腹腔镜与开放性肾蒂淋巴管结扎术疗效比较的Meta分析

夏　宇,傅　斌,刘伟鹏,张 成,周晓晨,王共先

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，江西南昌　330006)



·临床研究·

腹腔镜与开放性肾蒂淋巴管结扎术疗效比较的Meta分析

夏宇,傅斌,刘伟鹏,张 成,周晓晨,王共先

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，江西南昌330006)

目的系统评价腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与开放肾蒂淋巴管结扎术的疗效，对临床上手术治疗难治性乳糜尿提供循证依据。 方法通过计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane library、CNKI、CBM和万方数据库，手工检索国内相关杂志《中华泌尿外科杂志》、《中华男科学杂志》、《中国男科学杂志》和《临床泌尿外科杂志》，查找比较腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与开放肾蒂淋巴管结扎术疗效的临床对照研究相关文献，并手检纳入文献的参考文献，检索时限均从建库/建刊至2016年3月。按照纳入和排除标准，2位评价者独立进行文献筛查、质量评价和数据提取，采用 Revman 5.3软件进行Meta分析。结果腹腔镜组与开放组在手术时间(WMD=-46.54，95%CI=-62.05～-31.02，P<0.000 01)、术中出血量(SMD=-3.83，95%CI=-4.25～-3.41，P<0.000 01)、术后肠道恢复时间(WMD=-1.37，95%CI=-1.55～-1.18，P<0.000 01)、并发症发生率(RR=0.14，95%CI=0.05～0.39，P<0.05)、术后住院时间(WMD=-4.63，95%CI=-6.33～-2.94，P<0.000 01)和总住院时间(SMD=-2.89，95%CI=-4.48～-1.30，P<0.05)方面差异有统计学意义，腹腔镜组明显优于开放组，但在术后引流管留置时间(WMD=-0.71，95%CI=-1.44～0.03，P=0.06)方面和复发方面两组无统计学差异。结论两种手术方式具有相似的治疗效果，术后患者病情均得到有效控制。但相比开放手术，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具备手术时间短、术中出血量少、患者恢复快等优势。考虑本Meta分析纳入的病例数较少，纳入研究存在局限性，有必要开展和设计大样本随机对照研究来进一步验证此结果。关键词：肾蒂淋巴管结扎术;腹腔镜;开放手术;乳糜尿;Meta分析

乳糜尿指尿液中出现乳糜液的异常情况，是由于淋巴系统与尿路之间存在瘘道所致。其病因通常分为寄生虫性乳糜尿与非寄生虫性乳糜尿，其中寄生虫性乳糜尿是以丝虫为主的寄生虫感染，而非寄生虫性乳糜尿的病因通常包括了手术、创伤、结核、糖尿病、恶性肿瘤、先天性淋巴系统疾病、先天性胸导管狭窄、恶性贫血和妊娠等[1-2]。由于乳糜液的流失使患者丢失大量体液、血浆、脂类以及免疫淋巴细胞，患者可能出现严重的营养不良、低钠血症、酸中毒、低钙血症、易感染，严重危及患者的生命安全，因此，对于无法控制或未及时治疗的患者，死亡率很高，是当前值得关注的一种疾病[3]。根据乳糜尿患者的病情程度，临床上的治疗手段包括保守治疗和手术治疗，其中保守治疗常适用于早期轻度乳糜尿，包括卧床休息、低脂饮食、肾盂硝酸银灌注治疗，而手术治疗仅适用于重度或难治性乳糜尿，以及不适于保守治疗的乳糜尿患者[4]。乳糜尿的手术方式主要包括肾脏切除术、肾脏自体移植术、经腹股沟精索淋巴-静脉吻合术、腹股沟淋巴结-大隐静脉吻合术和肾蒂淋巴管结扎术等[5]。其中，肾蒂淋巴管结扎术作为难治性或复发性乳糜尿患者最佳的手术方式，已有大量文献报道[6-7]。

目前，对于肾蒂淋巴管结扎术临床上常采取开放手术和腹腔镜手术这两种术式，虽然已有大量临床研究认为腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术优于开放手术，但国内外仍缺乏大规模的临床对照研究对其证实。为此，我们对两种手术方式临床对照试验进行系统评价和分析，以了解两种手术方式的治疗效果，为临床上选择手术治疗方式提供循证医学证据。

