多通道经皮肾镜取石术对肾功能的影响及肾功能减退的危险因素分析

白维斌，王永堂

(宝鸡市岐山县医院泌尿外科，陕西岐山　722400)



·临床研究·

多通道经皮肾镜取石术对肾功能的影响及肾功能减退的危险因素分析

白维斌，王永堂

(宝鸡市岐山县医院泌尿外科，陕西岐山722400)

目的研究多通道经皮肾镜取石术对肾功能的影响及肾功能减退的危险因素。方法选取2013年7月至2014年10月在我院行多通道经皮肾镜取石术肾结石患者160例为研究对象，根据患者基线肾功能将其分为A、B两组。A组患者78例血肌酐浓度正常(<123.8 μmol/L)，B组患者82例血肌酐浓度偏高(>123.8 μmol/L)。评估可能影响患者肾功能变化的各项指标，包括年龄、性别、术前血肌酐浓度、术前肾小球滤过率(GFR)、穿刺数目、高血压及糖尿病等指标。结果A组患者经皮肾镜取石术前后血肌酐水平几乎保持稳定状态，B组患者术后12个月血肌酐浓度明显增加。对于肾小球滤过率，两组患者(尤其B组)术后均发生显著性降低(P<0.05)。另外，B组中有20例患者发生GFR显著性恶化(与基线相比，GFR降低超过25%)。导致肾功能恶化的独立危险因素包括术前高浓度血肌酐、糖尿病和高血压。结论多通道经皮肾镜取石术对患者的肾功能有不良影响，术前肾损伤、糖尿病及高血压是肾功能减退的潜在危险因素。

多通道；经皮肾镜取石术；肾功能；危险因素；血肌酐

肾结石是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，是泌尿系统的临床常见病和多发病。该病多发生于男性青壮年，且左右两侧的发病率无明显差异[1-2]。经皮肾镜取石术被临床广泛用于治疗肾结石，尤其适用于2 cm以上肾结石、体外碎石无效、或伴有明显肾积水2 cm以下肾结石及部分输尿管上段结石的患者[3]。该手术方式实质是在腰部建立一条由人体皮肤至肾脏的通道，将肾镜由通道插入肾脏并利用激光、超声等碎石工具将肾内结石击碎取出。随着患者结石体积、数目或复杂度的增加，为了实现更好的排石效果常需要建立多条通道，而经皮肾镜取石术时多条肾穿刺是否会影响患者的肾功能还存在争议[4-5]。本研究的目的是评估多通道经皮肾镜取石术对肾结石患者肾功能的影响并分析肾功能减退可能存在的危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年7月至2014年10月在我院泌尿外科行多通道经皮肾镜取石术肾结石患者160例。排除双侧肾结石患者、年龄小于14岁患者、先天性肾异常(马蹄肾或盆腔肾)患者及可通过单通道经皮肾镜取石术达到良好清除效果的肾结石患者。所有患者均自愿参加本次试验并签署知情同意书，经我院伦理委员会批准。术前根据患者肾结石的位点、大小及螺旋CT显示其在肾内的分布情况对患者行多通道经皮肾镜取石手术。我们的目的是利用最少的穿刺数目清除所有结石。

1.2试验方法术前，所有患者行腹部超声检查、肾/输尿管/膀胱(KUB)平片检查、多层螺旋CT检查及二巯基丁二酸和二乙烯三胺五乙酸(DTPA)放射性同位素肾研究。单次注射99mTc DTPA后利用Schlegel程序测量各患者的肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。根据患者的基线肾功能将纳入的160例患者分为A、B两组。A组患者78例血肌酐浓度正常(<123.8 μmol/L)，B组患者82例血肌酐浓度偏高(>123.8 μmol/L)。患者在全身麻醉作用下取俯卧位行经皮肾镜取石术。手术开始时，通过输尿管导管给予患者注射造影剂，利用集合系统不透明化的特点确定患者的穿刺位点。穿刺成功后，利用Alkan扩张器扩张至F22建立标准通道，然后通过肾镜利用钬激光粉碎结石并取出。术后，患者定期行KUB平片检查、腹部超声、血肌酐浓度测定、尿液分析等。

1.3观察指标记录可能影响肾功能的各项指标，包括年龄、性别、术前血肌酐浓度、术前GFR、穿刺数目、高血压及糖尿病等。

1.4统计学分析研究产生的数据使用SPSS18.0统计学软件进行分析。计数资料和计量资料组间比较分别采用χ2检验及两独立样本t检验，当统计值P<0.05时，表示两组间差异有统计学意义。

