突发事件中批量伤员转运评估及方法选择

姚元章，丁茂乾



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突发事件中批量伤员转运评估及方法选择

姚元章，丁茂乾

对严重伤病员高效、及时的转运，是创伤专业化救治的基本要求，也是降低严重创伤死亡率和伤残率的重要措施之一。如何对批量伤员进行及时、高效转运，及早为伤病员提供更专业化的救治，是现代创伤救治及灾难应急救援面临的重大挑战。本文就批量伤员转运前的伤情评估、转运方法等进行探讨,为今后批量伤员转运实施提供科学、规范的依据。

创伤； 评估； 批量伤员； 医学转运； 应急救援

地震、泥石流、暴恐袭击等突发事件发生后，不仅会在短时间内出现大批量伤员，还会影响当地医疗应急服务体系，挑战当地医疗机构的综合救治能力。此时，为解决好批量伤员与医疗资源相对不足的矛盾，保证伤员得到良好救治，在请求医疗援助的同时，需要向多家医院及时转运伤员，这是应急救援工作的重要组成部分[1]。及时、高效的转运伤病员，不仅可以减少危重伤员的病死率，而且能合理利用医疗卫生资源[2]。十年前，神户大学医院对日本部分医院进行的调查表明，突发事件批量伤病员救治的组织实施，不仅是医院综合救治能力的体现，也是对医院急救、转运、治疗能力的检验，是和平时期医院质量建设的重要考核指标[3]。作者结合多次参加灾难救援实践及平时应急救援培训经验，就突发事件中批量伤员转运前的伤情评估、转运方法等进行探讨，为今后批量伤员转运提供科学、规范的依据。

1　转运前评估

1.1风险评估及人员分工

1.1.1伤情评估的重要性：转运的宗旨是将伤员舒适、安全地送达目的地，所以在转运实施前必须进行转运风险评估[4]。目的是要明确伤员是否能够转运和是否能承受长时间、长距离转运；转运到哪一级医院较为合适；适合用哪种交通工具转运等等。另一方面，需要分清伤情的轻重缓急和决定转运的优先顺序，这是做好伤员转运的基础。要做好这项工作，中心任务就是要对做过初期处理或未处理的伤员进行再次伤情评估或检伤分类[5]。

1.1.2转运分类或后送分类：转运阶段的伤情评估(检伤分类)称为转运分类或后送分类，这种分类方法既不同于接收时的收容分类，也不同于救治前的救治分类，它是以转运为目的、及时分流伤员为宗旨，对大部分经过初期急救处理、生命体征相对稳定的伤员的再次评估过程[6]。

1.1.3人员分工：转运分类工作由具有较丰富检伤经验的医师担任，可由医疗机构的急诊科医师、创伤外科医师等负责。一般转运小组由1名医疗组长总负责，根据转运伤员的数量，每组另配置若干名医生和护士(医护配置为1∶3)，明确各自工作职责，做好分工协作。根据现行检伤标准，通过生命体征的判断、观察意识情况、查看急救记录、结合各种评分方法，对伤病情进行综合判断，并对伤员进行检伤、分类，以确定转运的优先顺序。

1.2评估结果及标识方法

伤情评估的最终目的是确定伤员转运的优先顺序，通过快速的生命体征监测、观察伤员反应、检查受伤部位、使用评分方法等途径来完成，结果如下。

(1)第一优先转运(危重伤员)：需紧急救治的危重伤员，这类伤员救治是有时效要求的，无论手术与否，都需要紧急或优先转运。根据WHO推荐使用在灾难救援检伤分类时的颜色与图案，用红色带“兔子”图标的伤标标示。如创伤AIS评分≥3分；或年龄>55周岁、妊娠>20 周、儿童、有严重的基础疾病者；头、颈、躯干、肘和膝盖近端的穿透伤；连枷胸、2处或多处近端长骨骨折等。

(2)第二优先转运(中度伤员)：这类伤员救治虽然不需要立即处理，但也需优先转运，用黄色带“乌龟”图标的伤标标示。如创伤AIS评分2～3分，闭合性脑挫伤病情稳定；多根肋骨骨折伴血气胸行胸腔闭式引流术后伤情稳定；脊柱骨折等。

(3)第三优先转运(轻度伤员)：这类伤员可以不用救护车转运或可以自行前往医疗救治机构，用黄色带“禁用救护车”图标标示，这类伤员延后处理不会有生命危险或功能障碍，经短时间治疗就可以康复出院。如创伤AIS评分1～2分(头皮裂伤术后、脑震荡、头皮血肿；鼻骨骨折、下颌骨骨折等)。

