弹性髓内钉固定与单纯石膏外固定治疗儿童稳定性胫骨骨折的比较

金斌，方继红，姚杰，孙军

(安徽省儿童医院骨科，安徽 合肥　230038)



弹性髓内钉固定与单纯石膏外固定治疗儿童稳定性胫骨骨折的比较

金斌，方继红，姚杰，孙军

(安徽省儿童医院骨科，安徽 合肥230038)

目的比较弹性髓内钉(TENs)内固定与单纯石膏外固定治疗儿童胫骨稳定性骨折的疗效。方法回顾性分析76例稳定性胫骨骨折患儿,49例患儿采用TENs治疗(TENs组),27例患儿采用保守治疗,闭合复位石膏外固定(外固定组)。76例均获得6月以上的随访。结果所有患者随访6～14个月,平均10个月。TENs组骨折均愈合。根据Flynn评价标准,优良率达到100%。外固定组有11例患儿复查过程中出现骨折断端移位明显,单纯石膏外固定失败改行手术治疗。优9例，良7例,差11例,优良率为59.2%。两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论外固定治疗胫骨稳定性骨折易造成骨折端再移位,治疗效果较差。而TENs固定治疗儿童胫骨骨折不易再移位,是治疗儿童胫骨骨折的理想方法。

胫骨骨折;骨折固定术,髓内;石膏,外科;治疗结果;儿童

胫骨骨折是儿童常见的骨折类型之一。尤其是稳定性胫骨骨折，常常给予闭合复位石膏或夹板固定保守治疗[1]。但随访过程中骨折断端常常有移位，甚至畸形愈合，导致再次手术治疗。给患儿及家长造成了很大的痛苦。而一期弹性髓内钉内固定手术治疗患儿创伤小、恢复快、无术后再发骨折断端移位，具有良好的疗效。本文通过对76例稳定性胫骨骨折患儿病案和影像资料进行回顾性分析，现报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料选取2010年6月至2015年10月安徽省儿童医院骨科收治的76例稳定性胫骨骨折患儿病例，纳入标准：(1)年龄为2～10岁体重小于45 kg；(2)单侧闭合性完全性胫骨干骨折；(3)稳定性胫腓骨骨折。病例排除标准：(1)不稳定性明确需要手术的胫骨骨折；(2)开放性骨折；(3)胫骨青枝骨折。本研究共纳入76例，男49例，女27例；年龄2～10岁，平均5.4岁。告知治疗方案后，根据家长对治疗方法的自愿选择分为两组。49例患儿采用TENs治疗(TENs组)，男32例，女17例；年龄2～10岁，平均(5.4±1.3)岁；胫骨骨折17例，胫腓骨双骨折32例。27例患儿采用保守治疗，闭合复位石膏外固定(外固定组)，男15例，女12例；年龄2～10岁，平均(5.4±2.7)岁；胫骨骨折10例，胫腓骨双骨折17例。两组患者术前一般资料比较均差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1　TENs组与外固定组的比较

1.2手术方法TENs组：患者取平卧位，常规消毒患肢手术野、铺无菌单。全身麻醉后术中在C型臂X线机透视下于胫骨结节外下各1 cm左右取1 cm长纵行切口。根据髓腔宽度，选择直径为胫骨髓腔直径最细处三分之一的TENs(AO钛制TEN，辛迪思公司)。长度为进针点至胫骨远端骺线1 cm处。将TEN预弯使其有轻度弧度，并使弧度顶端位于骨折断端处。弧的宽度相当于髓腔宽度的3倍。避开胫骨结节用开路器开髓，开路器起始时垂直胫骨，然后逐渐偏向尾侧，直到与胫骨长轴呈45°，注意避免钻透远端皮质进入骨折端。将预弯后的TEN顺行插入到骨折处。复位骨折，继续插入TEN，通过骨折线，嵌入胫骨远端干骺端，但不要突破胫骨远端骨骺线。使用同样的方法置入第2根针。胫骨复位困难可用克氏针撬拨辅助复位。透视骨折复位情况，观察TEN内固定稳固性，满意后剪短钉尾留置皮下。给予长腿石膏外固定。术后6周复查，有连续性骨痂通过骨折断端，骨折线模糊后拆除石膏，卧床4周后逐渐下地负重行走。

外固定组：根据患儿术前X线片，与助手牵引复位，纠正成角及侧方移位，暂行踝关节适度跖屈、膝关节屈曲45°长腿石膏前后夹板固定，复查X线片，复位满意后离院。分别伤后第3、7、14、21、28、42天门诊复查，观察骨折复位情况。其中第7天肿胀基本消褪后，改石膏夹板固定为长腿管型石膏固定。伤后6周，骨折断端连续性骨痂通过，骨折线模糊后拆除石膏外固定。4周后逐渐下地负重行走。

1.3临床效果评价标准[2]根据Flynnetal制定临床效果评价标准，包括优、良和差。其中：优为患者骨折端解剖复位，无明显旋转、侧方及成角移位；良为患者骨折端旋转或侧方成角低于5°、10°以内的前后成角畸形或侧方移位小于50%；差指骨折端旋转或侧方成角大于5°、前后成角畸形大于10°或侧方移位大于50%。优良率为优率+良率。