2　结　果

2.1患者基线特征及术后血肌酐和GFR变化血肌酐浓度不同的两组患者在年龄、性别、术前GFR、糖尿病等指标上无显著性差异(P>0.05,表1)。A组患者经皮肾镜取石术前后血肌酐水平几乎保持相对稳定状态，由术前(90.17±4.71)μmol/L变为1周后(91.05±1.55)μmol/L，1个月后(89.28±1.34)μmol/L，12个月后(86.63±1.58)μmol/L(P>0.05)；而B组患者术后血肌酐浓度有明显增加，由术前)202.44±17.52)μmol/L升为1周后(228.07±14.50)μmol/L，1个月后(228.96±12.48)μmol/L，12个月后(234.26±13.47)μmol/L(P<0.05)。对于GFR，两组患者术后均发生显著性降低。

表1患者基线特征及术后血肌酐和GFR变化

变量A组(n=78,血肌酐<123.8μmol/L)B组(n=82,血肌酐>123.8μmol/L)χ2/t值P值年龄(years)39.8±3.440.4±2.91.320.68男性∶女性51∶2753∶291.630.54术前血肌酐浓度(μmol/L)90.17±4.71202.44±17.522.670.04术后12个月血肌酐浓度(μmol/L)86.63±1.58a234.26±13.47b2.890.01术前肾小球滤过率(mL/min)57.8±9.939.4±7.62.540.06术后12个月肾小球滤过率(mL/min)53.8±8.4b32.8±4.6b2.660.04糖尿病21351.800.49高血压16311.550.66穿刺数目 242441.050.73 336341.820.42 4042.010.15术中出血18120.660.79

a与术前相比，P>0.05；b与术前相比，P<0.05。

2.2糖尿病、血压对患者肾功能的影响从表2中我们可以发现，糖尿病患者血肌酐浓度升高水平和GFR降低水平均比非糖尿病患者明显，且差异具有显著统计学意义(P=0.001)。类似的，高血压患者血肌酐浓度升高水平和GFR降低水平均比血压正常患者明显，且差异具有显著统计学意义(P=0.002)。另外，B组中有20例患者的GFR水平发生显著性恶化(GFR值相对于基线期有>25%的降低)。基于Logistic回归的多变量分析方法对患者的年龄、性别、术前血肌酐水平/肾小球滤过率、糖尿病、高血压及穿刺数目进行分析，结果显示术前高浓度血肌酐(>123.8 μmol/L)(系数为6.41，P=0.009)、糖尿病(系数为2.85，P=0.025)及高血压(系数为2.79，P=0.04)是GFR恶化的独立危险因素。

表2(非)糖尿病和(非)高血压患者手术前后的血肌酐及肾小球滤过率水平

组别时间血肌酐浓度(μmol/L)组间t值组间P值肾小球滤过率(mL/min)组间t值组间P值非糖尿病(n=84)术前135.25±15.610.840.5850.7±9.21.430.27术后12个月139.67±17.851.890.0446.1±9.32.300.02变化4.42±1.072.660.014.6±0.742.670.01糖尿病(n=76)术前168.84±12.5445.5±8.8术后12个月198.90±16.7138.2±6.9变化30.06±4.307.3±0.98血压正常(n=91)术前138.78±14.720.670.6949.9±9.61.020.33术后12个月146.74±15.832.010.0345.4±10.12.660.01变化7.96±1.222.320.024.5±0.972.340.02高血压(n=69)术前168.84±12.5144.9±9.9术后12个月199.78±16.6437.5±9.3变化30.94±7.157.4±1.1

2.3患者术前、术后的慢性肾病分级根据慢性肾病的级别对术前、术后患者进行分类，从表3可看出手术前后发生最大变化的是慢性肾病3级(共16例)，其次是慢性肾病4级(共13例)，这可能暗示着部分慢性肾病3级患者术后肾功能发生恶化转为4级。