1　资料与方法

1.1文献检索策略通过计算机检索：PubMed、Web of Science、Cochrane library、CNKI、CBM和万方数据库；手工检索：国内相关杂志《中华泌尿外科杂志》、《中华男科学杂志》、《中国男科学杂志》和《临床泌尿外科杂志》。查找比较腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与开放肾蒂淋巴管结扎术疗效的临床对照研究相关文献，同时手检纳入文献的参考文献，检索时限均从建库/建刊至2016年3月。英文检索词：laparoscopy，retroperitoneoscopy，open surgery，surgery，chyluria；中文检索词：腹腔镜、后腹腔镜、开放手术、手术、乳糜尿。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准①研究对象为临床确诊的单侧乳糜尿患者。②两种手术方式均来自同一人群，有一定代表性。③纳入的文献研究类型为比较腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术(包括经腹途径、腹膜后途径)和开放肾蒂淋巴管结扎术疗效的文献，包括RCT研究和回顾性研究，无论是否采用盲法。④纳入文献语种为中文和英文。⑤纳入文献中包含有两种术式患者的基本资料、手术时间、术中出血量、并发症、术后肠道功能恢复时间、住院时间、复发情况。⑥同一中心相同时间重复发表研究，纳入质量更好或信息更全面的报道。

1.2.2文献排除标准①临床诊断非乳糜尿的患者。②诊断为双侧乳糜尿的患者。③肾脏以外器官或组织(如输尿管、膀胱等)病变所致的乳糜尿患者。④非对照性研究及未提供配比条件的研究。⑤患者的临床干预措施为联合治疗方案。⑥无必需的基本数据、基本数据不全的文献。⑦同一人群资料的重复报告或诊断标准与其他研究不同的文章。⑧不包括动物实验、综述等文献。

1.3资料提取及资料评价

1.3.1文献质量评价文献质量评价对于RCT研究采用Jadad量表[8]进行评价，对于NRCT研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[9-10]进行评分。

1.3.2资料提取按照纳入和排除标准，由2名评价者对符合标准的研究进行提取数据，如遇分歧，则需通过征求第3位研究员的意见取得一致。提取内容包括：①一般信息：题目、第一作者、发表年份等；②研究基本情况：手术方式、各组病例数等；③纳入研究的术前和围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间、留置引流管时间、并发症人数、术后住院时间、总住院时间、复发人数。

1.4统计学方法采用Revman 5.3软件进行Meta分析，对于计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)分析统计量，对于单位不同或均数相差较大的计量资料采用标准均数差(standardized mean difference，SMD)分析统计量，95%置信区间(confidence interval，CI)代表效应量，以P<0.05为差异有统计学意义；对于计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)分析统计量，95%CI代表效应量，以P<0.05为差异有统计学意义。在合并效应量之前需要检验资料的异质性，采用Q检验进行异质性评价，检验水准P=0.1；若P≥0.1，I2≤50%，提示无统计学异质性，采用固定效应模型，若P<0.1，I2>50%，提示有统计学异质性，采用随机效应模型。采用漏斗图法评价纳入文献的发表偏倚。

2　结　果

2.1文献检索结果根据检索词共检索到相关文献988篇，其中英文文献168篇，中文文献820篇。通过阅读标题及摘要，筛选出符合文献61篇，在进一步依据排除标准及纳入标准，包括排除同一机构重复发表的研究、去除基本资料不全及低质量文献等，最终获得可进行统计分析的共5篇文献[11-15]，4篇中文文献，1篇英文文献。其中2篇为随机对照研究(randomized controlled study,RCT)，余3篇为回顾性非随机对照研究(non-randomized controlled study,NRCT)。共涉及乳糜尿患者271例，其中采用腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术144例(包括经腹腹腔镜和后腹腔镜)，采用开放肾蒂淋巴管结扎术127例。纳入研究的文献特征及质量评价见表1。

表1纳入研究文献特征及质量评价

纳入研究研究年限研究类型质量评价病例数腹腔镜组开放组研究指标ZHANG,2003[11]1998～2002回顾性队列研究6*761,2,3,5,6,8邢增术,2010[12]2003～2009回顾性队列研究6*54291,2,3,5,6,8许振强,2013[13]2006～2010回顾性队列研究7*17201,2,4,5,7,8张宇,2013[14]2000～2012随机对照研究5#46461,2,3,4,5,6,7,8李明,2014[15]2008～2013随机对照研究5#20201,2,4,7

*NOS评分：总分9分，1～5分视为低质量，6～9分视为高质量。#Jadad评分：总分7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。研究指标：1：手术时间；2：术中出血量；3：术后肠道恢复时间；4：留置引流管时间；5：并发症人数；6：术后住院时间；7：总住院时间；8：复发人数。

2.2Meta合并分析结果

2.2.1手术时间纳入的研究5篇文献[11-15]均报道了手术时间，其中腹腔镜组144例，开放组121例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P<0.1，I2=82%，提示纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示：Z=5.88(P<0.000 01)，WMD=-46.54,95%CI=-62.05～-31.02，位于无效线的左侧，得出腹腔镜组手术时间短于开放组(图1)。

