老年重型颅脑损伤患者死亡影响因素

张　毅　侯　文　柯尊华　方永军　畅　涛　柏鲁宁

(陕西中医药大学附属医院脑外科，陕西　咸阳　712000)



·经验交流·

老年重型颅脑损伤患者死亡影响因素

张毅侯文柯尊华方永军畅涛柏鲁宁

(陕西中医药大学附属医院脑外科，陕西咸阳712000)

重型颅脑损伤;死亡

老年重型颅脑损伤患者临床死亡率较高。本研究旨在了解影响老年重型颅脑损伤患者死亡的因素。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2011年7月至2013年7月老年重型颅脑损伤患者60例，入选标准：①符合重型颅脑损伤诊断标准且年龄≥60岁；②头颅CT明确器质性颅脑损伤，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。其中男37例，女23例；年龄60～69岁41例，70～79岁14例，80岁及以上5例，平均年龄(67.34±8.49)岁。均在伤后3 h内直接入院救治，无院外治疗史。致伤原因:车祸伤43例，跌倒伤17例，均为闭合性损伤类型；GCS 3～5分28例，6～8分32例；无瞳孔散大13例，单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大22例；入院后急诊颅脑CT提示脑挫裂伤合并颅内血肿29例，脑挫裂伤19例，硬膜外血肿12例，其中合并颅骨骨折37例；合并双肺挫裂伤31例，一侧肺挫伤17例；合并高血糖19例；开颅手术39例，保守治疗21例。均完成治疗与观察，无意外脱落病例。

1.2方法按患者是否死亡，分为死亡组和非死亡组，比较两组GCS、颅骨骨折、脑疝、血肿部位、低氧血症、高血糖、手术等因素，并对上述因素进行量化和赋值。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行χ2及Logistic回归分析。

2　结　果

2.1单因素Logistic回归分析参照GCS标准，恢复良好5例，轻中残11例，重残17例，植物生存2例，死亡25例(41.67%)。两组GCS、脑疝、血肿部位、低氧血症、高血糖比例差异显著(P<0.05)；颅骨骨折、手术差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2多因素Logistic回归分析以是否死亡为因变量，以GCS评分、脑疝、血肿部位、低氧血症、高血糖为自变量，将单因素分析结果有统计学意义的因素进一步行Logistic多因素分析。GCS评分6～8分的患者较3～5分患者临床死亡发生的危险上升4.236倍；有脑疝较无脑疝临床死亡发生的危险上升3.216倍；血肿部位在硬膜内的患者较血肿部位在硬膜外临床死亡发生的危险上升2.025倍；并发低氧血症较无低氧血症临床死亡发生的危险上升1.969倍；有高血糖的患者较无高血糖临床死亡发生的危险上升1.954倍。见表2。

表1　老年重型颅脑损伤患者死亡单因素分析(n)

表2　老年重型颅脑损伤患者死亡多因素分析

3　讨　论

老年患者器官功能下降往往有不同程度基础疾病，当发生颅脑损伤后更易出现多器官衰竭等严重并发症，文献报道死亡率高达30.00%～60.00%〔1,2〕。本研究死亡率与之基本一致。GCS在颅脑损伤患者病情评估中广泛应用，是判断颅脑损伤患者预后的重要指标。本研究结果提示入院时GCS越低死亡率越高。患者入院时GCS较低、伤情重，可能与老年人颅骨脆性大、脑组织不同程度萎缩，导致头部受外力作用时脑组织移位性损伤有关。临床上尤以脑挫裂伤并血肿者预后更差。

瞳孔散大等脑疝征象的出现提示严重颅内压增高，行瞳孔散大侧颈内动脉推注20%甘露醇后瞳孔有回缩者经手术减压预后较好，对于推注后瞳孔无回缩者手术效果较差〔3〕。不同于青壮年，老年患者由于脑萎缩颅内代偿空间较大，在此基础下出现瞳孔散大，提示脑代偿能力已经接近极限值，脑的自主调节功能丧失，即使行开颅清除血肿和去骨瓣减压，病情仍极有可能出现急剧恶化〔4〕。脑疝是导致老年重型颅脑损伤患者死亡的重要危险因素之一。合理的内/外减压术可在较短的时间内使患者颅内压降低、解除脑组织压迫〔5〕，及时发现并处理外伤性脑梗死等并发症〔6〕，对于降低早期死亡率至关重要。

肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等影响患者呼吸功能及肺组织气体交换而导致低氧血症。此外，低氧血症的发生还与院前误吸、肺部感染、神经源性肺水肿等有关。低氧血症加重继发性脑损伤，影响患者预后。本组病例中，车祸伤均伴有肺脏挫裂伤，其死亡率显著高于无肺脏损伤者，与曾劲松等〔7〕报道一致。Klonoff等〔8〕认为颅骨骨折为影响重型颅脑损伤患者预后的危险因素，本组病例分析结果显示颅骨骨折与老年重型颅脑损伤患者的死亡无显著相关性，这可能与本组病例均为老年患者，病例数较少有关。高血糖与颅脑损伤患者的预后密切相关，血糖在13 mmol/L以上者的死亡率明显高于正常血糖及中等程度升高者〔9〕，对于合并高血糖的老年重型颅脑损伤患者应早期监测血糖并进行胰岛素治疗。

1张宜波,王中.老年急性中重型颅脑损伤的救治体会〔J〕.山东医药,2010;50(1):91-2.

2Van SH,Schouten JW,Steyerberg EW,etal.Serial transcranial Doppler measurements in traumatic brain injury with special focus on the early posttraumatic period〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2002;144(11):1141-9.

3陈忠庆,马廉亭,关佐宗,等.颈动脉内输20%甘露醇治疗创伤脑水肿实验研究〔J〕.中华神经外科杂志,2007;13(1):56.

4Reynolds FD,Dietz PA,Higgins D,etal.Time to deterioration of the elderly,anticoagulated,minor head injury patient who presents without evidence of neurologic abnormality〔J〕.J Trauma,2003;54(3):492-6.

5黄鑫,马治国,孙永东,等.联合内外减压术治疗老年重型颅脑损伤合并脑疝的手术效果〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(18):4545-6.

6柯尊华,张毅,方永军,等.中、重型颅脑损伤患者并发外伤性脑梗死相关因素分析〔J〕.中华创伤杂志，2011;27(10):885-7.

7曾劲松,徐俊法.颅脑损伤致死因素分析〔J〕.临床中老年保健,2002;5(2):92-3.

8Klonoff H,Clark C,Klonoff PS.Longterm outcome of head injuries:a 23-year follow up study of children with head injuries〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993;56(4):410-5.

9刘兵,张建宁,王志涛,等.重型颅脑损伤死亡相关因素分析〔J〕.中华神经外科杂志,2007;23(7):496-8.

〔2015-04-18修回〕

(编辑杜娟)

咸阳市兴咸计划项目(No.2011K13-05)

张毅(1973-)，男，硕士，主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事重型颅脑损伤的基础与临床研究。

R651

A

1005-9202(2016)15-3825-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.101