CO2激光辅助改良腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗OSAHS的疗效分析*

王海旭　怀德　曹影　徐敏　戴俊　殷敏　宋红毛　汪守峰　金同爱

CO2激光辅助改良腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗OSAHS的疗效分析*

王海旭1怀德1曹影1徐敏2戴俊1殷敏3宋红毛1汪守峰1金同爱1

目的探讨CO2激光辅助改良悬雍垂腭咽成形术（UPPP）联合选择性鼻腔扩容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床疗效。方法回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科2011年4月～2015年4月收治的186例OSAHS患者，按手术方式不同将其分为观察组和对照组，每组93例患者。观察组在充分围手术期准备的基础上采取CO2激光辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡处理加选择性鼻腔扩容术，对照组常规手术方法治疗。术后比较两组临床疗效、手术并发症及术后复发情况等指标。结果随访6个月后，观察组总和对照组的总有效率分别为89.25%和66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。除此以外，观察组并发症发生率也明显低于对照组。结论CO2激光辅助改良UPPP联合选择性鼻腔扩容术，充分围手术期准备、规范随访等综合治疗OSAHS，效果较为肯定，值得临床推广应用。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；改良腭咽成形；选择性鼻腔扩容

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种病因不明的睡眠呼吸障碍疾病，目前仍以综合治疗为主。手术具有一定的疗效，临床上常用术式多为悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及改良悬雍垂腭咽成形术，但以上两种方法治疗OSAHS远期疗效只有40%～80%左右［1］。有较多文献表明，局部及全身多种因素影响了OSAHS的疗效，如同时合并鼻腔、鼻咽、口咽等多平面阻塞等。本观察中，回顾性分析2011年4月～2015年4月淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科采用CO2激光辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术治疗合并鼻腔、鼻咽、口咽部等多部位阻塞的93例OSAHS患者的临床资料，并与同期采用传统方法治疗的93例OSAHS患者进行疗效比较，观察以CO2激光辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术治疗OSAHS的临床疗效，报道如下。

资料与方法

1一般资料

入选186例于本院就诊并经手术治疗的OSAHS患者资料进行回顾性分析，其中106例男性患者、80例女性患者；年龄在16～60岁之间，年龄小于18岁者12例，平均41.5岁，疾病持续时间在4月～20年。睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停等是主要临床表现。多数患者还伴有不同程度的缺氧症状，如白天嗜睡、头昏、记忆力下降等；此外，青少年患者尚有鼻塞、流涕等鼻部不适表现。同时患有高血压者30例。OSAHS患者多过度肥胖，其中50例患者体重指数（BMI）大于25，12例大于36。入选患者均为经CT或内镜检查确诊的病人，此类患者多有不同程度的多平面阻塞，阻塞位置常在鼻腔、鼻咽及口咽部，位于口咽部患者多伴有舌根淋巴滤泡明显增生。186例患者中合并鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大者127例；腺样体残留及肥大者61例，其中20例合并鼻中隔偏曲，41例合并扁桃体肥大，两组间患者一般资料比较P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

根据Friedman分级［2］，入选患者中Ⅰ度41例，此类患者梗阻较轻，口咽部结构多清晰可见；Ⅱ度103例，梗阻较前严重，但仍有大部分口咽部组织可见；如悬雍垂、腭弓及扁桃体上极等；Ⅲ度30例，梗阻进一步加重，舌体肥厚，仅见少许软腭；Ⅳ度12例，舌体明显肥厚，只见到硬腭。所有患者中97例腭扁桃体Ⅰ°，49例Ⅱ°，40例Ⅲ°。

多导睡眠监测（PSG）：参考中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南［3］，轻度OSAHS合并轻度低氧血症［睡眠呼吸暂停指数（AHI、次/h）5～15，最低血氧≥0.85］22例，中度OSAHS合并重度低氧血症（AHI＞15～30，最低血氧0.65～＜0.85）48例，重度OSAHS合并中度低氧血症（AHI＞30，最低血氧＜0.65）23例。

