经阴道彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠患者的诊断价值

秦晓娜

经阴道彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠患者的诊断价值

秦晓娜

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠患者的诊断价值。方法 选取2013年4月至2015年9月在辽宁省妇幼保健院诊治的瘢痕子宫妊娠患者65例为研究对象，分别行经腹部彩色多普勒超声诊断与经阴道彩色多普勒超声诊断，比较两种方法对瘢痕子宫妊娠的诊断结果。结果 经腹部彩色多普勒超声的诊断符合率为67.7%，经阴道彩色多普勒超声的诊断符合率为95.4%，经阴道彩色多普勒超声的诊断符合率明显高于经腹部彩色多普勒超声，差异有统计学意义（P＜0.05）；经阴道彩色多普勒超声明确诊断的62例患者中，混合包块型29例，孕囊型21例，蜂窝型12例。结论 经阴道超声检查可对瘢痕子宫妊娠病灶及周围血流间的关系进行近距离检查，为病情诊断提供有力的参考，可作为瘢痕子宫妊娠的首选检查方法在临床上推广。

瘢痕子宫；妊娠；经阴道彩色多普勒超声；经腹部彩色多普勒超声；诊断

近年来，随着我国剖宫产率逐渐升高，瘢痕子宫妊娠的发病率也逐年增高［1］。瘢痕子宫是存在较大瘢痕组织的子宫，在有剖宫产史女性中较为多见［2］。瘢痕子宫妊娠是异位妊娠的一种，占所有异位妊娠的1%～6%，而女性剖宫产后发生瘢痕子宫妊娠的概率是0.15%［3］。瘢痕子宫妊娠是胚胎或受精卵于剖宫产旧瘢痕部位着床所致，患者临床表现主要为纤维瘢痕与子宫肌层包围妊娠物于其中，早期时多数患者并无典型症状，因此极易出现漏诊或误诊［4］。若瘢痕子宫妊娠患者得不到及时、有效的治疗，极易出现子宫破裂，甚至可引发子宫大出血而对患者生命安全造成重大威胁［4］。因此，对瘢痕子宫妊娠尽早诊断，为尽早治疗提供有力的依据具有重要意义。彩色多普勒超声是临床诊断瘢痕子宫妊娠的常用方法，操作简便而有效［5］。本研究就经腹部彩色多普勒超声与经阴道彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠的诊断价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年4月至2015年9月在辽宁省妇幼保健院诊治的瘢痕子宫妊娠患者65例为研究对象，年龄28～38岁，平均（34±6）岁。患者均有剖宫产史，切口位置为子宫下段，为横切口；既往剖宫产次数：1次54例，2次8例，3次及以上3例。本次妊娠与上一次剖宫产间隔时间为7个月至5年，平均（2.6±0.5）年。患者孕期10～25周，平均（17±5）周。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 纳入标准：①以妇产科学（第7版）［6］中相关诊断标准为依据，经术后病理诊断确诊为瘢痕子宫妊娠；②阴道有不规则流血；③血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查阳性；④对本研究知情同意，且自愿参加本研究；⑤患者有腹痛、阴道流血、休克、消化道症状等临床表现，经专科检查胎心异常或胎动、胎心正常，或胎心消失；⑥依从性良好，中途未退出，临床资料完整，可随访。

1.2.2排除标准 ①有妊娠合并症及并发症者；②有心、肾功能严重障碍者；③检查过程中配合度不佳，或未能完成本研究者；④不愿参加本研究者。

1.3检查方法 采用美国GEE8型超声诊断仪，阴道探头频率5～7.5 mHz，腹部探头频率3.5 mHz。所有患者均先行腹部彩色多普勒超声检查，探头频率调整为3.5 mHz，检查前让患者多饮水充盈膀胱，嘱患者取平卧位，用腹部探头对盆腔、双附件、子宫峡部切口处、子宫等进行观察，主要观察切口部位是否有妊娠囊或包块。然后患者行经阴道彩色多普勒超声检查，检查前嘱咐患者排空膀胱，在探头上套无菌避孕套，并将探头放置于后穹窿处或阴道侧壁，观察子宫瘢痕处有无妊娠囊或包块，并查看妊娠囊中是否有胎心搏动、卵黄囊现象。对周边血流情况进行观察，查看妊娠囊的大小、着床位置与形态，并对其大小及与宫颈管、宫颈、膀胱间的厚度进行测量，重点观察子宫峡部异常回声。由同一名医师对阴道超声与腹部超声的诊断结果进行分析。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1诊断结果 腹部彩色多普勒超声诊断符合率为67.7%，阴道彩色多普勒超声诊断符合率为95.4%，阴道彩色多普勒超声的诊断符合率明显高于腹部彩色多普勒超声，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两种超声检测方法的诊断结果比较［例（%）］

2.2超声声像图特点 经阴道彩色多普勒超声明确诊断的62例患者中：①混合包块型29例，其声像图特征为：子宫峡部包块大小不一，周围有丰富的血流，有不同强度的包块回声，其中外周为高回声团，中央无回声团或为低回声团；②孕囊型21例，其声像图特征为：子宫峡部前壁有明显的血流迹象或血管波动，可探及妊娠囊回声，外周为高回声，中央无回声。部分患者宫颈形态正常，胎囊较大，无妊娠物；③蜂窝型12例，其声像图特征为：子宫前壁下段、子宫下段肌层中有蜂窝状暗区。

