肾功能不全患者血液净化导管封管液比较的Meta分析

王黎明，倪红英

肾功能不全患者血液净化导管封管液比较的Meta分析

王黎明，倪红英

目的比较血液净化治疗患者肾功能不全时导管常用封管液枸橼酸及肝素效果。方法检索2005—2015 年PubMed、EMBASE、Medline、OVID、WebofScience等数据库中关于肾功能不全患者留置血液净化导管封管时常用封管液枸橼酸和肝素作对比研究的文献。结果共纳入9项研究，1 629例血液净化患者，其中枸橼酸组患者835例，肝素组患者794例。Meta分析显示，导管相关性血流感染（CRB）人数枸橼酸组小于肝素组［=0.34，95％0.25～0.46）＜0.05］，两组死亡人数差异无统计学意义［=0.84，95％0.58～1.21），=0.34］，两组尿激酶应用人数差异无统计学意义［=1.01，95％0.53～1.91），=0.98］，因并发症移除导管人数枸橼酸组小于肝素组［=0.45，95％0.29～0.69），＜0.05］。GRADE pro证据评价评分显示，CRB人数为高质量，死亡人数为中等质量，尿激酶应用人数为中等质量，移除导管人数为低质量。结论肾功能不全患者血液净化导管封管时枸橼酸优于肝素。

系统评价；枸橼酸；肝素；封管；血液净化

对于肾功能不全尤其是处于终末期肾病的患者而言，血液净化是他们赖以生存的治疗方式。虽然动静脉内瘘透析是指南推荐的首选血液净化方式，然而对于客观条件不允许而无法使用动静脉瘘的患者，使用中心静脉导管进行血液净化是他们的主要选择［1］，而且有研究表明应用中心静脉导管血液净化的患者人数在逐渐增加［2］。有文献报道，到2010年美国维持性血液净化的患者的中心静脉导管应用率达24％［3］。对于使用中心静脉导管血液净化的患者维持导管的通畅以及防治导管相关性感染是血液净化治疗的重点，而导管抗凝剂封管液的选择是治疗的关键。目前最常用的导管封管液是肝素和枸橼酸试剂，笔者对枸橼酸和肝素封管应用于血液净化患者的研究结果进行系统评价，报道如下。

1　资料与方法

1.1检索策略检索2005年1月至2015年9月在PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等数据库中关于血液净化导管封管时枸橼酸和肝素作为对比的研究文献。不限制语言和数据范围，检索词包括“Citrate，Heparin，Hemodialysis，Hemodialysis catheters，Catheter lock solution，Lock solution”，并对相关文献的参考文献和相关研究进行搜索。

1.2纳入与排除标准纳入标准：（1）研究类型为随机对照研究（RCT）。（2）研究为正规临床机构进行的临床试验。（3）研究中枸橼酸组使用枸橼酸封管，可加用或不加用抗生素；肝素组使用肝素封管。（4）要求研究数据完整，研究的结果至少含有以下一项：①导管相关性血流感染（CRB）人数，②死亡人数，③尿激酶应用人数，④因并发症移除导管人数。排除标准：（1）非RCT研究；（2）非临床试验；（3）分组及干预措施不明确的研究；（4）重复发表，资料不全的研究。

1.3质量的评价采用Cochrane Risk ofBiastool对纳入研究进行质量评价。

1.4资料的提取研究资料数据包括：作者、发表时间、杂志名称、基础疾病、性别比例、CRB人数、死亡人数、尿激酶应用人数及因并发症移除导管人数等。

1.5统计方法采用Review Manager 5.3.5统计软件进行处理。连续变量资料使用均数差（），95％可信区间（）表示；计数资料使用比值比（），95％表示。对所得结果进行异质性检验，当I2＜50％时，表示无明显异质性，使用固定效应模型分析；当I2≥50％时，表示有明显异质性，使用随机效应模型分析。使用漏斗图分析是否存在发表偏倚。最后使用GRADE pro3.6.1软件对Meta分析结果的质量进行证据评价评分。

2　结果

2.1纳入研究结果最终纳入9个随机对照实验，共1 629例。基本特征见表1。纳入文献整体的偏倚风险较低；偏倚的来源以实施偏倚（有3项研究未提及对实验者及参与者行双盲法）和测量偏倚（有3项研究未提及对结局评估者行盲法）为主。见封二彩图2。

2.2资料分析

2.2.1CRB人数枸橼酸组835例，肝素组794例，两组无显著异质性（2=25％），用固定效应模型分析，枸橼酸组CRB人数少于肝素组（=0.34，95％0.25～0.46=6.75＜0.05），见封二彩图3。GRADE pro证据评价评分显示，CRB人数为高质量。