2治疗方法

观察组应用CO2激光辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术的综合治疗，两组重度患者术前采用CPAP治疗，合并基础疾病者，积极控制基础疾病。咽喉部用普米克令舒雾化，1日1～2次，鼻腔生理盐水冲洗。所有患者均在全麻下手术治疗，观察组先用山东威海高科DM300巡航者智能CO2激光辅助改良UPPP，悬雍垂过长者行CO2激光截短术。具体手术方法为：激光切除扁桃体后，不按传统的方法缝合创面，而是运用激光刀横行离断腭咽弓，离断位置在扁桃体窝上极，上段缝向扁桃体窝上部，下段缝向扁桃体窝中下部，对软腭脂肪堆积较多者，在此基础上可用激光刀做倒“U”切口选择性切除悬雍垂两侧脂肪组织，但切忌切穿软腭鼻咽黏膜“，U”切口缝向口腔侧；对鼻咽部狭窄的患者，同时激光切断腭咽肌、鼻咽侧软腭黏膜后整形缝合。对舌根淋巴滤泡增生影响通气的患者，激光切除部分舌根部淋巴滤泡。对鼻中隔偏曲影响通气的患者多采用改良三线减张法，此外，少数患者也可采用局限性矫正切除，合并鼻窦炎者则同时开放相应鼻窦，合并下鼻甲肥大者可采用骨折外移和（或）黏膜下切除，合并腺样体肥大及残留者采用经鼻或口腔径路电动吸切器切除加局部电凝止血。

对照组按常规手术方法操作，切除扁桃体及过长的软腭后缘和松弛的咽侧壁黏膜，将咽侧壁黏膜向前拉紧缝合，同期未作鼻腔及舌根淋巴滤泡处理。术后建立规范随访制度，由科室专人（尽量由手术医师接诊）负责随访资料的汇总和登记。

3术后处理

两组患者均待有意识状态，能咳嗽、握拳、举手等再行拔除气管插管，5例重度患者术后带管进ICU密切观察，第2～3天转回病区。为防止术后舌根后坠引起窒息，用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，并固定于口外，常规全麻术后处理，病人采用侧卧位或半卧位，床边备气管切开包，并同时采用激素局部雾化及抗感染消肿治疗，疗程6～7天，并联合0.1%利多卡因10ml加入0.9%生理盐水250ml漱口，流质饮食。对同时行鼻部手术鼻腔填塞者，填塞物在24～48h后抽出，这类患者术后处理同常规内镜手术。

4疗效评定依据

OSAHS诊断和外科治疗指南［3］，治愈：AHI＜5次/h，最低血氧＞0.9，症状基本消失；显效：AHI＜20次/h，AHI减少50%以上，最低血氧减少25%，症状明显减轻；有效：症状减轻；无效：治疗后症状无变化。总有效率=（有效数+显效数+治愈数）/总病例数×100%。术后6个月及1年时复查。

5统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结果

1两组患者术后疗效比较

术后6个月复查，观察组93例中有效23例（24.73%），显效41例（44.1%），治愈19例（20.43%），无效10例（10.75%），总有效率为89.25%。对照组93例中有效16例（17.20%），显效35例（37.63%），治愈11例（11.83%），无效31例（33.34%），总有效率为66.67%。术后1年复查，观察组无效13例（13.99%），有效22例（23.66%），显效40例（43.01%），治愈18例（19.35%），总有效率为86.02%。对照组93例中有效12例（12.90%），显效30例（32.26%），治愈10例（10.75%），无效41例（44.09%），总有效率为55.91%，见表1，表2。

表1　术后6月两组患者临床疗效比较（例，%）

表2　术后1年两组患者临床疗效比较（例，%）

2不同组别患者术后并发症及复发情况

观察组并发症发生率和复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组并发症及复发情况比较（例，%）

3不同组别患者术后AHI较术前降低比较

此外，观察组患者术后AHI降低幅度较对照组明显增大，且远期效果明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

中重度OSAHS是耳鼻咽喉科及呼吸科难以攻克的难题之一，目前仍无统一而又有效的治疗方案。局部及全身性因素导致了中重度OSAHS的难治性。手术方式选择不当及多平面阻塞未予处理是最常见的局部因素；全身性因素多见于肥胖、夜间睡姿不正确等等。有文献指出，部分术后效果不佳的、行传统的UPPP术式者，多存在层次不一的鼻腔、鼻咽部、口咽部狭窄，处理这些狭窄部位以后患者的相关临床症状多能改善。此外，中、重度OSAHS患者还存在不同程度腭咽平面狭窄，李小明、刘迎曦等［4，5］的观察也证实这种观点，而传统的UPPP的操作方法决定了其局限性，从而影响了其术后疗效，提高OSAHS患者的术后疗效必须同时处理以上多平面狭窄；CO2激光辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术同时兼具了这一特点，本文观察发现，术后6个月随访，观察组有效率为89.25%，对照组为66.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年复查，观察组有效率为86.02%，对照组为55.91%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，观察组术后并发症发生率（12.90%）和复发率（9.67%）均低于对照组（29.03%、32.26%），差异均有统计学意义（P值均＜0.05），可以得出，CO2激光辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术综合治疗OSAHS疗效确切可靠，同时这种观点在韩德民等的相关观察中也得到证实［6］。