3 讨论

瘢痕子宫妊娠是异位妊娠中比较少见的一种类型，在有剖宫产史女性中多发，女性在剖宫产之后子宫内膜受到损伤，瘢痕切口内膜间质的连续性受到影响，故子宫肌层难以彻底愈合［7］。若受精卵着床于瘢痕处，细胞可借此直接侵入子宫肌层中，并在子宫肌层内生长、发育，导致绒毛和子宫肌层粘在一起，在不断进展下绒毛可植入子宫内壁并将其穿透，极易导致子宫内胚胎生长不良，易造成子宫破裂或子宫大出血［8］。瘢痕子宫妊娠在出现并发症之前通常并无明显的临床症状，故很多患者及医师对本病并未给予充分重视，导致病情延误事件时有发生。既往研究显示，32%的瘢痕子宫妊娠患者并无任何不适感，仅在常规早孕检查或在产后复查时检查出瘢痕子宫妊娠；12%的患者有下腹轻微坠胀感或胀痛；68%的患者停经后有阴道不规则出血，其中少数患者的出血量比较大［9］。有剖宫产史的女性再次妊娠时，几乎所有的早孕期子宫破裂的原因均为剖宫产瘢痕处妊娠，同时这也是造成早孕期女性病死的一个重要因素。因此，对于此类患者，采用有效方法尽早予以明确诊断、尽早制订有效治疗方案意义重大。

彩色多普勒超声检查是目前诊断瘢痕子宫妊娠最常用的方法，其诊断准确率较高，被临床医师高度认可。瘢痕子宫妊娠常用的超声检查方法有经腹部超声与经阴道超声，其中经腹部超声操作方便，但因腹部瘢痕、患者肥胖等因素的干扰，或是膀胱充盈过度，可能会导致孕囊四周的血流无法清晰显示，通过经腹部彩色多普勒超声极易误诊孕囊性瘢痕妊娠为流产，特别是孕囊中没有胎芽及胎心时，更容易出现误诊。而经阴道彩色多普勒超声可有效避免这一问题，患者无需憋尿，临床医师通过经阴道彩色多普勒超声可对患者瘢痕切口的位置、盆腔情况、双附件情况、子宫情况等进行准确的观察，且能对妊娠囊的具体位置、形态、大小、四周血清情况等进行直观显示。同时，因经阴道彩色多普勒超声的探头频率增高，其彩色量程明显下降，这更便于临床医师探查到彩色血流信号，从而对孕卵的着床部位予以明确诊断。既往研究显示，若瘢痕子宫妊娠孕妇孕囊较大，极易误诊为宫内孕，而此时仅需通过观察彩色血流信号即可明确着床部位，故临床诊断的准确率更高［10］。也有部分患者孕囊较小，此时孕囊四周尚未形成滋养血管，血流无法得到理想显示，此时孕卵着床位置的判定难度较大，故应慎重做出流产的诊断。

本研究结果发现，经腹部彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠的诊断符合率为67.7%，经阴道彩色多普勒超声的诊断符合率为95.4%，经阴道彩色多普勒超声的诊断符合率明显高于经腹部彩色多普勒超声，差异有统计学意义，与李宗珂［11］、李莎等［12］的研究结果一致，提示与经腹部彩色多普勒超声检查相比，经阴道彩色多普勒超声可对瘢痕子宫妊娠做出更加准确的诊断，这有利于提高患者的诊断准确性，有助于医师为患者尽早制订相应的治疗方案。进一步分析患者的阴道彩色多普勒超声诊断结果发现，62例明确诊断的患者中，混合包块型29例、孕囊型21例、蜂窝型12例，可见混合包块型是主要的类型。本研究中，4例患者无明确停经史，经腹部彩色多普勒超声检查将子宫峡部包块误认为是子宫肌瘤与切口部位子宫内膜异位症，而经阴道超声对包块部位予以明确，证实了这4例患者属于瘢痕子宫妊娠；2例患者剖宫产后出现严重粘连，经急诊B超检查，将拉长子宫峡部误认为子宫颈，误诊峡部包块为宫颈妊娠，而经阴道超声检查诊断包块所处位置为切口处，使患者得到了明确诊断。

1例瘢痕子宫妊娠患者在经腹部彩色多普勒超声与经阴道彩色多普勒超声均诊断为滋养液肿瘤，而实验室检查发现患者血β-HCG并未显著升高，因此妇科医师否定了滋养叶肿瘤这一诊断结果，在保守治疗无效后实施子宫切除治疗，通过病理检查确诊为瘢痕子宫妊娠。本研究对65例患者的声像图进行回顾性分析，发现瘢痕子宫妊娠时，患者的子宫与包块均较大，部分包块位置在宫腔，且包块中具有丰富的血流信号，仔细探查可见子宫肌层中仅局部肌层受累，其他肌层的回声均匀。因此，对血流信号丰富且较大的包块型瘢痕子宫妊娠患者，若经阴道超声难以明确诊断，可参照患者血β-HCG检测结果进行辅助诊断。同时，本研究也存在一定的不足，本研究样本数量较小，未能在大样本范围内展开进一步的研究，有待于今后进一步探讨。

综上所述，在瘢痕子宫妊娠诊断中，经阴道超声检查可对病灶及周围血流间的关系进行近距离观察，为病情诊断提供有力的参考，可作为瘢痕子宫妊娠的首选检查方法在临床上推广。

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R714.22；R445.1

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.09.073

辽宁省妇幼保健院，辽宁沈阳 11005