图1两组患者手术时间的Meta分析结果

Experimental：腹腔镜组；Control：开放组。

2.2.2术中出血量纳入5篇文献[11-15]均报道了术中出血量，其中腹腔镜组144例，开放组121例。研究资料为连续型变量资料，考虑均数差值较大，效应指标用SMD表示。异质性检验：P=0.11，I2=48%，提示纳入研究间无异质性，采用固定效应模型。结果显示：Z=17.83(P<0.000 01)，SMD=-3.83,95%CI=-4.25～-3.41，位于无效线的左侧，得出腹腔镜组术中出血量少于开放手术组(图2)。

图2两组患者术中出血量的Meta分析结果

2.2.3术后肠道恢复时间纳入的研究中3篇文献[11-12,14]报道了术后肠道恢复时间，其中腹腔镜组107例，开放组81例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.9，I2=41%，提示纳入研究间无异质性，采用固定效应模型。结果显示：Z=14.29(P<0.000 01)，WMD=-1.37和95%CI=-1.55～-1.18，位于无效线的左侧，得出腹腔镜组术后肠道恢复时间短于开放组(图3)。

图3两组患者术中出血量的Meta分析结果

2.2.4引流管留置时间纳入的研究中3篇文献[13-15]报道了术后肠道恢复时间，其中腹腔镜组83例，开放组86例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P<0.1，I2=92%，提示纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示：Z=1.86(P=0.06)，WMD=-0.71和95%CI=-1.44～0.03，与无效线相交，腹腔镜组与开放组之间的引流管留置时间差异无统计学意义(图4)。

图4两组患者引流管留置时间的Meta分析结果

2.2.5并发症发生率纳入的研究中4篇文献[11-14]报道了并发症的详细情况，其中腹腔镜组124例，开放组101例。研究资料为分类型变量资料，效应指标用RR表示。异质性检验：P=0.9，I2=0%，提示纳入研究之间无异质性，采用固定效应模型。结果显示：Z=3.79(P<0.05)，RR(risk ratio)及95%CI分别为0.14 和(0.05～0.39)，位于无效线左侧，得出腹腔镜组并发症发生率比开放组低(图5)。

图5两组患者并发症发生率的Meta分析结果

2.2.6术后住院时间纳入的研究中3篇文献[11-12,14]报道了术后肠道恢复时间，其中腹腔镜组107例，开放组81例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.002，I2=84%，提示纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示：Z=5.35(P<0.000 01)，WMD=-4.63,95%CI=-6.33～-2.94，位于无效线的左侧，得出腹腔镜组术后住院时间短于开放组(图6)。

图6两组患者术后住院时间的Meta分析结果

2.2.7总住院时间纳入的研究中3篇文献[13-15]报道了总住院时间，其中腹腔镜组83例，开放组86例。研究资料为连续型变量资料，考虑两组资料均数差值较大，效应指标用SMD表示。异质性检验：P<0.000 1，I2=90%，提示纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示：Z=3.56(P<0.05)，SMD=-2.89及95%CI=-4.48～-1.30，位于无效线的左侧，得出腹腔镜组患者总住院时间明显短于开放组(图7)。

图7两组患者总住院时间的Meta分析结果

2.2.8患者术后复发情况由于各篇文献长时间随访时间及评价方法不一致，仅作描述性分析。2003年，ZHANG等[11]在对13例难治性乳糜尿患者分组行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术和开放肾蒂淋巴管结扎术后，随访2～20个月两组患者均无复发。2010年邢增术等[12]分别对两组肾蒂淋巴管结扎术的乳糜尿患者术后随访半年，两组患者复发率无明显统计学差异(后腹腔镜组vs.开放组=6.48%vs.10.3%，P>0.05)。2011年，许振强等[13]对37例乳糜尿患者术后平均随访23个月均未复发。2013年张宇等[14]对92例乳糜尿患者行两术式肾蒂淋巴管结扎术后，随访1～12年两组患者均无复发。

2.3文献发表偏倚本研究以手术时间为指标进行发表偏倚分析，各散点对称性差，纳入文献较少，提示可能存在一定的发表偏倚(图8)。

图8　手术时间的漏斗图

3　讨　论

自1952 年KATAMINE 首次应用肾蒂淋巴管结扎术治疗难治性乳糜尿之后，此后已有大量临床研究证实该术式具有较好的疗效[16]。随着微创泌尿外科的发展，1995年CHIU等[17]率先对1例伴有严重营养不良的乳糜尿患者行腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术后患者乳糜迅速转阴，随访2年未复发。此后在2001年，张旭等[18]在国内首次采用后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿并取得良好的治疗效果而证实其优势。

