原发性肾淀粉样变性33例临床病理分析

2016-10-26杨静史浩徐静李晓沈平雁王朝晖

现代实用医学 2016年8期

杨静，史浩，徐静，李晓，沈平雁，王朝晖

原发性肾淀粉样变性33例临床病理分析

杨静，史浩，徐静，李晓，沈平雁，王朝晖

目的分析原发性肾淀粉样变性疾病的临床病理特点，提高对该病的认识。方法对确诊为原发性肾淀粉样变的33例患者的临床和病理资料进行分析。结果33例患者中男11例，女22例；平均发病年龄（55.4±10.3）岁；所有患者均有不同程度的蛋白尿及低蛋白血症，其中29例表现为肾病综合征，12例存在轻度镜下血尿，3例肾功能衰竭，合并心脏受累者24例，合并肝脏受累者6例，脾脏受累者3例，3例患者存在高血压，1例患者低血压；33例患者肾脏病理检查提示轻链阳性19例，轻链阳性5例，1例二者均阳性，8例二者均阴性；所有患者均有肾小球损害，电镜检查在肾小球系膜或基膜或小血管壁或肾间质可见淀粉样纤维丝。结论肾脏淀粉样变性好发于中老年人，首发症状往往表现为肾病综合征，及时行肾穿刺活检可明确诊断。

肾病；肾淀粉样变性；病理；轻链

肾淀粉样变性是一种代谢异常疾病，由不同种类的淀粉样蛋白在肾组织内沉积引起，该病可累及人体肾脏以外的多个脏器系统，导致多脏器功能进行性减退及衰竭［1］。肾脏淀粉样变分为原发性、继发性、家族遗传性及单纯性（淀粉样物质沉积于某一组织或器官），免疫球蛋白轻链型（AL型）是最常见的原发性淀粉样变性，由单克隆浆细胞异常增生产生免疫球蛋白轻链异常聚集折叠形成淀粉样物质在肾脏及其他组织器官沉积。此病好发于中老年人，起病较隐匿，往往为非特异表现，且临床表现复杂多变，病情轻重不一，容易误诊、漏诊，预后不佳。肾穿刺病理活检是诊断肾淀粉样变性的金标准，刚果红染色对其诊断有特异性。现将原发性肾淀粉样变性临床病理情况报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2008年1月至2015年5月在上海交通大学附属瑞金医院肾脏科住院行肾穿刺活检确诊为原发性肾淀粉样变性的33例患者，其中男11例，女22例；平均年龄（55.4±10.3）岁。

1.2方法

1.2.1实验室检查所以患者入院后均行24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、肝肾功能、血尿免疫固定电泳、心电图及心脏超声等检查，采血标本及尿液标本均送检验科，检验方法参照既往报道的方法［2］。所有病例均行骨髓穿刺、头颅及骨盆摄片等检查排除多发性骨髓瘤。

1.2.2肾穿刺病理检查在B超定位下对33例患者进行经皮肾穿刺活检术，所取肾组织进行常规处理，采用石蜡包埋切片行HE、PAS、Jones、刚果红及高锰酸钾预处理刚果红等染色后于光镜下组织学检查。采用新鲜冰冻切片进行直接免疫组化检查。间接免疫组化法检测免疫球蛋白轻链及，免疫酶标组织化学方法检测淀粉样相关蛋白。

2　结果

2.1临床特点参照肾淀粉样变性临床分期［3］，单纯蛋白尿期3例，肾病综合征期27例，肾功能衰竭期3例，12例有轻度镜下血尿，24例患者受到程度轻度不一的心脏损害，合并肝脏受累者6例，脾脏受累者3例，2例患者肾脏体积增大，3例患者存在高血压，1例患者低血压，有2例原存在高血压者血压下降至正常范围，即3例患者出现血压下降。

血清免疫固定电泳检查中有13例检出M蛋白，IgG、型7例，IgG、合并型1例，IgA、型4例，lgM、型1例，11例患者尿本周氏蛋白阳性。骨髓检查提示27例患者有不同程度的浆细胞增生，浆细胞比例最高为8.5％。33例诊断为原发性肾淀粉样变性不同临床分期的临床表现见表1。