(4)第四暂时不需要转运(极重伤员或濒死伤员)：这类伤员创伤AIS评分5～6分，生命体征经处理后仍不稳定，转运风险极大。如冒险转运，可能会消耗大量的医疗资源，且预后特别差、生存概率极小。用黑色带“锚”图标标示。

(5)伤标使用方法：将分类结果标识在特定的伤标上，如伤员基本信息和伤情轻重标识，最下一栏的颜色分别对应的是伤者的伤情，如轻度伤，伤标不变；如中度伤伤员，将最下绿色撕掉；重伤者，将绿色和黄色撕掉；如属于期待治疗者，将红、黄、绿色撕掉，留下黑色。分类完成后，将伤标置于伤员醒目的位置，如戴在伤员胸前或左上衣口袋外，便于转运接收单位能一目了然了解伤情(图1)。

1.3转运前的初步处理

(1)气道控制和呼吸功能维持：首先检查呼吸道的通畅情况，彻底清除呼吸道的分泌物、异物、血凝块，有气管插管或气管切开指征者，在转运前要完成气管插管或气管切开操作，备足氧气。对有张力性气胸、气道阻塞、大动脉损伤、实质性脏器损伤、严重颅脑损伤影响生命者，在转运前均应给予确定性治疗，保证转运途中的生命安全。

图1　灾难应急救援转运所用伤标(正、反面)

(2)循环功能维持：对危重伤员，应在上肢建立2条或2条以上液体通道，有条件时可行颈内静脉置管。对严重创伤伴失血性休克伤员，需要通过液体复苏纠正休克；实质性脏器破裂出血或胸部损伤出血致循环功能不稳定时，应紧急处理后尽快转运，途中备足血液制品和相应的晶体溶液。

(3)其他：如中枢神经系统功能维持，转运前需记录神经系统检查结果和GCS评分；创伤伤员应对骨折进行固定，妥善处理肌腱、血管、神经损伤。

2　转运方法的选择

2.1选择依据:如何选择转运的交通工具，应综合考虑人力、物力、财力、安全性、紧迫性、距离来选择，无论选择哪一种转运工具都各有优缺点，保证转运的安全始终是第一位的。在保证安全的情况下，直升飞机空运最迅速、效果最好，但目前我国陆地运输仍然是灾难应急救援的主要转运方式[7]。

2.2转运方式：由于灾难种类各不相同、转运距离长远不一、地区路况各有差异以及伤员病情的千变万化，转运方式的选择十分复杂。目前常见的转运方式有空运、陆运、海运，具体的转运工具有汽车、火车、飞机和摩托车等。在突发事件医学救援早期，毫无准备的情况下，无专门的转运工具或现有运力不足时，可在当地政府相关部门的协调配合下，征用社会车辆(平板卡车、大客车、小客车、拖拉机等)进行短时间、短距离的转运。

(1)陆路转运：这是我国灾难救援中最重要、最为常用的转运方式，一般情况下伤员距离要转运的医院半径在100km以内者，或估计在2h内到达者，选择以救护车为主的陆路转运。但实际操作起来会遇到一些困难，如“5.12汶川”地震灾难应急救援早期，大批量伤员需要从现场转运到当地医院救治，此时道路不通、信息不畅，医院不可能派出医务人员和专业的救护车及时赶到现场，当地政府组织平板卡车集中转运伤员，也不失为一种“亡羊补牢”的无奈之举，当然在车上无医务人员的情况下，有相当部分伤员经过1～2h的路上颠簸，至医院时已经死亡。陆路转运的优点是成本低、方便、灵活性好、对转运准备要求不高、便于沟通，转运途中如遇特殊情况，可随时停下来进行抢救，适合于所有需要转运且病情趋于稳定的伤员；缺点是转运时间长，受路况、车况、天气和人为等因素的影响大，路上颠簸，不便于途中病人的观察和处理，伤员舒适感差[8]。转运伤员时，一般顺着车体方向摆放伤员，即头在前、脚在后，救护车上必须配备监护设备，便于途中观察。