2　结果

76例患儿术后获6～14个月(平均10个月)随访，均获骨性愈合，患肢与对侧对比无明显膝、踝关节活动功能受限。但内固定组有5例、外固定组2例出现伤肢2 cm以内过度生长，患儿无明显跛行。其中外固定组有11例患儿复查过程中出现骨折断端移位明显，临床效果评价为差改行TENs内固定手术治疗。末次随访时根据根据Flynnetal制定临床效果评价标准评分：TENS组：优41例，良8例，优良率为100%；外固定组：优9例，良7例，差11例，优良率为59.2%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

胫骨干骨折是儿童常见的骨折，分为稳定性和不稳定性骨折。临床上对不稳定性骨折的治疗方法很多，如钢板、外固定架、弹性髓内钉等。但对稳定性胫骨干骨折，特别是骨折无移位或轻微移位的稳定性骨折时，大多选择闭合复位后石膏固定。但由于胫骨骨折后出血较多，肿胀较剧，石膏固定过紧易造成骨筋膜室综合征等严重后遗症，故多选择先行石膏前后夹板固定一周，肿胀消除后改行管型石膏固定。多数认为，由于儿童骨骼处于生长发育阶段，塑形矫正能力强，胫骨干骨折多可采用闭合复位保守治疗，疗效令人满意[3]。但复位位置的满意程度仍存在争议，尤其成角畸形的重塑有限。一般认为以下情况可以接受：胫腓骨内外翻畸形小于5°、10°以内的向后成角畸形、不超过1 cm的过度生长、幼儿胫骨骨干整体平移、青春期儿童至少50%对位[4]。此次研究中发现，保守治疗患儿有11例出现成角畸形大于10°，改行手术治疗。另有7例出现小于5°的内外翻成角畸形。只有9例患儿治疗过程中骨折断端完全无移位，治疗效果优异,有高达40.8%的所谓稳定骨折给予石膏固定后再发移位。此种结果与以前报道有较大差异，原因考虑可能为小腿肿胀消退后未及时更换石膏，或儿童患者依从性较差，多擅自下地负重行走，以及肌肉的牵拉，故伤后最初2～3周骨折易移位。甚至有患儿出现畸形愈合后再次手术治疗，造成需切开复位弹性髓内钉内固定(见图1，2)。

图1　受伤时X线片

图2　伤后3周X线片

而弹性髓内钉内固定手术不需切开骨折断端，仅在近侧干骺端作2个小切口，能有效保护骨折端骨膜，不会导致骨生长障碍；弹性髓内钉利用钛合金良好的弹性恢复力将作用于骨的力通过髓腔的3个接触点来实现，并具有抗弯曲、抗旋转及轴向和横向的稳定性。但对于弹性髓内钉治疗儿童胫骨干骨折的适应证目前尚无统一的标准[5-6]。据统计，约60%单一胫骨骨折2周内出现内翻成角畸形[7]。再次手法复位石膏固定，患儿需承受再次复位的痛苦和再发移位的风险，家长和患儿都难以承受。而弹性髓内钉内固定手术时间短、创伤小、不损伤骨骺、能及早行功能锻炼、再次手术取出内固定方便容易，患儿和家长都乐于接受。本研究发现TENs组术后无骨折不愈合、畸形愈合以及术后骨折断端再移位等，说明弹性髓内钉对于儿童胫骨骨折有足够的支撑和抗旋转作用，防止骨折断端成角及旋转移位，具有明显的可靠性和优越性(图3，4)。也有大量文献报道TENs治疗胫骨骨折的可靠性[8-11]。但TENs费用高昂，且需再次手术取出内固定，这些缺点影响了它更广泛的推广。

图3　术后1 dX线片

图4　术后4月X线片

通过对比两种治疗方法治疗儿童稳定性胫骨骨折，我们发现：弹性髓内钉内固定手术方法和手法复位石膏外固定方法对于患儿的愈合、早期下地活动无明显差异，但TEN具有更满意的疗效，而单纯手法复位石膏外固定骨折断端易再次移位导致治疗失败。故对于儿童稳定性胫骨骨折，TENs手术固定的是一种可靠、简单而有效的方法，而单纯石膏外固定易再发移位导致治疗失败。

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Comparison of titanium elastic nails fixation and plaster external fixation for stable tibial fractures in children

JIN Bin,FANG Jihong,YAO Jie,et al

(DepartmentofOrthopaedics，AnhuiProvincialChildren’sHospital，Hefei,Anhui230038，China)

ObjectiveTo compare the effects of titanium elastic nails(TENs)fixation and simple plaster external fixation for the treatment of children with stable tibial fractures.MethodsWe retrospectively analyzed 76 cases of stable tibial fractures.49 cases were treated with TENs(TENs group),while another 27 cases were treated with closed reduction and plaster external fixation(external fixation group).All of the cases were all followed up for over 6 months.ResultsAll the patients were followed up for an average period of 10 months(ranging 6 to 14 months).Patients in TENs group were all cured.According to the Flynn evaluation criteria,the excellent and good rate was 100%.In the external fixation group,11 cases failed with simple plaster external fixation,then changed to undergo surgery.Nine cases were excellent,7 cases were good,and 11 cases were poor.The excellent and good rate was 59.2%.The difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).ConclusionsExternal fixation for the treatment of stable fracture of the tibia is likely to fail with a poor efficacy.The TENs fixed treatment of tibial fractures in children is not likely to retransfer,which is an ideal treatment for children with stable tibial fractures.

Tibial fractures;Fracture fixation,intramedullary;Casts,surgical;Treatment outcome;Child

孙军，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：小儿骨科，E-mail:sunjun500@aliyun.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.021

2016-04-11，

2016-06-23)