平型”和“弓背型”抬高。2组患者心电图ST段变化类型差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

2.32组患者血清心肌标志物水平比较2组患者发病约5 h后，心肌标志物水平发生改变，其改变迟于心电图ST段改变(发病后10 min至1 h)。2组CK-MB和cTnT差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表3　2组患者心电图ST段变化类型比较(n)

表4　2组患者心肌标志物水平比较

3　讨论

近年来，随着人们生活水平的进步和饮食习惯的改变，以及人口老龄化趋势的影响，心肌梗死的发生日益普遍[3]。急性心肌梗死又称为心肌缺血性坏死，患者心肌细胞往往受损严重，如缺血时间延长，坏死细胞发生纤维化，心肌和心室结构发生变化，可引发恶性心律失常，患者常出现胸痛、胸闷、发热、气喘等症状[4]，其中疼痛频繁见于清晨，疼痛程度不等，但时间较长，伴随濒死感，严重者可出现休克或急性心力衰竭症状[5]。急性心肌梗死发病急、进展快，但初期症状不典型，发病早期常因无法及时确诊而错过黄金救治时间窗，病死率大大增加[6]。

目前临床上对心肌梗死的诊断标准多依赖于心肌酶学指标。心肌酶学指标可反映心肌坏死程度，与患者疾病转归相关，但在疾病诊断的早期意义不大[7]。而且常有临床医生在诊断疾病时因等待心肌酶学指标结果而错过治疗的最佳时期[8]。本研究结果显示，病死组CK-MB和cTnT水平与好转组差异均无统计学意义(P>0.05)。且CK-MB在患者发病后5 h左右才出现阳性结果，cTnT出现的时间更迟，据此预测对患者进行抢救治疗为时已晚。此外，2组血清CK-MB和cTnT水平未见明显差异，也可能与疾病早期心肌酶尚未达高峰有关。

心电图是急诊室胸痛鉴别诊断的重要辅助检查，也是公认的诊断急性心肌梗死最为方便和价格低廉的检查手段[9]。对于心肌梗死超急性期的患者，尤其是发生ST段改变者，心电图能够清晰诊断并帮助医生选择最佳治疗方案[10]。有学者[11]认为，ST段抬高的发生机制与心肌细胞动作电位有关。通常情况下，心肌细胞动作电位的平台期是由内向Ca2+电流向外向K+电流，在心肌细胞缺血时，ATP耗竭导致ATP敏感性快通道激活，外向K+电流增强，导致动作电位时程缩短，与非缺血区形成电压梯度，造成ST段抬高。

本研究中，10例超急性期心肌梗死患者心电图均出现了不同类型的ST升高，病死组中3例心电图ST段呈“墓碑型”抬高，2例呈“巨R波型”抬高；好转组呈“斜长型”1例、“新月型”2例、“水平型”1例、“弓背型”1例。2组差异有统计学意义(P<0.01)。提示 “墓碑型”和“巨R波型”ST段抬高患者的预后可能较差。与WIMALARATNA等[12-13]研究一致。其中，“墓碑型”抬高的判断重点在于对图形的认识，当出现ST段向上凸起并快速上升至8～16 mm，R波矮小且时限<0.04 s时，说明此时心肌已受到严重损伤；若出现巨大Q波说明有心肌已发生坏死性改变；如果终末T波未倒置说明心梗时间尚处在早期[14]。总之，“墓碑型”ST段改变提示冠状动脉病变较多，梗死面积大，容易发生室性心律失常，预后较差。而“巨R波型”是心肌梗死超急性期较为罕见的一种波形，常见于心肌急性、严重缺血时，多见于前壁梗死，多呈一过性，若非连续记录则易漏诊[15]，对其及时识别有重要意义。

综上，心肌梗死超急性期患者的心电图特征显著，多出现T波高尖、ST段抬高。其中“墓碑型”和“巨R波型”ST段抬高是心肌严重损伤的表现，病死率可能较高。及早识别超急性期心肌梗死的心电图改变对早期诊断和治疗急性心肌梗死，降低病死率具有重要的临床意义。

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(本文编辑卢玉清)

Analysis of ST segment change in patients with myocardial infarction during hyperacute period

LIU Xiang-qian

(DepartmentofCardiology,TheFirstPeople′sHospitalofChuzhou,ChuzhouAnhui239000,China)

Objective:To investigate the change characteristics of ST segment elevation in patients with myocardial infarction during hyperacute period.Methods:The clinical data of 10 patients with myocardial infarction were retrospectively analyzed,and the patients were divided into the death group and improvement group according to the prognosis(5 cases each group).The examination results of electrocardiogram and serum marker between two groups were compared.Results:The "tombstone type" ST segment elevation in 3 cases and "giant R-wave type" ST segment elevation in 2 cases in death group were found,the "plagioclase type" in 1 case, "crescent type" in 2 cases,"horizontal type" in 1 case and "arched type" in 1 case in improvement group were identified,and the difference of which between two groups was statistical significance(P<0.01).The myocardial enzyme in two groups changed after 5 h of the onset,and the difference of the levels of CK-MB and cTnT between two groups were not statistical significance(P>0.05).Conclusions:The ST segment elevation phenomenon is found in most patients with acute myocardial infarction,the “tombstone type” and “giant R-wave type” ST segment elevation maybe the serious manifestations of cardiac injury,the mortality of patient is high.

myocardial infarction;hyperacute period;ST segment elevation;electrocardiogram

2016-04-26

单位] 安徽省滁州市第一人民医院 心内科，239000

1000-2200(2016)09-1161-03

R 542.22

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.014

[作者简介] 刘向前(1980- )，男，主治医师.