2.2.2死亡人数8个研究（1558例）报道了死亡人数，其中枸橼酸组800例，肝素组758例，两组无显著异质性（2=0），用固定效应模型分析，两组死亡人数差异无统计学意义（=0.84，95％0.58 ～1.21，=0.94，=0.34），见封二彩图4。GRADE pro证据评价评分显示，死亡人数为中等质量。

2.2.3尿激酶应用人数7个研究（1 441例）报道了尿激酶应用人数，其中枸橼酸组741例，肝素组700例，两组有显著异质性（I2=84％），用随机效应模型分析，两组尿激酶应用人数差异无统计学意义（=1.01，95％0.53～1.91，=0.03，=0.98），见封三彩图1。GRADE pro证据评价评分显示，尿激酶应用人数为中等质量。

2.2.4因并发症移除导管人数2个研究（398例）报道了因并发症移除导管人数，其中枸橼酸组201例，肝素组197例，两组无显著异质性（I2=0），用固定效应模型分析，枸橼酸组因并发症移除导管人数少于肝素组（=0.45，95％CI0.29 ～0.69，=3.64，=0.0002），见图1。GRADE pro证据评价评分显示，因并发症移除导管人数为低等质量。

3　讨论

目前，对于枸橼酸封管的研究多元化，出现很多枸橼酸与其他药物联合应用用于血液净化封管的研究，最优的组合和剂量没有统一的结论。相信随着对药理学机制及枸橼酸剂量、并发症及不良反应等问题的深入研究，枸橼酸能更好地应用于血液净化。

表1　纳入研究特征

图1　因并发症移除导管人数枸橼酸组和肝素组比较的森林图

［1］Schwab SJ，Beathard G.The hemodialysis catheter conundrum：hate living with them，but can't live without them［J］.Kidney Int，1999，56（1）：1-17.

［2］Rayner HC，Pisoni RL.The increasing use of hemodialysis catheters：evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it［J］.Semin Dial，2010，23 （1）：6-10.

［3］GoodkinDA，PisoniRL，Locatelli F，etal. Hemodialysisvascularaccesstrainingand practices are key to improved access out comes［J］.Am J Kidney Dis，2010，56（6）：1032-1042.

［4］Dumichen MJ，Seeger K，Lode HN，et al. Randomizedcontrolledtrial of taurolidine citrate versus heparin as catheter lock solutioninpaediatric patients with haematological malignancies［J］.J Hosp Infect，2012，80（4）：304-309.

［5］Filiopoulos V，HadjiyannakosD，KoutisI，et al.Approachestoprolong theuseofuncuffed hemodialysis catheters：results of a randomized trial［J］.Am J Nephrol，2011，33（3）：260-268.

［6］Macrae JM，Dojcinovic I，Djurdjev O，et al.Citrate 4％versus heparin and the reduction ofthrombosisstudy（CHARTS）［J］. ClinJAmSocNephrol，2008，3（2）：369-374.

［7］Maki DG，Ash SR，Winger RK，et al.A novel antimicrobialandantithromboticlock solution for hemodialysis catheters：a multi-center，controlled，randomized trial［J］. Crit Care Med，2011，39（4）：613-620.

［8］Moran J，Sun S，Khababa I，et al.A randomized trial comparing gentamicin/citrate and heparin locks for central venous catheters inmaintenancehemodialysispa-tients［J］.Am J Kidney Dis，2012，59（1）：102-107.

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［10］Power A，Duncan N，Singh SK，et al.Sodium citrate versus heparin catheter locks forcuffedcentralvenouscatheters：asinglecenter randomized controlled trial［J］.Am J Kidney Dis，2009，53（6）：1034-1041.

［11］Solomon LR，Cheesbrough JS，Ebah L，et al.A randomized double-blind controlled trial of taurolidine-citrate catheter locks for the prevention of bacteremia in patients treated with hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2010，55（6）：1060-1068.

［12］Weijmer MC，vandenDorpel MA，Vande Ven PJ，et al.Randomized，clinical trial comparison of trisodium citrate 30％and heparin as catheter-locking solution in hemodialysispatients［J］.JAmSocNephrol，2005，16（9）：2769-2777.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.008

R457；R692

A

1671-0800（2016）08-0995-03

2016-03-10

（本文编辑：孙海儿）

321000浙江省金华，金华市中心医院

倪红英，Email：limingphoenix@163.com