右美托咪定预防腰硬联合麻醉期间寒战效果的观察

朱牡丹，王萍，陈金保

(铜陵市人民医院麻醉科，安徽 铜陵　244000)



右美托咪定预防腰硬联合麻醉期间寒战效果的观察

朱牡丹，王萍，陈金保

(铜陵市人民医院麻醉科，安徽 铜陵244000)

目的探讨右美托咪定对腰硬联合麻醉期间寒战反应的预防效果。方法选择行腰硬联合麻醉手术患者60例，随机数字表法均分为2组，每组30例。麻醉开始分别静注右美托咪定0.6 μg·kg-1(D组)和生理盐水(C组)。按照设定的时间记录患者麻醉期间寒战发生情况和血流动力学的变化。结果D组患者麻醉期间寒战发生率为13.3%，明显低于C组的43.3%(P<0.05)，D组患者腋下体温在T3～T6时点低于C组(P<0.05)；D组患者麻醉后在T2～T5时点收缩压明显高于C组(P<0.05)，并且心率在T1-T6时点心率明显低于C组(P<0.05)。结论右美托咪定可有效安全地预防腰硬联合麻醉期间的寒战反应，并且能维持稳定的血流动力学。

寒战;麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;手术期间;美托咪定

寒战在椎管内麻醉后的发生率约为33%[1]，是腰硬联合麻醉后一种常见并发症。寒战同时会增加患者围术期氧耗和增加机体二氧化碳生成，可能诱发低氧血症和酸中毒，加重心肺负荷，使患者围术期风险增高，不利于患者的术后康复[2]。此外剧烈的寒战还影响麻醉监测和手术操作，因此有必要对寒战进行积极有效的预防。右美托咪定是一种高效的α2肾上腺能受体激动剂，可作用于分布在中枢和外周血管平滑肌的α2肾上腺素能受体，参与下丘脑的体温调节和外周血管的舒缩[3]。本研究旨在探讨右美托咪定预防腰硬联合麻醉期间寒战的临床效果，以及对患者血流动力学的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究获铜陵市人民医院医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。选择2015年6～12月在铜陵市人民医院行腰硬联合麻醉的手术患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄25～60岁，体重47～65 kg，其中男 31 例，女29例。手术种类包括妇科手术，疝修补术，下肢骨折或者下肢血管手术等。所有患者肝肾功能无异常，无心血管疾病史，未使用心血管活性药物，无药物过敏史，无精神、神经疾病，采用随机数字表法将患者均分为两组，分别为右美托咪定组(D组)和生理盐水对照组(C组)。

1.2麻醉方法所有列入研究的患者术前禁食10 h，术前未给予任何药物。维持室温在23～25 ℃，入室后监测腋温(T)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、 氧饱和度(SpO2)，开放上肢外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液10 mL·kg-1，静脉输注液体及术中冲洗液均未经加热保存于室温状态下。输液后患者采取右侧卧位，通过双侧髂嵴连线定位，在L2～3椎间隙行腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔阻滞时给予0.5%布比卡因2.0 mL，硬膜外腔留置导管，向头端置管；麻醉后去枕平卧，所有患者均使用0.5% 罗哌卡因，试验剂量4 mL，根据麻醉平面追加罗哌卡因，麻醉平面控制在 T6 以下，鼻导管吸氧 2 L·min-1。用生理盐水稀释右美托咪定(规格 1 mL:0.1 mg，江苏恩华药业股份有限公司)至25 mL，仰卧位后待麻醉平面满足手术需求后，D组给予右美托咪定0.6 μg·kg-1，静脉泵注，15 min泵注完毕；C组同样方式泵注生理盐水。麻醉中如出现 HR<50次/分，静脉推注阿托品0.5 mg；低血压(BP<20%基础值)时加快输注乳酸钠林格液，必要时静脉推注麻黄碱5～10 mg。

1.3观察指标(1)患者术中寒战发生情况，寒战分级：参照 Wrench[1]寒战分级：0 级为无寒战；1级为竖毛或/和外周血管收缩或/和外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤(但未波及全身)；4级为全身的肌颤。寒战分级≥2级定义为寒战发生；若寒战反应超过5 min，则静脉推注咪达唑仑0.05 mg·kg-1予以镇静[4]。(2)循环相关指标：无创动脉血压(NIBP)和心率(HR)，脉搏氧饱和度(SpO2)，腋温(T)。监测时间选择患者麻醉置管结束仰卧后硬膜外给药开始(T0)，开始泵注右美托咪定后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)、50 min(T5)、60 min(T6)。

2　结果

两组患者年龄、性别、ASA分级、体重、手术时间及麻醉时间、术中失血量和输液量等均差异无统计学意义。60例患者均顺利完成观察，无病例退出研究。寒战发生情况：D组患者寒战发生率明显低于C组(P<0.05),见表1；两组患者体温在T3～T6时点均低于麻醉前T0时点C组(P<0.05)；D组患者T3-T6时点腋下体温低于C组(P<0.05)，见表2。血流动力学变化：在D组患者收缩压在T2～T5时点明显高于C组(P<0.05)，而两组舒张压差异无统计学意义；但在T1～T6时点D组患者心率明显低于C组(P<0.05)，见表2。