腹腔镜手术作为目前难治型乳糜尿的重要手术方式，和过去开放手术相比具有一系列优势，如创伤小、术中出血少、患者疼痛轻、术后恢复快和并发症少等优点。另外，由于泌尿外科医生对腹膜后路径的解剖更为熟悉，且后腹腔途径手术具有直接到达手术区域、降低腹腔内器官损伤的危险性等优势[19-20]，故临床上多选用腹膜后途径手术。后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术主要包括4个主要步骤，为肾周淋巴管结扎术、肾门淋巴管剥脱术、输尿管旁淋巴管结扎术、肾固定术[21]。有临床研究认为，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术潜在的危险主要为术后肾功能障碍，其机制可能为肾淋巴管结扎术诱发肾动脉痉挛从而干扰肾脏血供[4]。尽管对于腹腔镜和开放手术治疗乳糜尿的疗效比较和并发症发生情况目前已有大量研究报告，但国内外仍缺乏大规模的临床对照研究对其证实。作者在本Meta分析中证实，在手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间、并发症发生率、术后住院时间和总住院时间方面，腹腔镜组优于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但在术后引流管留置时间和复发方面两组患者无明显统计学差异。

为科学评价并比较两种手术方式的治疗效果，本系统评价设定严格的纳入和排除标准，仅研究单侧乳糜尿手术患者治疗效果，减少研究文献的异质性并提高文献质量。但本系统评价也存在一定的局限性：①在作者所检索的文献中，由于绝大多数的研究对象中包括了双侧乳糜尿患者且同时采取双侧手术治疗，使得此类文献排除导致大量单侧乳糜尿患者未纳入分析；②纳入的5个研究中仅2个为随机对照试验；③由于所选研究均为已发表结果，故阴性结果难以获得，存在一定发表偏倚(图8)；④各研究方法学描述欠详细，缺乏具有高水平方法学方面的研究纳入；⑤由于各研究中术者操作水平及医院设备存在差异，结果间存在异质性。根据本系统评价结果，尽管腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术相比开放肾蒂淋巴管结扎术具有一系列优势，但仍需更多高质量、多中心的随机对照试验出现，以提供更加详实准确的循证医学证据，进一步探讨其有效性及安全性。

总之，对于保守治疗无效或不适用于保守治疗的乳糜尿患者，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有手术时间短、术中出血少、患者恢复快及并发症发生率低等优势，将被更广大泌尿外科医师所使用。

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(编辑王玮)

Laparoscopic renal pedicle lymphatic disconnection versus conventional open surgery: A Meta-analysis

XIA Yu, FU Bin, LIU Wei-peng,ZHANG Cheng, ZHOU Xiao-chen, WANG Gong-xian

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital Of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

ObjectiveTo systematically review the efficacy and safety of laparoscopic versus open renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of intractable chyluria. MethodsA systematic search of the electronic databases, including PubMed, Web of Science, Cochrane library, CNKI, CBM and Wang Fang database, as well as manual search of four Chinese journals, Chinese Journal of Urology, National Journal of Andrology, Chinese Journal of Andrology, and Journal of Clinical Urology (from the data/journal of their establishments to Mar.2016) was conducted. The studies comparing between laparoscopic and open renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of intractable chyluria were retrieved. Furthermore, the reference documents were involved by hand retrieval. The literature screening, quality assessment, data extraction were completed by two independent reviewers according to the inclusion and exclusion criteria. AMeta-analysis was processed by Revman 5.3 software. ResultsMeta-analysis showed statistically significant difference between experimental group and control group in operating room time (WMD=-46.54, 95%CI=-62.05～-31.02,P<0.000 01), estimated blood loss (SMD=-3.83, 95%CI=-4.25～-3.41,P<0.000 01), intestinal recovery time (WMD=-1.37, 95%CI=-1.55～-1.18,P<0.000 01), complications (RR=0.14, 95%CI=0.05～0.39,P<0.05), surgical hospital days (WMD=-4.63, 95%CI=-6.33～-2.94,P<0.000 01), total length of hospital stay (SMD=-2.89, 95%CI=-4.48～-1.30,P<0.05). Those data showed the experimental group was superior to control group. The data in drainage time (WMD=-0.71, 95%CI=-1.44～0.03,P=0.06) and postoperative recovery showed no significant difference. ConclusionsLaparoscopic renal pedicle lymphatic disconnection shows comparable outcomes to open surgery, and it has shorter operation time, less bleeding and quicker recovery. However, for the quantity limitation of the involved studies, this conclusion still requires to be further proved by well-designed randomized controlled trials.

renal pedicle lymphatic disconnection; laparoscopy; open surgery; chyluria;Meta-analysis

2016-04-18

2016-06-27

王共先，教授，主任医师.E-mail：Wanggx-mr@126.com

夏宇(1992-)，男(汉族)，硕士研究生在读.研究方向：微创泌尿外科、机器人外科学.E-mail：xiayuyang2015@126.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.008