2015版欧洲性功能障碍指南最新简介<br/>——早泄

2015版欧洲性功能障碍指南最新简介
——早泄

2016-10-27贺大林介评

现代泌尿外科杂志 2016年9期

关键词：舍曲林射精性功能

杨　林，贺大林介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安　710061)

2015版欧洲性功能障碍指南最新简介
——早泄

杨林，贺大林介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安710061)

性功能障碍；早泄；欧洲泌尿科学会；早泄指南

2015版的欧洲男性性功能障碍指南包括4个方面的内容：勃起功能障碍、早泄、阴茎屈曲畸形以及阴茎异常勃起。在本文中我们主要讨论早泄(premature ejaculation，PE)。在EAU网站上，2015版的早泄指南在2016年做了部分修改，本文就将最新的EAU早泄指南做一简介。

1　PE的定义

早泄是一种常见的男性性功能障碍，发病率约占到18～65岁男性的20%～30%，病因不明，不仅影响患者的性生活，还影响患者的情绪，甚至导致心理疾病，但是只有很少的患者(9%)寻求治疗。

指南推荐国际性医学会(The International Society for Sexual Medicine，ISSM)以循证为基础的全新定义(原发性和继发性)：

①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道之前或者插入阴道后约1分钟内(原发性), 或临床上射精潜伏时间显著而令人苦恼地减少，大约或者不足3 min(继发性)；②在所有或者几乎所有的阴道插入后射精无法延迟/控制；③产生消极后果：如苦恼、烦恼、挫折感、避免性接触。

不同组织给出PE的定义略有不同，但概括起来都包含以下3点：较短的射精潜伏时间、较差的射精控制以及消极的情绪结果。

2　PE综合征

近来提出两种新的PE综合征：

变异性PE：非持续、不规律出现，代表着性生活的一种正常波动。

主观性PE：在性交过程中主观感受持续或非持续射精早于预期，但射精潜伏期在正常范围内甚至更长，不归入PE。总结见表1。具体分述如下：

3　PE诊断

3.1PE诊断基于患者的病史和性生活史按照病史可将早泄分为原发性或继发性，在诊断时应注意PE是否为境遇性(特定环境或特定伴侣)还是持续出现。应特别注意射精潜伏期、性刺激强弱、对生活质量的影响以及有无不当使用药物和毒品。

表1早泄诊断及评估的推荐项目

推荐项目证据水平推荐等级早泄的诊断及分类基于病史及性生活史,包括自我评估的IELT、射精控制、苦恼、与射精功能障碍有关的人际交往困难1aA在临床实践中不应用秒表测定的IELT2aB在临床实践中不应用患者的自我报告结果3C查体评估有无与PE或其他性功能障碍尤其是ED相关的解剖异常3C不进行常规的实验室及神经内分泌检查3C

应注意区分PE和勃起功能障碍(exectile dysfunction,ED)。许多ED患者，因为勃起障碍的焦虑而引起继发性PE。还有些患者，将过早射精后的阴茎疲软视为ED，实际是PE。

PE诊断四要素为：阴茎插入阴道内的射精潜伏期(intra-vaginal ejaculation latency,IELT )、射精控制力、苦恼、与射精功能障碍有关的人际交往困难。

需要注意的是，PE患者与健康人群的IELT有重叠，不能作为诊断的唯一根据。在日常的临床工作中，自我评估的IELT已经足够。临床实践中，自我评估和秒表测定的IELT可互换且诊断PE敏感性和特异性均达80%。结合射精控制力和性交满意度，诊断特异性可提高到96%。秒表测定的IELT仅在临床研究中是不可替代的。

3.2PE评估问卷为了客观评价PE，现已开发了多个问卷。

3.2.1PE诊断工具最常用，5个问题。11分以上可诊断为PE；8分以下患PE的可能性较小；9～10分可能为PE。然而，PEDT诊断的PE和自我诊断的PE的相关性不高。