CO2激光辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术治疗OSAHS，不做悬雍垂切除（部分过长者激光截断塑形），对创腔整形缝合，在保护创面的同时又可以扩大咽腔左右径，软腭与鼻咽、口咽距离也得到了增加，此外，还扩大了咽腔上下（前后）径［7-9］。对鼻腔的选择性扩容处理，扩大了鼻腔容积，把上气道阻塞性因素在OSAS发病中的影响降到最低，一次手术彻底解决了鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的阻塞性因素，恢复经鼻呼吸［11，12］。而传统OSAHS手术则不具这一特点［10］。同时，CO2激光辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术，激光刀切割组织从容精细，出血较少或几乎不出血，创伤较小。为有效预防围手术期风险，重度患者术前常规行CPAP治疗一周，术后拔管或带管进ICU观察1～2天；另外用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，以便发生喉梗阻时抢救。

总之，以CO2激光辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除加选择性鼻腔扩容术，加上充分的围手术期处理等综合治疗，能够相对提高OSAHS治疗的有效率，有效预防其复发，具有较好的临床推广应用价值。但本研究还存在一定的局限性，如：对照组未行鼻腔手术，人为可控因素较多；手术创伤较大等等，后期我们将在此基础上严格控制手术适应证，扩大样本含量，减小误差，降低人为因素影响，弥补本研究的不足之处，为OSAHS的治疗提供相对可靠的理论基础。

1Hassid S，Afrapoli AH，Decaestecker C，et al.UPPP for snoring：long-term results and patient satisfaction［J］.Acta Otorhinolaryngol Belg，2002，56（2）：157-162.

2Friedman M，Ibrahim H，Bass L.Clinical staging for sleep-disordered breathing［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，127（1）：13-21.

3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：95-96.

4李小明，卜国铉，郭晓峰.鼻部气道的限流节段［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1993，29（1）：48-49.

5刘迎曦，于申，孙秀珍，等.鼻腔结构形态对鼻腔气流的影响［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40（11）：846-849.

6韩德民，臧洪瑞.鼻腔扩容技术［J］.中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2009，24（4）：197-198.

7怀德，张亚龙.改良悬雍垂腭咽成形术治疗鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征76例报告［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5（3）：165.

8Kanagalingam J，Rajeswaran R，Koteeha B．Long-term outcomes of las-assisted uvulopalatoplaaty in 168 patients with snoring.Laryngol Otol 2006，120：932-938.

9彭玉成，范静平.CO2激光辅助改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效观察.［J］.中国激光医学，2009，18（5）：333-334.

10方瑜，李勇.鼻、鼻咽、腭咽同期联合手术治疗中、重度OSAHS［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16（3）：204-206.

11怀德，张亚龙，徐敏，等.改良悬雍垂腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［J］.江苏医药，2011，37（24）：2943-2945.

12怀德，张亚龙，徐敏，等.应用改良腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗多平面狭窄致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2012-20（6）：427-429.

（收稿：2016-04-01修回：2016-05-16）

Efficacy analysis of CO2laser assisted modified uvulopalatopharyngoplasty with selective expansion of the nasal cavity in the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

WANG Haixu，HUAI De1，CAO Ying，XU Min，DAI Jun，YIN Min，SONG HongMao1，WANG ShouFeng，JIN TonGai
Department of Otorhinolaryngology Surgery，Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University and Huai’an Second People′s Hospital，Huaian，Jiangsu 223002，China

Objective To investigate the CO2laser assisted uvulopalatopharyngoplasty（UPPP）combined with selective expansion of the nasal cavity for the treatment of multi planar constriction induced obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）method，effect，application value.Methods A retrospective analysis of 186 cases of OSAHS patients which dated from April 2011to April 2015 of Huai'an Second People's Hospital According to the operation method，these patients were divided into two groups，observation group and control group，with 93 patients each.The research group received CO2laser assisted modified UPPP combined with selective expansion nasal surgery.and the other one with traditional surgeryl Follow-up to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups.Results Follow-up after 6 months，total effective rate of observation group was 89.25%and the effective rate of control group was respectively 66.67%.The total effective rate of observation group is higher than the control group，and non efficiency rate is lower than that of the control group；besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group.Conclusion It can effectively prevent the recurrence of OSAHS by the corrective operation of CO2laser assisted modified UPPP combined with selective nasal dilation，and fully treatment measures of peri operation period，that is to say it can improve the therapeutic effect of OSAHS witch worthing the clinical popularization and application.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；modified uvulopalatopharyngoplasty；selective expansion of the nasal cavity

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.010

江苏省“333高层次人才培养工程”资助科研项目（编号：BRA-2014131）

1徐州医科大学附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科（江苏淮安223002）

2徐州医科大学附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院影像科

3南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

怀德，主任医师.Email：huaidelygent2011@126.com