俯卧位与改良平卧截石位下经皮肾镜术治疗肾结石时患者血流动力学及疗效对比研究

李锋，王飞

(嘉应学院医学院附属医院外科，广东 梅州　514031)



俯卧位与改良平卧截石位下经皮肾镜术治疗肾结石时患者血流动力学及疗效对比研究

李锋，王飞

(嘉应学院医学院附属医院外科，广东 梅州514031)

目的对比研究俯卧位与改良平卧截石位下经皮肾镜术治疗肾结石时患者血流动力学及疗效。方法选取收住的肾结石患者60例，随机数字表法分为改良平卧位组与俯卧位组各30例，分别在改良平卧位、俯卧位下手术，观察疗效，患者麻醉前30 min(T0)、麻醉成功后(T1)、术中30 min(T2)、拔管时(T3)等不同时点时心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度(SpO2)变化。结果两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，改良平卧位组、俯卧位组结石清除率分别为86.67%、90.00%，比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者T0、T1、T2、T3等不同时点时心率、收缩压、舒张压、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组高危患者T0时心率、收缩压、舒张压、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3时心率、收缩压、舒张压两组高危患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，T1、T2、T3时SpO2两组高危患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论俯卧位与改良平卧截石位下经皮肾镜术治疗肾结石时疗效及血流动力学均无明显差别，但是高危患者采用改良平卧截石位下手术术中及拔管时血流动力学相对影响较小。

肾造口术,经皮;俯卧位;仰卧位;手术期间;血氧测定法;血压;心率;失血,手术

肾结石的治疗以手术治疗为主，经皮肾镜术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)为主的手术治疗仍然是最佳治疗方法。在采用经皮肾镜术治疗时患者一般会取俯卧位，但是以上体位容易对患者治疗血流动力学有所影响[1]，有学者研究发现对肥胖、身体畸形及慢性心肺疾病患者腰肋悬空位下手术较俯卧位对患者血流动力学影响更小[2]，但也有学者研究显示斜仰卧位相对便于麻醉操作[3]，值得推荐。本研究对俯卧位与改良平卧截石位下经皮肾镜术治疗肾结石时患者血流动力学及疗效进行了对比研究，以为手术时患者体位的选择提供参考，结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取嘉应学院医学院附属医院2013年10月至2015年10月收住的肾结石患者60例为研究对象，纳入标准：(1)超声诊断为肾结石。(2)患者知情同意。排除标准：(1)妊娠期及哺乳期妇女。(2)合并心、肝、脑严重功能障碍性疾病。将患者随机数字表法分为改良平卧位组与俯卧位组各30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

1.2方法两组均采用气管插管下全麻或连续硬膜外麻醉，在麻醉满意后改良平卧截石位组患者平卧截石位下患病侧1/4身体悬空在手术床，床面和腰部的夹角在20°左右，选取合适的位置进行穿刺置入肾镜，采用碎石系统将结石击碎后冲洗取出，留置双J管，接尿袋，取出操作仪器后关闭切开结束手术。俯卧位组麻醉方式同改良平卧截石位组，先在截石位下进行输尿管插管，然后患者取俯卧位，手术穿刺及其他操作均同改良平卧截石位组，术毕后改为平卧位结束手术。

1.3观察指标观察两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率，患者麻醉前30 min(T0)、麻醉成功后(T1)、术中30 min(T2)、拔管时(T3)等不同时点时心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度(SpO2)变化。

1.4统计学方法数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，两组计量资料采用t检验,两组多个时间点的比较采用重复测量数据的方差分析的方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率比较两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；改良平卧位组、俯卧位组结石清除率分别为86.67%(26/30)、90.00%(27/30)，差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。

表1　两组患者临床资料比较/例

注：高危患者是指年龄≥60岁、肥胖、合并2种以上内科合并症、有脊柱畸形等状况患者。

表2　两组患者临床资料比较±s

表3　两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较±s)

2.2两组不同时点血流动力学比较两组患者T0、T1、T2、T3等不同时点时心率、收缩压、舒张压、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3两组高危患者不同时点血流动力学比较两组高危患者T0时心率、收缩压、舒张压、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3时心率、收缩压、舒张压两组高危患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，T1、T2、T3时SpO2两组高危患者比较差异无统计学意义(P>0.05)见表5。

3　讨论

经皮肾镜术及输尿管镜治疗肾结石、输尿管结石疗效肯定[4-11]，具有创伤性小、术后康复快、并发症少等优点，可与开放手术疗效相同，已经成为肾结石的主要治疗术式，特别是近年来的新型碎石技术的成熟，几乎所有能开放手术治疗的肾结石及输尿管结石均可通过经皮肾镜术进行治疗。经皮肾镜术治疗肾结石时为了利于手术操作多会采取俯卧位，这也是传统的手术体位，但是此种体位下手术存在一些不利影响，患者胸腹部会长时间的受压影响呼吸循环功能，而且舒适性也较差，同时不利于麻醉医生在术中进行麻醉观察，肠管损伤几率也明显增加，因此对一些特殊人群此体位下进行经皮肾镜术增加了手术风险。