3.2.2阿拉伯PE指数7个问题。轻(30～26)、轻中(25～20)、中(14～19)、重度(7～13)。

3.3查体主要目的是发现有无神经或内分泌异常，有无PE或其他性功能障碍的潜在原因，如内分泌疾病、阴茎硬结症，尿道炎或前列腺炎等。

4　PE的治疗

见表2。具体分述如下：

表2早泄治疗推荐

治疗建议证据水平推荐等级首先治疗勃起功能障碍,其他性功能障碍或泌尿生殖道感染(如前列腺炎)2aB使用药物治疗作为原发性早泄的一线治疗1aA应用未获批准的局麻药作为SSRI的备选1bA按需服用曲马多是SSRI的一个较弱的备选2aB无ED的早泄患者不建议应用PDE5i3C应用心理/行为疗法联合药物疗法治疗获得性早泄3C

4.1治疗原则对于PE对患者没有影响/影响不明显者，心理辅导及宣教即可。如存在ED、前列腺炎时，应首先治疗。行为治疗已被证实有效，适于服药副作用明显者。原发性PE患者不推荐行为治疗作为一线治疗，由于其耗时，需要性伴侣密切配合而难以长期实施，而且行为治疗的长期疗效也不确定。

药物治疗是原发性PE治疗的首选，达泊西汀是很多国家(不包括美国)唯一批准按需服用的治疗PE的药物，其余所有的治疗PE的药物，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药氯丙咪嗪以及外用局麻醉剂，均已证实对PE有效，但都未获批准用于早泄治疗。药物治疗的长期疗效尚不清楚。

4.2心理/行为疗法行为治疗主要包括Semans的“动-停”法和Masers和Johnson改进的“挤捏法”。

4.2.1“动停”法伴侣帮助刺激阴茎，患者感到有射精冲动时即示意停止，待冲动消失后重新开始。

4.2.2“挤捏法”在患者射精前，伴侣用手挤压龟头。

以上方法通常都需 3 个循环后再完成射精。

4.2.3性交前自慰适用于青年男性。手淫射精后阴茎脱敏，导致显著的射精延迟。

如果存在与PE相关的心理因素如焦虑，则需相应治疗。

总体上，心理/行为治疗的短期有效率为50%～60%，但是因为研究中缺乏对照组使得行为治疗的有效性缺乏数据支持。而且一项随机双盲交叉研究的结果提示药物治疗(如氯丙米嗪、舍曲林、帕罗西汀和西地那非等)延长IELT得效果显著优于心理/行为治疗；而且，临床经验提示心理/行为治疗的长期疗效不确定。心理/行为治疗联合药物的价值更大。在一项前瞻性、随机对照研究中心理/行为治疗联合达泊西汀的效果显著优于单用达泊西汀治疗原发性早泄的效果。

4.3药物治疗

4.3.1达泊西汀达泊西汀是一种短效SSRI，因其特殊的药代动力学特点尤其适用于按需服用治疗早泄，达峰时间仅1.3 h，半衰期短，24 h即清除95%。达泊西汀已被欧洲、中国等多个国家批准用于早泄治疗，但不包括美国。

研究显示，达泊西汀30 mg、60 mg在性交前1～3 h服用，可提高早泄患者IELT 2.5～3倍，在IELT<30 s的患者中，可提高IELT 3.4～4.3倍，同时射精控制力增强，满意度增加，苦恼降低。达泊西汀对于原发性和获得性早泄患者疗效无显著差异。副反应包括剂量相关的恶心、腹泻、头痛，嗜睡，在两剂量组因副作用而停止治疗的发生率分别为4%及10%。没有因撤药而发生自杀倾向的报道。

达泊西汀与PDE5抑制剂连用时，发生眩晕较两药单用时增加。通常情况下，两者联用耐受性、安全性良好。但是，为了避免眩晕的发生，联合用药前，应测量血压心率有无异常。

4.3.2未获批准的选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和氯丙咪嗪(三环类抗抑郁药)SSRIs原用于情绪障碍治疗，因可延迟射精，被广泛地未获批准的用于PE治疗。一般服用1～2周后起效。

