喉淀粉样变的研究进展

任 佳，刘世喜，邹 剑

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)



喉淀粉样变的研究进展

任 佳，刘世喜，邹 剑

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

喉淀粉样变是一种淀粉样变物质沉积于喉部的疾病。该疾病的病因、临床分类、诊断标准及治疗方法均有自身特点，本文对该疾病近年来的国内外研究进展进行综述。

淀粉样变；喉部病变；二氧化碳激光

淀粉样变是一种病理性蛋白质在不同的组织细胞间沉积，淀粉样蛋白质沉积的部位不同可引起不同的临床表现。头颈部为局部淀粉样变最易发病部位，喉部淀粉样变又在头颈部最为常见[1]，目前该病发病机理不明确，常与其他喉部肿瘤相混淆。本文主要对喉部淀粉样变的近年研究进展综述如下。

1 病因及发病机理

Virchow最早发现了一种沉淀于组织细胞间的蛋白质，这种蛋白质对碘有类似淀粉的反应，由此提出将这种沉淀于组织细胞间的蛋白质称为淀粉样变[2]。淀粉样变的好发年龄为50～70岁，男女之比为3∶1。淀粉样变积聚于喉部的疾病称为喉淀粉样变。虽然淀粉样变并非全部表现为良性改变，而头颈部的病变常为良性。喉淀粉样变较为少见，占喉部良性肿瘤约0.2%～1.2%[3]。头颈部淀粉样变其次好发于鼻咽、唾液腺、鼻窦、鼻腔、眼眶、口咽等等[4]。喉淀粉样变多为局部病变，而口腔及鼻咽部淀粉样变多为全身性病变的局部表现[5]。目前关于淀粉样变的病因和机理尚未完全阐明，可能的病因包括[6]：(1)遗传倾向。有文献报道一位66岁母亲和自己40岁女儿分别患有喉部淀粉样变和人中皮下的淀粉样结节。(2)全身性疾病。多发性骨髓瘤的发病与淀粉样变相关，而有文献报道淀粉样变又是多发性骨髓瘤早期死亡的独立危险因素[7]。(3)局部肿物退行性改变。局部原有一新生物(常为声带息肉和纤维瘤)，以后在此新生物内发生退行性变，从而产生淀粉样物质沉积[8]。现在有两种理论阐述喉淀粉样变的发病机理：一种观点认为，浆细胞对于炎性抗原反应所导致，已经被病理学所证实是混合性浆细胞的多克隆表达构成了淀粉样变组织；另外一种观点却认为，机体不能清除由淋巴组织内的浆细胞所产生的轻链蛋白，导致蛋白质沉积[9]。

2 临床分类

由于淀粉样变的临床表现多样，有多种分类方式。而临床中最为常用的是Symmers分类：(1)原发性淀粉样变(局部或全身性)；(2)继发性淀粉样变(局部或全身性)；(3)与多发性骨髓瘤相关的淀粉样变；(4)遗传或家族性淀粉样变[10]。后来，Cohen在Symmers分类的基础上提出更为详细的分类[11]：(1)原发性淀粉样变，在病灶中没有共同存在的疾病；(2)与多发性骨髓瘤相关的淀粉样变；(3)慢性疾病继发性或反应性淀粉样变；(4)遗传或家族性淀粉样变；(5)与衰老相关的淀粉样变；⑹在独立的器官发生局部淀粉样变，呈肿瘤样沉积，并无全身累及。

3 临床表现及发病部位

患者大多数以声嘶就诊，也可能单独或者伴随出现咳嗽、咯血、咽部异物感、呼吸困难等症状，由于该疾病发展缓慢，也可发病多年无任何症状。由于喉淀粉样变可为全身淀粉样变的局部表现，故患者可伴随出现其他部位淀粉样变相应的症状。喉淀粉样变可以出现在喉的所有部位，发生的频率依次为喉室、室带、声带、会厌、披裂及声门下区。也有文献报告不同的发病频率次序，吉晓滨等[4]通过对11例喉淀粉样变患者的临床资料进行分析后认为发病次序为声带、室带、喉室、杓状会厌襞、声门下区、气管、会厌前间隙、梨状窝。Raymond等[5]也认为声带为喉部淀粉样变最为常见的发病部位。间接喉镜或电子纤维喉镜下主要有以下3类表现：(1)单个肿瘤样沉积，形似息肉，黏膜表面光滑，颜红；(2)黏膜下结节状隆起，可局限于喉或气管内壁，也可呈多发性，在喉、咽、气管内壁等处形成多发性的黏膜下淀粉样沉积；(3)黏膜下弥散性沉积，可在喉或气管内壁形成弥散性黏膜下淀粉样物沉积，从而导致喉或气管狭窄[12]。