2.2肾脏病理表现所有患者肾小球均有受累，即可见淀粉样物质沉积，但系膜区未见结节硬化，27例患者小血管壁有不同程度的淀粉样物质沉积，22例患者Jones染色部分毛细血管襻上皮侧可见睫毛或梳齿样改变，11例患者出现间质沉积，24例患者有不同程度的间质纤维化，27例患者肾间质可见炎细胞浸润，9例患者存在小管上皮细胞空泡变性。所有患者刚果红染色均为阳性，高锰酸钾预处理后刚果红染色仍为阳性。26例患者肾组织中可见轻链沉积，其中轻链19例，轻链6例，、同时沉积1例。电镜检查在肾小球系膜或基膜或小血管壁或肾间质可见淀粉样纤维丝。

3　讨论

肾淀粉样变性在40岁以上中老年人群中好发，本组患者平均发病年龄（55.4±10.3）岁，既往国内报道男性发病率较女性高［4］，本组资料中女性患病率高于男性。AL型肾淀粉样变性是最常见的原发性淀粉样变性类型，但由于轻链蛋白沉积亦可见于多发性骨髓瘤病等引起肾脏损害，所以在诊断原发性肾淀粉样变性前需完善骨髓穿刺、头颅及骨盆摄片等检查排除多发性骨髓瘤或其他浆细胞疾病。本组患者骨髓检查评估骨髓中浆细胞负荷，最高比例为8.5％，未见幼稚或异形浆细胞，未达到多发性骨髓瘤诊断标准。

本组中所有患者都有不同程度的蛋白尿，且27例（81.8％）表现为肾病综合征，这与肾小球基膜及系膜淀粉样纤维丝沉积改变其局部结构，从而影响基膜的电荷屏障与机械屏障有关［5］。AL型肾淀粉样变性可累及肾脏以外的全身多脏器系统，如心脏、胃肠道、肝脏、脾脏及神经系统等，本组患者中有25例（75.8％）出现2个以上系统损害，受累程度轻度不一。临床上遇到多脏器系统受累的、血压不高及血尿不明显的中老年肾病综合征应高度警惕肾淀粉样变性［6］。有报道血尿免疫固定电泳及免疫球蛋白轻链检测对肾淀粉样变性的灵敏度可达90％［7］，本组患者中血尿单克隆免疫球蛋白及轻链升高比例为45.6％，对中老年肾病综合征患者行血尿免疫固定电泳检查有助于减少漏诊率。

肾穿刺病理学检查及刚果红染色是诊断肾淀粉样变性的重要手段，高锰酸钾预处理即氧化刚果红染色可用来区别AL型与AA型肾淀粉样变性，本组患者刚果红染色及高锰酸钾处理后刚果红染色均为阳性，肾组织轻链沉积以为主，均诊断为AL型肾淀粉样变性，与我国及美国曾报道的肾淀粉样变性中以AL型为主一致。本组患者中13例检出血免疫球蛋白轻链、，而在肾组织病理检查中26例可见轻链沉积，符合既往报道［8］血液与肾组织检出轻链、的机会是不同步的。

原发性肾淀粉样变性的诊断主要依靠肾穿刺病理学检查，但在肾淀粉样变性早期，光镜下可表现为无明显淀粉样物质沉积，易漏诊，而电镜检查可发现沉积于肾小球系膜区、小血管壁及毛细血管基膜等部位的淀粉样细纤维丝，再结合刚果红染色及高锰酸钾预处理后刚果红染色可诊断。

大部分患者在肾病综合征期肾功能可保持正常，但是一旦出现肾功能不全，病情则进行性恶化，因此尽早明确诊断后及时治疗显得尤为重要。根据临床表现及实验室检查怀疑为肾淀粉样变性的患者尽早予肾穿刺行刚果红染色、高锰酸钾预处理染色及电镜检查以明确诊断。