氯丙咪嗪，三环类抗抑郁药，最早于1973年报道可有效治疗早泄。SSRIs是PE治疗的革命性改变，但同时也改变了我们对于早泄的认识。在达泊西汀之前，每日服用SSRIs是早泄的一线治疗。常用的用于早泄治疗的SSRIs包括西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、氯丙咪嗪、舍曲林等。

一项关于早泄药物治疗的Meta分析提示，SSRIs 可提高IELT 2.6～13.2倍。

帕罗西汀优于氟西汀、氯丙咪嗪、舍曲林。舍曲林优于氟西汀。氯丙咪嗪疗效与氟西汀和舍曲林相近。帕罗西汀剂量为20～40 mg，舍曲林25～200 mg，氟西汀10～60 mg和氯丙咪嗪25～50 mg；各种药物无明显量效相关性。

射精延迟多发生在开始服药后数天，1～2周后明显。虽然疗效可以持续数年，快速耐受也可能在6～12个月内发生。常见副作用包括疲劳、嗜睡、哈欠、恶心、呕吐、口干、腹泻和多汗，一般轻微。2～3周后症状会缓解。也有性欲减退、性冷淡、射精障碍及勃起功能障碍的报道。

当PE患者在18岁以下或并存抑郁症，SSRIs应慎用。因为理论上有增加自杀倾向的风险。对于长期每日服药者，为防止撤药综合症的发生，要避免突然停药或迅速减量。

4.3.3局部麻醉药通过外用局麻药以延迟射精来治疗早泄是最古老的药物治疗早泄的方式。外用局麻药能够降低阴茎龟头敏感性，因此延迟射精，而且不影响射精的感觉。

4.3.3.1利多卡因/普鲁卡因软膏一项随机、双盲、安慰剂对照试验，利多卡因/普鲁卡因软膏显著增加了IELT(安慰剂组1 min，治疗组为6.7 min)。另一项随机、双盲、安慰剂对照的试验中，应用秒表测量的IELT，证实利多卡因/普鲁卡因霜可将IELT从1.49 分延长至8.45 min，而对照组无显著改变。

利多卡因/普鲁卡因软膏于性交前20～30 min使用。药物外用30～45 min以上，在相当多的患者中会因阴茎麻木妨碍勃起。应用外用局麻药的时候建议同时应用避孕套，以避免性伴侣的阴道麻木；当然也可以不用避孕套，前提是插入前彻底清洗掉所有的药物。对麻醉剂的任何成分过敏的患者或性伴侣禁忌使用。

一种试验性的气体喷雾剂，利多卡因(7.5 mg)+丙胺卡因(2.5 mg)，在性生活前5 min应用。与安慰剂组相比, 气体喷雾剂组LEIT从0.58分钟增加至3.17 min, 射精时间延迟3.3倍(P<0.01)。

4.3.3.2曲马多曲马多是一种中枢镇痛剂。口服易于吸收，药物半衰期为5～7 h。用于镇痛时，每天3～4次，每次50～100 mg，副反应包括便秘、镇静和口干。值得注意的是，2009年6月美国FDA发布警告，提醒曲马多具有成瘾和导致呼吸困难的潜在可能性。

一项大样本、随机、双盲、安慰剂对照、多中心的12周研究，评估两个剂量曲马多口服片(62、89 mg)用于治疗PE的安全性和有效性。对于原发性PE且IELT<2 min的患者，安慰剂、62 mg及89 mg三组的 IELT的延长分别为0.6 min(1.6倍), 1.2 min(2.4倍) 、1.5 min(2.5倍)，疗效和剂量无关，且12周耐受性可以接受。总体上疗效中等，与达泊西汀类似。其价值仍需长期大量的资料来评估。