表4　两组不同时点血流动力学比较±s

表5　两组不同时点血流动力学比较±s

注：* 表示与改良平卧位组比较P<0.05，心率：F组间=6.34，F组内=4.21，F交互=4.23， 收缩压：F组间=6.13，F组内=5.12，,F交互=4.87，舒张压：F组间=5.76，F组内=4.11，F交互=4.18。

有临床医生开始尝试通过其他体位进行经皮肾镜术治疗肾结石和上输尿管结石[2,3,11-14]，如采用斜卧45°体位，腰肋悬空仰卧位、侧卧位等特殊体位，各种体位下手术各有优缺点，如以上体位均需要术中在平卧截石位下进行输尿管逆行插管后再次摆放体位，增加了患者不适感，腰肋悬空仰卧位还需要将患者腰背部完全悬空，长时间容易感觉到极为不适。我院结合以上各种体位的优缺点进行改良，将患者平卧截石位下身体悬空1/4在手术床，腰部倾斜20°，下肢摆放在腿架上自然下垂，术中也不需要再次改变手术体位，同时操作者及麻醉医生均利于操作及观察术中患者情况，观察与俯卧位两种体位下手术时患者血流动力学及疗效有何不同，结果显示术中出血量、术后住院时间、结石清除率比较两种体位下手术时间、术中出血量及术后住院时间、结石清除率均差异无统计学意义，表明两种体位下手术效果是无明显差异的，不会因为体位不同有所不同。有报道认为俯卧位时对胸腹的长时间压迫可以引起呼吸和循环功能的改变[1]，因此影响到术中血流动力学的改变，因此笔者对改良平卧位和俯卧位时患者术中血流动力学变化进行了观察，结果显示T0、T1、T2、T3等不同时点时心率、收缩压、舒张压、SpO2比较差异无统计学意义，提示体位不对患者术中血流动力学形成影响，而且两组高危患者T0心率、收缩压、舒张压、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是T1、T2、T3时心率、收缩压、舒张压两组高危患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，T1、T2、T3时SpO2两组高危患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示了对有年龄≥60岁、肥胖、合并2种以上内科合并症、有脊柱畸形等状况的高危患者，改良平卧截石位下手术更利于术中血流动力学的稳定，分析原因，这可能是由于改良平卧截石位不会对患者术中胸廓和膈肌运动形成压迫，对肥胖等高危患者能保证肺更好的通气及换气功能，同时不会因为术中体位的再次改变增加术中应激性的血流动力学变化，因此对麻醉时、术中、拔管时的患者血流动力学影响较小，同时改良平卧截石位下手术，手术操作者也可以坐位进行手术，减少了操作时疲劳感，增加了手术安全性。

综上所述，俯卧位与改良平卧截石位下经皮肾镜术治疗肾结石时疗效及血流动力学均无明显差别，但是高危患者采用改良平卧截石位下手术术中及拔管时血流动力学相对影响较小。

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A comparative study of hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomy between prone position and modified supine position in kidney calcium patients

LI Feng,WANG Fei

(SurgeryDepartment,TheAffiliatedHospitalofMedicalCollege,JiayingUniversity,Meizhou,Guangdong514031,China)

ObjectiveTo compare the hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomy between prone position and modified supine position in kidney calcium patients.MethodsSixty patients with nephrolith admitted to hospital were randomized into modified supine position group(n=30) and prone position group(n=30).All the patients underwent surgeries in respective positions.The efficacies and changes in heart rate,systolic pressure,diastolic pressure,blood oxygen saturation(SpO2) at 30 min before anesthesia(T0),the beginning of anesthesia(T1),intraoperative 30 min(T2),and extubation(T3) were observed and compared.ResultsThere were no significant differences in operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay(P>0.05).There was no significant difference in stone clearance rate between modified supine position group and prone position group(86.67% vs 90.00%,P>0.05).There were no significant differences in heart rate,systolic pressure,diastolic pressure and SpO2at T0,T1,T2 and T3(P>0.05).There were no significant differences in heart rate,systolic pressure and diastolic pressure at T0 between high risk patients in the two groups(P>0.05) while there were significant differences at T1,T2 and T3(P<0.05).There were no significant difference in SpO2at T1,T2 and T3(P>0.05).ConclusionsThere are no significant differences in hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomies between prone position and modified supine position,but there is less hemodynamic influence during operation and at extubation for high risk patients undergoing percutaneous nephrolithotomy in modified supine position.

Nephrostomy,percutaneous;Prone position;Supine position;Intraoperative period;Oximetry;Blood pressure;Heart rat;Blood loss,surgical

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.023

2016-01-11，

2016-05-23)