声门下吸引不同间隔时间在机械通气患者中的应用研究

吴 娟，李国宏

（1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023；2. 东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009）

声门下吸引不同间隔时间在机械通气患者中的应用研究

吴 娟1，李国宏2*

（1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023；2. 东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009）

目的 通过声门下吸引不同吸引间隔时间对预防VAP的效果和不良反应的比较，探讨出最佳吸引间隔时间。方法 选2016年3月～2016年10月入住江苏省人民医院ICU和EICU需要有创机械通气的18岁以上成年患者。将患者按照间歇声门下吸引间隔时间不同每2、3、4 h行声门下吸引随机分为A、B、C三组。记录三组声门下引流量、VAP发生情况、不同吸引间隔时间相应的并发症等。结果 经过一系列的统计和分析，三组VAP发病率无明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者，在气囊气道黏膜上可肉眼见其出血，气道粘膜潜血实验阳性率发生高于 其他两组的风险，差异有统计学意义（P ＜0.05），且每次发生刺激呛咳的次数明显多于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.01）；C组声门下分泌物量明显少于其他两组，差异有统计学意义（P ＜0.01），且发生堵管次数大于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 间隔3 h在行声门下进行吸引，可较好的减少气囊上滞留物，使气囊上气道黏膜能够充分的休息，缓解负压对气道黏膜的损伤，减少刺激呛咳。护理人员能够较好的提供工作效率，节省工作时间和医疗资源，降低对患者的刺激，提高舒适度，值得在临床中推广。

声门下吸引；间隔时间；呼吸机相关性肺炎；机械通气；气道粘膜损伤

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在医院的机械通气时间超过48 h引发的肺炎。一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。 气囊上滞留物的误吸是VAP发生的重要原因之一［1］。声 门下吸引（SSD）是指声门之下、气囊之上滞留物持续的时间，所制定的护理技术。包括持续声门下吸引（CASS）和间歇声门下吸引（lASS）。目前声门下吸引已经作为指南中预防VAP集束化措施之一［2-3］。

研究表明，进行声门下吸引（SSD）可以降低早期和晚期VAP的发生率［4-8］。CASS与IASS之间无显著差别［9｝。 CASS易造成气管黏膜破裂出血，局部黏膜损伤，相比之下，IASS可以使声门下气管黏膜得到充分的休息。IASS间隔多长现无统一标准，大多采用每2 h执行1次，关于此方面国内外的研究很少。因此探讨最佳的吸引间隔时间还需进一步观察研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2016年3月～2016年10月入住江苏省人民医院ICU和EICU需要有创机械通气患者的18岁以上成年患者。

入组标准：原发病为脑血管意外、肺炎、感染性休克、重症胰腺炎、腹腔感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作和急性心力衰竭等造成急性呼吸衰竭，年龄≥18岁需要经口气管插管，有创机械通气，且超过48 h者。

排除标准：①有创机械通气时间不足48 h者；有急、慢性呼吸道感染患者，呼吸衰竭患者；插管后在48 h内发生呼吸道感染的患者；入院前就进行插管的患者；咽部、食管、气管损伤患者，手术患者等。

观察终点：患者拔除气管插管、行气管切开或患者死亡。

分组：采用前瞻性对照研究，按随机数字表将患者按照间歇声门下 吸引间隔时间不同随机分为三组：A组间歇声门下吸引2 h/次，B组间歇声门下吸引3 h/次，C组间歇声门下吸引4 h/次。

1.2 方法

1.2.1 三组患者均使用一次性可吸引气管导管（Hi—LO插管，Tyco公司提供），间歇声门下吸引将附加管腔连接一次性细菌收集器（逢源牌）一端，再将收集器另一侧连接于墙式负压吸引标准接口一次，保持恒定负压60～80 mmHg，持续5 min，进行IASS，并用5～10 ml生理盐水冲洗，结束后用气囊测压表测气囊压力保持压力在25 cmH2O～30 cmH2O之间。记录24 h声门下引流液体量和性状、每日留取声门下潴留物做气道粘膜潜血实验。入院当日及研究期间每两日留取声门下潴留物标本送检细菌和真菌培养加药敏。

1.2.2 干预措施

每组都实施预防VAP的集束化措施：（1）无禁忌证病人予半坐卧位，抬高床头30°～45°，避免误吸；（2）应用0.02%洗必泰溶液每6 h行口腔护理1次；（3）每4 h测量气囊压力，使之保持在25 cmH2O～30 cmH2O；（4）使用密闭式吸痰管，按需吸痰，保证呼吸道通畅；（5）使用一次性加热加湿管路行气道湿化，仅在需要时如管道有可见污染或者出现性能障碍时可进行更换；（6）每天要对患者的撤机的可能性进行评估；（7）对患者要加强肠内营养，及时的检查胃管位置，采用营养泵匀速输注营养液，定时监测胃残留量；（8）如有消化道出血或存在高危因素者，静脉滴注0.9%生理盐水100 ml+奥美拉唑40 mg、每12 h一次抑酸。（9）加强医护人员对预防VAP相关知识的培训，落实消毒隔离制度和无菌操作原则，严格执行手卫生制度。

