血管性介入治疗妇产科难治性出血30例

戴骏骏



·临床医学·

血管性介入治疗妇产科难治性出血30例

戴骏骏

目的：探讨血管性介入治疗妇产科难治性出血的临床疗效。方法：选取血管性介入治疗的难治性出血患者30例为观察组，同期选取传统方法治疗的难治性出血患者30例为对照组，比较2组患者的手术指标。结果：观察组患者术前准备时间、手术持续时间和术中出血量均显著少于对照组(P<0.01)。结论：血管性介入治疗妇产科难治性出血手术时间短、止血迅速，具有一定优势。

难治性出血；介入治疗；止血

产妇可因子宫瘢痕处妊娠、胎盘植入、子宫收缩乏力等多种原因，导致子宫或宫颈大量出血，如果短时间出血量>1 500 mL并伴有低血容量表现，且经保守治疗无好转，则为难治性出血，是妇产科的一种常见重症[1]。难治性出血以往的治疗方法多为机械性止血，如宫腔填塞纱布、子宫按摩、宫腔防止球囊等，或手术止血，如经腹部髂内动脉结扎或子宫切除，但效果常不甚理想，甚至给患者带来严重的生理和心理创伤[2]。血管性介入的应用在妇产科疾病治疗中已取得一定效果，但在国内，妇产科介入治疗的发展仍然处于初期阶段。我院自2014年开始在妇产科难治性出血的治疗过程当中引入血管性介入技术，取得了理想效果。现作报道。

1　资料与方法

1.1研究对象选取我院2014年1-12月收治的采用血管性介入治疗的难治性出血患者30例为观察组，年龄24～36岁，其中17例剖宫产瘢痕妊娠，9例晚期产后出血，2例前置胎盘，2例宫颈妊娠；另选取同期按照传统方法手术治疗的难治性出血患者30例为对照组，年龄23～37岁，15例剖宫产瘢痕妊娠，10例晚期产后出血，3例前置胎盘，2例宫颈妊娠。纳入标准：(1)1 h内出血量>1 500 mL；(2)经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热0.9%氯化钠注射液湿敷子宫或B-Lynch捆绑缝合子宫等各种保守治疗无效；(3)出血已经导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。2组患者一般资料均具有可比性。本研究经患者知情同意及我院伦理委员会审核通过。

1.2方法对照组患者予常规保守术式治疗，根据患者的具体情况行髂内动脉结扎术，次全子宫切除术或全子宫切除术，手术均为开腹手术[3]。观察组患者予血管性介入治疗：以铅护颈保护患者的甲状腺，休克患者给予纠正休克，局麻下于一侧腹股沟的韧带中点穿刺，通过Seldinger技术实现股动脉置管[4]，经血管鞘推注500～1 000 mL全血或代血浆补充血容量；然后将30～40 F Cobra或RS导管插入患者腹主动脉根部分叉约3 cm处，以10 mL/s速度注入20 mL血管造影剂[5]，以1帧/秒速度摄取患者盆腔数字血管造影 (DSA)影像，显示盆腔血管，确定出血部位和出血侧的子宫动脉；将导管插入患者出血侧子宫动脉(子宫动脉栓塞术)或者是髂内动脉前干(髂内动脉栓塞术)，注入携带抗生素的颗粒栓塞[6]，经DSA造影证实，并栓塞患者另一侧子宫动脉或髂内动脉前干。

术中及术后密切观察患者生命体征和阴道流血情况，观察组患者如果出现皮肤湿冷、面色苍白、血压下降及心率加快等症状，应警惕是否出现盆腔内的血管损伤诱发活动性出血。此外，观察组患者往往在术后1～3 h内形成血栓，应使患者保持平卧位，穿刺侧肢体制动24 h，避免髋关节弯曲，并定时观察穿刺侧肢体足背动脉搏动；穿刺处加压包扎，密切关注穿刺点是否出血[8]。

1.3观察指标比较2组患者的术前准备时间、手术持续时间和术中出血量。

1.4统计学方法采用t检验。

2　结果

观察组患者术前准备时间、手术持续时间及术中出血量均显著少于对照组(P<0.01)(见表1)。

表1　2组患者手术情况比较±s)

3　讨论

子宫动脉的DSA显示子宫动脉均由同侧髂内动脉发出，其中>60%子宫动脉起源于髂内动脉前干，24.2%起源于臀下阴部干，9%起源于阴部内动脉，5%起源于髂内动脉主干。从解剖学角度看，子宫体部/宫底部以及宫颈部和阴道上段的血供均来源于子宫动脉。因此，可以认为只要能阻断子宫动脉的血供，就能够在一定程度上减少或停止来自子宫或宫颈的出血，这是血管性介入治疗妇产科难治性出血的基础。