表3患者术前、术后的慢性肾病分级

肾病分级术前分布术后1年分布变化慢性肾病1级或无42453慢性肾病2级36333慢性肾病3级463016慢性肾病4级364913慢性肾病5级033

3　讨　论

机体代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物是肾结石形成的主要病因[6]。目前，已揭示的泌尿结石成分有32种，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸及磷酸铵镁等，其中最常见的成分为草酸钙[7-9]。肾结石患者疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时，通常采取外科治疗措施，包括切开取石术、体外碎石、经皮肾镜取石术和软输尿管碎石术等。与开放性手术相比，经皮肾镜取石术对患者损伤小、痛苦轻、取石彻底，不但不影响美观而且术后对劳动力几乎无影响；与腹腔镜相比，该手术对肾脏及其周围结构影响小且不影响以后各种肾脏手术；与体外碎石相比，该手术治疗周期短，效果确切，对肾功能影响也较小。然而，考虑到潜在并发症的增加，许多泌尿科医师犹豫建立多于一条的取石通道。

基于413例患者数据，AKMAN等10]曾研究过多通道经皮肾镜取石术的并发症，结果发现出血是该手术方式最明显的并发症。本研究中，有30例患者发生术中出血，这可能与多数患者体内巨大结石负担和潜在的血小板功能障碍有关。CHO等[11]通过对包括肾功能正常在内的患者进行回顾性分析，发现患者经单通道和多通道经皮肾镜取石术后血肌酐变化无显著性差异。本研究是前瞻性研究，A组患者术前血肌酐值均正常，且直至手术完成后12个月数值一直保持稳定，与上述研究结果一致。而与术前相比，A组患者术后GFR值发生明显降低，这可能暗示着血肌酐测量时对侧肾脏正常功能掩盖了手术对肾单元的损害。HEGARTY等[12]比较过经皮肾镜取石术对肾正常和肾已损伤患者肾功能的影响，结果表示术后肾已损伤患者恶化更为严重，这一结果与本研究结果相一致。在本试验中，B组患者基线期存在肾损伤，术后12个月随访结果显示血肌酐浓度的明显升高和GFR的明显降低证明了该组患者肾功能的恶化。B组中有20例患者的GFR水平发生显著恶化(GFR值相对于基线期有大于25%的降低)。Logistic回归多变量分析方法显示恶化的产生与患者术前高浓度血肌酐(>123.8 μmol/L)、糖尿病及高血压密切相关。另外，我们根据慢性肾病的级别对术前、

术后患者进行了分类，发现慢性肾病2级中部分患者(3例)被重新归入到无慢性肾病或1级类别中，但是最显著的变化发生在慢性肾病3级。而慢性肾病4级患者数目的相应增加暗示着慢性肾病3级部分患者(13例)多通道经皮肾镜取石术后肾功能发生恶化转为4级。

总而言之，多通道经皮肾镜取石术对患者的肾功能有不良影响，术前肾损伤、糖尿病及高血压是肾功能减退的潜在危险因素。

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(编辑王玮)

Effect of multiple access tracts for percutaneous nephrolithotomy on renal function and analysis of risk factors for renal function deterioration

BAI Wei-bin,WANG Yong-tang

(Department of Urology,Qishan County Hospital of Baoji city,Qishan 722400,China)

ObjectiveTo study the effect of multiple access tracts for percutaneous nephrolithotomy on renal function and analyze the risk factors for renal function deterioration. Methods160 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with multiple access tracts from Jul. 2013 to Oct. 2014 in our hospital were chosen in this study. According to baseline renal function, patients were divided into groups A and B. Group A had 78 patients with normal(<123.8 μmol/L)serum creatinine, and group B had 82 patients with elevated(>123.8 μmol/L)serum creatinine. Factors of possible impact on renal function changes were evaluated, including age, sex, preoperative serum creatinine, preoperative glomerular filtration rate (GFR), number of access tracts, hypertension and diabetes mellitus. ResultsThe serum creatinine level of patients in group A almost kept stable 12 months after the surgery, and that in group B significantly increased. For GFR, both two groups (especially group B) experienced statistically significant worsening(P<0.05). Furthermore, 20 patients in group B had a deterioration of GFR (compared to baseline, GFR reduction more than 25%). Independent risk factors for this deterioration were elevated (>123.8 μmol/L)preoperative serum creatinine, diabetes and hypertension. ConclusionsPercutaneous nephrolithotomy with multiple tracts can adversely affect renal function, and preoperative serum creatinine, diabetes and hypertension are risk factors for significant renal function deterioration.

multiple access tracts; percutaneous nephrolithotomy; renal function; risk factors; serum creatinine

2016-05-04

2016-05-25

白维斌(1974-)，男(汉)，本科，副主任医师.研究方向：泌尿结石、肿瘤、男科.E-mail：baiweibin1974@126.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.010