(2)铁路转运：目前，用于灾难应急救援的卫生列车仍然在研制中，专列转运适合灾难应急救援的后期伤员的长距离转运，适合于大批量伤员需要转运到100km以外的医院者。在转运实施前的有限时间内，可对列车进行必要的改造，增加一些必要的抢救设备和卫生器材[9]。铁路转运的优点是转运数量大，速度快，安全系数高，伤员舒适度相对较好，车上便于与伤员沟通和病情观察，在紧急情况下医务人员可在经过改装过的处置室或手术室内进行必要的急救操作；缺点是需要较多伤员一起转运，少量伤员或个别伤员需转运时成本高，需要对列车进行必要的改装，灵活性差，车箱内卧铺狭小，伤员多时不利于伤情的密切观察。

(3)水(海)路转运：水路伤员的输送也是灾难应急救援中的重要转运方式，由于时间空间跨度大、影响因素广、关联环节多、方案制订实施难，已成为制约完成灾难应急救援行动任务的关键。水路转运有海上转运和江河转运之分，在出现海上、江河、湖泊水网地带灾难应急救援时，需要使用轮船或专门的救护艇、医院船进行转运；江河、湖泊转运在陆路受到破坏或河道距离较路上距离近，转运时间短时，选择水路转运也不失为一种方便、经济、可行的转运方式[10]。受地理、水文、气象等自然条件的影响，水上转运时，可能使救护人员站立不稳、物品固定困难、无菌区域难以保持、生命体征难以监测及护理技术操作难以完成等。因此，伤员在转运前需要妥善处理和适当固定，避免不良后果的发生。

(4)空中转运：空中转运在我国近几年的灾难应急救援中，效果已得到业界的肯定[11]。特别是对严重创伤伤员，需要紧急处理或抢救时，空运是最好的选择，遗憾的是我国目前专门用于平时灾难医学救援的直升机还很少。1984年对越自卫反击战中，我军将米-8型直升机改装成救护直升机，开创了我军战时空运救护的先河，也积累了一些宝贵的经验。空中转运的时效性、准确性、机动性、灵活性、跨区域性(距离在500km以内宜用直升机，超过500km宜用固定翼飞机)等优势是其他转运工具无可替代的[12]。特别是在灾区道路受破坏，偏僻的地区或岛屿，直升机空运是首选。可以预见，空中转运应该是今后我国灾难应急救援转运的发展方向。空中转运虽然快速、便捷，但对气候要求高，要求伤员的伤情必须适合进行空中转运，否则应进行必要的处理后才能进行空中转运；伤员和医务人员在空中易受气流影响，短时间内较难适应；空中尤其是在直升机上，因颠簸严重，开展简单而必要的操作较困难；医务人员和伤员舒适度差，需要克服气流颠簸和噪音的影响；医务人员难以和伤员进行沟通和病情观察[13]。

总之，突发事件批量伤员的转运是一项细致而复杂、十分重要的工作，在转运的策划、实施、完成等各个环节上涉及的问题还很多，除了以上阐述的转运前的伤情评估和选择正确的转运方法外，还涉及到转运组织与协调、管理[14]；转运前伤员的初步处理；转运途中的准备，紧急情况的处理；转运后的交接和总结等,因篇幅有限，这些问题未尽叙述。

[1] 陈佩娟.大批伤员转运的护理工作体会[J].护理实践与研究,2009,6(4)：77-78.

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[10] 陈晓松，陈泽平，何正文.赴越南跨国海上转运伤病员同胞的实践与体会[J].中华灾害救援医学,2014,2(10):563-565.

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[13] 王文革，徐华，张俊红.灾难和战争中伤病儿童空运后送的特点与医学准备[J].临床急诊杂志,2011,12(1):67-69.

[14] 岳俊伟，张婵，穆强，等.突发公共事件批量伤员院前急救的规范化组织与管理[J].中华灾害救援医学,2015,3(10):545-547.

(本文编辑： 郭卫)

Transport evaluation and selection method for mass casualty in emergency

YAOYuan-zhang，DINGMao-qian

(Department of Emergency,Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Effective and timely transport of severe trauma patients is the basic requirement of trauma professional treatment,and is also one of the important measures to reduce the mortality and disability rate of severe trauma. How to timely and efficiently transport and to provide more specialized treatment for mass casualty is the major challenge faced by the modern trauma care and the disaster emergency rescue. To provide scientific basis for mass casualty transport in future,the injury assessment before transport and the transport methods were discussed in this paper,so as to provide a scientific basis for the standardization of future disaster emergency rescue transfer.

trauma; assessment; mass casualty; medical transport; emergency rescue

1009-4237(2016)07-0385-04

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心急救部

R197.323;R473.6

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.001

2016-01-27；

2016-05-20)