各种原因导致的阴道大出血是妇产科的一种常见疾病，传统治疗方法选择手术止血，例如盆腔血管结扎术以及次全/全子宫切除术，前者的操作较为复杂，并且创伤较为严重，术后并发症较多；后者的止血效果虽然比较明显，但子宫的切除导致患者失去生育能力，对患者身心造成很大的影响。随着血管性介入技术的发展，其越来越多地应用于各个学科。本研究结果显示，观察组患者术前准备时间、手术持续时间及术中出血量均显著少于对照组(P<0.01)。

相对于传统方法，血管介入治疗有以下优势：(1)术前准备时间较短，无需特殊的术前准备，可在患者出血后的数分钟开始手术，且无绝对禁忌证，凡采用保守治疗方法不能有效止血的产后出血均适合血管性介入治疗，相对禁忌证仅包括对造影剂慢性过敏、严重弥散性血管内凝血、失血性休克和严重的心、肝肾及凝血功能障碍等；(2)手术持续时间短，该手术麻醉方法简单，只需对穿刺点部位进行局部麻醉，操作方法相对于传统手术亦较为简便；(3)术中出血量少，本研究中观察组的出血量仅为对照组的50%左右，这包括手术过程中手术切口的出血量和达到止血效果前的阴道流血量，介入手术的穿刺点出血远小于腹部切口的出血量；(4)发生并发症的概率较低，研究[8]发现，血管性介入治疗术中卵巢所受X线辐射剂较小，介入治疗对卵巢无明显损伤。其对产妇的卵巢功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。本研究结果也表明，所有患者(子宫切除及化疗后的除外)的月经均在2个月内复潮，月经周期与月经量较前相当；(5)无需切除患者子宫,可保留患者生育能力。

此外，血管性介入治疗难治性产后出血过程中，应注意首先需要做好栓塞剂的选择，目前临床上使用的栓塞剂可根据患者栓塞复通时间的长短分成短效、中效和长效栓塞剂，需要临床医生根据患者病因病情进行选择。其次，在插管过程中，主要治疗目的是争取最短时间内实现止血，从而抢救患者生命，应尽可能选择子宫动脉当作靶血管，从而确切止血并降低并发症发生率。再次，为减少辐射引起女性内分泌系统改变，应尽量缩短手术时间，加强手术技巧的训练。

综上，血管性介入治疗难治性产后出血具有手术时间短、止血迅速的优点，并且能够保留患者生育功能，易为患者所接受，临床上具有一定优势。

[1]梁娟,李维敏,王艳萍,等.1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志,2014,38(10):257.

[2]曹海英.纱布条宫腔填塞治疗剖宫产术中大出血26例临床分析[J].中国医学创新,2014,9(5):192.

[3]邵思辉,罗自金,黄进帮,等.子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血的临床应用[J].中国当代医药,2014,18(3):235.

[4]王燕,王晓琳,邓洁.介入治疗剖宫产术后晚期出血[J].临床医药实践杂志,2014,16(9):950.

[5]梁秀丽,汪韬.垂体后叶素局部注射治疗瘢痕子宫妊娠人流术中大出血36例临床分析[J].西部医学,2014,24(11):2195.

[6]黄丽萍.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J].中华妇幼临床医学杂志,2014,6(2):139.

[7]崔亚春.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠110例临床分析[J].当代医学,2014,16(28):392.

[8]向定菊,马代珍.子宫动脉栓塞治疗难治性妇产科大出血26例临床对比研究[J].中国医学创新,2014,8(22):167.

(本文编辑卢玉清)

Effect of the vascular intervention in the treatment of intractable hemorrhage in 30 cases of obstetrics and gynecology

DAI Jun-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To investigate the clinical effects of the vascular intervention in the treatment of intractable hemorrhage in obstetrics and gynecology.Methods:Thirty intractable hemorrhage patients treated with vascular intervention and 30 intractable hemorrhage patients treated with traditional surgical method were divided into the observation group and control group.The curative effects between two groups were compared.Results:The preoperative preparation time,operation duration and peroperative bleeding in observation group were significantly less than those in control group(P<0.01).Conclusions:The treatment of intractable hemorrhage in obstetrics and gynecology with vascular intervention is less operation time an quick hemostasis,which is worthy of application in clinic.

interventional therapy;intractable hemorrhage

2016-08-03

单位] 蚌埠医学院第一附属医院 妇产科，安徽 蚌埠 233004

[作者简介] 戴骏骏(1981-)，女，硕士，主治医师,讲师.

1000-2200(2016)09-1147-03

R 714

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.009