表1　两组患者寒战发生情况

3　讨论

椎管内麻醉后，麻醉平面以下神经受到阻滞，包括躯体感觉神经和运动神经以及支配血管的自主神经，被阻滞区域的血管舒张，热量散失加快，致使体内热量从中心向外周重新分布，导致中央室的核心温度下降，从而诱发寒战反应[5]；此外室温过低，术中大量的低温液体输入，紧张的情绪因素等都可影响体温诱发寒战。术后寒战不仅增加机体耗氧量，加重心肺负担，减少肝肾血流，延长麻醉恢复时间，而且还会影响手术操作和麻醉监测的准确性，因此对麻醉后寒战应积极预防。在研究中手术室温度维持在 23～25 ℃，从而保证了相对固定的外界环境温度。研究中我们观察到C组在腰硬联合麻醉期间寒战的发生率为43.3%，与文献报道的区间(30%～64%)相一致[2]。我们的研究显示两组患者在麻醉期间体温均低于术前基础值，说明腰硬麻醉期间患者都有不同程度的热量散失；D组寒战发生率显著低于C组，提示右美托咪定预防腰硬联合麻醉期间的寒战反应有良好效果。

目前预防椎管内麻醉期间寒战的药物主要包括哌替啶、曲马多、咪唑安定以及肾上腺皮质激素等[6]。由于阿片类药物抑制寒战反应作用时间短，对循环呼吸有抑制，尤其是对与老年患者其抑制作用更为明显，使其在防治麻醉后寒战反应的应用较为局限[7]。虽然曲马多亦可治疗寒战反应[8]，但在有效治疗剂量下不少患者易发生恶心与呕吐等副反应[9]。同时，寒战的发生除了与麻醉后的体温调节机制变化有关，也与患者术前的情绪紧张有关，一旦发生寒战，患者往往会感到焦虑与恐惧，加重患者不适体验。目前国内关于右美托咪定对椎管内麻醉后寒战的影响主要集中在寒战发生后观察其治疗效果[10]，而本研究主要是探讨右美托咪定对腰硬联合麻醉期间寒战反应的预防效果。

表2　两组患者各时点SBP、DBP、HR、T的比较

注：与T0时点比较，aP< 0.05。

作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，右美托咪定与α2、α1肾上腺素能受体结合的比例约为1 620∶1，在大脑内右美托咪定通过α2肾上腺素能受体抑制延髓中缝核区的运动前神经元，下调脊髓前角α运动神经元兴奋性，可有效地减少其支配的肌肉震颤[11]。最近Callaway等[12]的研究报道，在健康的清醒志愿者中右美托咪定可以有效地预防由低温诱发的寒战，并且可能与其下调体温调节中枢的寒颤阈值有关。另外一方面，在我们的研究中显示D组患者收缩压在T2～T5时点明显高于C组，并且心率在T1～T6时点低于C组，提示右美托咪定能够有效的预防椎管内麻醉低血压的发生；这可能是由于右美托咪定可以作用于外周血管平滑肌的α2肾上腺素能受体，降低患者术中心率并维持血流动力学的稳定[13-14]，尤其是对于老年患者在维持稳定血流动力学的基础上，降低心率可以减少心肌氧耗，从而保证患者心肌的氧供需平衡。

本研究结果显示在给予患者0.6 μg·kg-1右美托咪定可有效地降低腰硬联合麻醉期间的寒战反应，稳定血流动力学，同时右美托咪定还具有较强镇静作用[15]，因此右美托咪定在防治腰硬联合麻醉期间的寒战反应有很大优势。

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Efficacy of dexmedetomidine in preventing shivering during combined spinal-epidural anesthesia

ZHU Mudan,WANG Ping,CHEN Jinbao

(DepartmentofAnesthesiology,TonglingRenminHospital,Tongling,Anhui244000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of dexmedetomidine in the prevention of shivering during combined spinal-epidural anesthesia.Methods60 patients undergoing operation after combined spinal-epidural anesthesia were randomized into 2 groups with 30 cases in each group(Group D and Group C).0.6 μg·kg-1dexmedetomidine or normal saline was intravenously infused to patients in Group D or Group C respectively.The incidence of shivering and hemodynamics during anesthesia were observed according to prescheduled time points.ResultsThe incidence of shivering in Group D as 13.3% was significantly lower than that in Group C as 43.3%(P<0.05).The temperature in Group D was lower than Group C at T3-T6 time point.Systolic arterial blood pressure(SBP) was lower in Group C than in Group D at T2-T5 time point.The heart rate(HR) was lower in Group D than in Group C at T1-T6 time point.ConclusionsDexmedetomidine can effectively and safely prevent shivering during combined spinal-epidural anesthesia and stabilize hemodynamics continuously.

Shivering;Anesthesia,epidural;Anesthesia,spinal;Intraoperative period;Dexmedetomidine

陈金保，男，主任医师，研究方向：麻醉学，E-mail：tlcjb1116@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.043

2016-02-22，

2016-06-18)