1.3 VAP临床诊断标准符合呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）［10］

1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2.如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.4 评价指标

记录三组病人的VAP发生率、每日声门下分泌物量、插管24 h后气道黏膜损伤情况（气道粘膜肉眼可见出血、气道粘膜潜 血实验）、堵管率、每天刺激性呛咳发生次数。

1.5 统计学处理

应用软件SPSS11.0对两组的数据进行分析与处理，结果指数中声门下分泌物量为计量资料，采用“±s”进行结果数据的表示，数据结果对比采用t检验，结果指数中并发症发生情况为计数资料，采用x2进行检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组效果比较

3组VAP发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），每日声门下分泌物量比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 三组效果比较

2.2 3组并发症发生情况比较

气道粘膜肉眼可见出血、气道粘膜潜血实验、声门下吸引管堵管、每天刺激性呛咳发生次 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组并发症比较

3 讨 论

呼吸性相关肺炎是一种较为常见院内获得性肺炎。有关研究表明，呼吸性相关肺炎在ICU的发生率高达25%，病死率高达14%～50%，另外，若呼吸性相关肺炎的病原菌是多药耐药菌，病死率高达76%［11］，气囊上滞留物的误吸是呼吸性相关肺炎发生的主要原因。气道黏膜区域出现纤毛断裂、稀疏、参差不齐，大片纤毛脱落等现象时，是因为负压吸引造成的，另外还会伴有气道出血［12］。吸引间隔时间过短会造成患者出现不能耐受而吐管对抗治疗，气道损伤，血氧饱和度下降，心律失常和并发症的发生等［13-14］。

通过本研究证实不同吸引时间的 VAP发病率相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。 间隔2 h行1次声门下吸引会导致 气囊上气道黏膜出血的风险提高，且每次发生刺激呛咳的次数明显多于其他两组。间隔4 h定时行声门下吸引会气囊上气道黏膜损伤的风险提高，但声门下分泌物量少于其他两组。每4 h行声门下吸引不能及时彻底清除分泌物，增加了堵管发生的次数； 间隔3 h行声门下吸引能够减少气囊上滞留物的量，缓解负压对气道黏膜的损伤，减少刺激呛咳和堵管次数的发生。减少护理人员的工作量，节约医疗资源和时间，降低对患者的刺激，提高患者舒适度，临床上应广泛采用。

［1］ 刘大为，邱海波.呼吸机相关性肺炎的综合预防一项来自欧洲的研究［M］.北京人民卫生出版社，2011:303.

［2］ 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南［J］.中国危重病急救医学，2007，19（2）:65-72.

［3］ Secke l M.Implementing evidence-based practice guidelines to minimize ventilator associated -pneumonia ［J］. ANCC News，2007，19（7）:8-10.

［4］ 方 娟，梁玉莲，姚金兰.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析［J］.中国实用护理杂志，2014，30（29）:54-58.

［5］ Seherzer R.Subglottic secretion aspiration in the prevention of ventilator-associated pneumonia:a review of the literature［J］. Dimens Crit Care Nurs，2010，29（6）:276-280.

［6］ Bouza E，Perez MJ，Munoz P，et a1.Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery［J］. Chest，2008，134（5）:938-946.

［7］ Lorente L，Lecuona M，Jimenez A，et a1.Infl uence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainageon pneumonia［J］，AmRespirCritCare Med，2007，176（11）:l079-1083.

［8］ Blot SI，Labeau S，Vandijck D，et a1.Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia:results of a knowledge test among intensive care nurses［J］.Intensive Care Med，2007.33（8）:1463-1467.

［9］ 方 娟，梁玉莲，姚金兰.两种声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析［J］.中国实用护理杂志，2015，31（23）:1778-1781.

［10］ 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）.中华内科杂志，2013，52（6）:524-525.

［11］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al .Ventilator associated pneumonia:A review［J］.Eur J Intern Med，2010，21（5）:360-368.

［12］ 赵秀英，史秀宁，于振萍.减轻气道吸痰对动物呼吸道黏膜损伤的实验研究［J］中华护理杂志，2008，43（1）:87-90.

［13］ 周丹丹，冯 婕，白 丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究［J］.护理与康复，2009，8（12）:993-994.

［14］ 陈莲芳，章 凤，贾培艳，等.间歇声门下吸引在机械通气患者护理中的应用效果观察［J］.蚌埠医学院学报，2011，36（8）:908-909.

［15］ 徐锡琴.对机械通气患者正确适时吸痰的经验体会［J］.现代医学，2002，30（2）:128.

本文编辑：刘欣悦

R473.52

B

ISSN.2096-2479.2016.03.067.02

吴娟，南京中医药大学，1985.8，主管护师，本科，硕士在读

李国宏，女，硕士生导师，东南大学附属中大医院护理部主任，主任护师，主要从事护理管理工作和护理教学