4 诊断及鉴别诊断

对于喉淀粉样变，最主要的诊断手段为电子纤维喉镜及病理检查。在电子纤维喉镜下，喉淀粉样变主要表现为：黏膜下弥散性或结节状隆起，黏膜表面光滑，呈淡红色，呈灰黄色、灰黄色类似腊样斑块 ，病变可沿管壁向上下生长，使管壁增厚，造成声门或声门下狭窄。若病变累及声带，在频闪喉镜下也可显示为声带黏膜波及震动减弱或消失[13]。喉淀粉样变单凭肉眼无法与肉芽组织、息肉等肿物区别，需依赖活检后对于淀粉样组织进行染色的显示情况。喉淀粉样变组织活检时，质韧，呈黄色、半透明，不易取检，这与喉部恶性肿瘤、喉结核不同，后两者钳取病变组织时，质脆，有易钳取感[14]。在苏木精-伊红染色及光学显微镜下，呈红色、无细胞、相同性质，片或团状分布于细胞间质，通常分布在黏液腺及血管周围的平滑肌、结缔组织处，具有一定的吸附能力，也可沉积血管壁外层，以血管为中心向周围侵袭，因此病变部位存在一定的出血倾向。偏光显微镜下呈现双折光和绿荧光。电子显微镜研究显示：淀粉样物是由长8 000 nm，直径50～150 nm、串珠状75 nm周期的纤维组成，这些纤维刚硬、没有分支，在X线衍射下呈交叉的β排列，形成毡样的筛孔[4]。而刚果红染色后，淀粉样变组织呈红色或砖红色，刚果红染色是诊断淀粉样变最经典、最特异的组织化学检查，更成为诊断该疾病的金标准[15]。有文献报道MRI检查可以用于发现淀粉样变，MRI检查在T1加权下表现为中度强度信号影，在T2加权下表现为低信号影[16]。由于在电子纤维喉镜下，部分喉淀粉样变表现类似喉部恶性肿瘤，可行喉部增强CT检查相鉴别，喉部恶性肿瘤表现为肿瘤累积部位软组织黏膜增厚，异常强化，可能存在骨质破坏或淋巴结转移。对于喉淀粉样变，CT虽然无法确定病变性质，但可以对病变范围进行评估，有助于选择治疗方式和手术进路[17]。喉淀粉样变病情进展缓慢，病程通常较长，且不会出现声带固定；而喉部恶性肿瘤病情进展较快，病程短，可出现声带固定及颈部淋巴结增大。

根据Symmers分类，喉淀粉样变可能是全身性淀粉样变的局部表现。因此，一旦喉淀粉样变确诊后，须进一步检查，排除全身性淀粉样变。多发性浆细胞瘤、类风湿性疾病、结核、内分泌疾病(如髓样甲状腺癌)及家族性综合征都是必须考虑的全身性原因。检查包括血常规、血沉、肺部检查、结核菌素试验、肝功能、尿常规、抗核抗体等；有学者认为，通过口腔、直肠黏膜及腹部脂肪盲目活检，阳性率低，而通过细针活检腹壁脂肪是一种排除全身性淀粉样变的有效检查方法[5]。用放射性核素标记的血浆淀粉样P蛋白更能精确定位全身性淀粉样变性的位置，从而排除全身性淀粉样变[9]。

5 治疗及预后

虽然喉淀粉样变是一种良性病变，但是，我们还未找到一种方式能彻底治愈这种疾病。目前，针对喉淀粉样变的治疗方式主要包括药物、放疗及手术治疗。由于淀粉样蛋白质经离子桥结合形成的纤维相对稳定，可耐受酶的作用，令药物治疗效果不满意。有学者尝试通过放疗治疗喉淀粉样变，但可能引起放疗相关性并发症，如食管炎、放射性肺炎、邻近组织纤维化等[18]。从考虑保护器官的正常功能的角度出发，手术仍然是喉淀粉样变的首选治疗方式[19]。因为喉具有呼吸、发音、吞咽等重要功能，在彻底切除淀粉样变组织的同时，需要尽可能保留喉部功能，因此治疗方案须“个体化”。针对喉淀粉样变的病变范围不同，制定不同的治疗方案。由于喉淀粉样变为良性病变，且目前无喉淀粉样恶性变的文献报告，有学者主张对局限于喉腔的淀粉样变，没有临床症状的患者一般不需要临床干预[3]。Kennedy等[10]报告1例伴有Down综合征，而未接受外科切除的患者，其疾病超过10年仍维持稳定。对于有临床症状的患者，由于术后短期或几年内可能复发，因此完整切除病变相当重要。手术方式分为经颈外进路行喉裂开术切除病灶和利用显微镜或内镜行微创手术切除病灶。由于手术目的是保持患者气道通畅及发音质量，手术方式的选择可依据病变的范围和部位以及患者意愿进行。喉淀粉样变为良性病变，患者可能因病变复发需要多次手术切除病变，大部分患者不愿接受颈外入路喉裂开手术。而显微镜下CO2激光手术有以下优势：(1)手术空间要求小，瞄准精确，作用距离较远；(2)CO2激光可在不同的参数下，产生不同的作用方式(切割、消融、碳化等)；(3)CO2激光切割黏膜时还具有止血作用[20]。故喉显微镜下CO2激光病变切除是目前广泛应用的、行之有效的治疗方法。对于术前出现呼吸困难或评估麻醉插管困难的患者，须预防性做气管切开。吉晓滨[21]对6例确诊喉淀粉样变患者术后行5～15年随访，均未见复发。

综上所述，对于喉淀粉样变患者一定要详细询问病史，取病变组织活检，刚果红染色为诊断金标准。确诊喉淀粉样变后，须行相应检查排除全身性病变。必要时辅助影像学检查，确定病变范围。根据患者症状、病变范围及自身需求制定“个体化”治疗方案，保持呼吸道通畅，尽量保留发音功能和质量，同时，还需加强随访，及时做出正确的诊断和治疗。

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邹剑，zoujian926@163.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161109.1559.006.html

2016-05-16)