血清25-羟维生素D水平与2型糖尿病肾病的相关性研究

范乐平，张 玥，林静娜

血清25-羟维生素D水平与2型糖尿病肾病的相关性研究

范乐平，张 玥，林静娜

目的 探讨血清25-羟维生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］水平与2型糖尿病肾病发生、发展的相关性。方法 选取2型糖尿病患者94例，根据尿白蛋白/肌酐比值分为正常蛋白尿组、微量蛋白尿组及大量蛋白尿组3组，同时选择30例健康体检者作为正常对照组。采用酶联免疫吸附测定法测定25（OH）D水平，常规测定空腹血糖、糖化血红蛋白、肾功能、β2-微球蛋白、血脂、血钙、血磷及血压指标。25（OH）D与各指标之间进行相关性分析。结果 2型糖尿病各组25（OH）D水平均低于正常对照组，且在正常蛋白尿组、微量蛋白尿组及大量蛋白尿组依次降低，组间比较差异均有统计学意义（F=84.339，P＜0.05）。25（OH）D与糖尿病病程、年龄、体质指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇呈负相关（r为-0.571～-0.194，P＜0.05），与血钙呈正相关（r=0.253，P=0.005）。结论25（OH）D与2型糖尿病肾病相关，并能反映其严重程度。

25-羟维生素D；2型糖尿病；肾病

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，并已成为目前终末期肾病的主要原因，在血液透析患者中所占比重逐年增加［1］，早期诊断并治疗DN是延缓及防止终末期肾病的关键环节。维生素D除了经典的调节钙磷代谢、维持骨骼稳定作用外，还参与了机体的炎性反应、免疫调节及组织修复功能。已有研究表明，维生素D缺乏与糖尿病的发病相关［2-3］，但维生素D与DN的关系研究较少。作者通过测定并比较健康体检者及2型糖尿病肾病不同阶段25-羟维生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］水平，并分析其与各指标的相关性，探讨25（OH）D在2型糖尿病肾病发生、发展中的意义。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1临床资料 选取2013年3月—2015年6月在天津市人民医院内分泌科住院的2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）患者94例，其中男性57例、女性37例，年龄（61.14±10.51）岁，病程（106.63±92.86）个月。根据2010年美国糖尿病学会糖尿病诊治指南，根据尿白蛋白/肌酐比值（albumin/creatinine ratio，ACR）将T2DM患者分为3个亚组。①正常蛋白尿组:ACR＜30μg/mg 32例，男性19例、女性13例，年龄（60.09±10.04）岁；②微量蛋白尿组:ACR 30～299μg/mg 32例，男性22例、女性10例，年龄（62.84±11.91）岁；③大量蛋白尿组: ACR≥300μg/mg 30例，男性16例、女性14例，年龄（60.43±9.49）岁。同时选择天津市人民医院查体中心30例健康体检者作为正常对照组，男性19例、女性11例，年龄（53.53±8.84）岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.1.2纳入标准 所有T2DM患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准。DN诊断标准，糖尿病病史较长，有糖尿病眼底改变，临床化验出现蛋白尿并除外高血压、慢性肾炎及其他原因所致肾病。

1.1.3排除标准 1型糖尿病，慢性肾炎及其他肾脏疾病，肾功能不全，严重的肝功能不全，泌尿系感染，自身免疫性疾病或骨质疏松症，甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤，近2个月每日补充维生素D治疗者。

1.2 方法

1.2.1临床指标收集 对所有研究对象进行详细的病史采集、体格检查，收集性别、年龄、病程、身高、体质量、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）指标，计算体质指数（bodymass index，BMI）=体质量/身高2（kg/m2）。

1.2.2检测指标 采用ARCHITECT c16000全自动生化分析仪（美国雅培制药有限公司诊断产品部）测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（uric acid，UA）、血钙（serum calcium，SCa）、血磷（serum phosphate，SP）、血 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、24 h尿白蛋白及尿肌酐。采用高压液相法测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin Alc，HbA1c），日本ARKRAY HA-8180型全自动糖化血红蛋白分析仪。

1.2.3维生素D测定 清晨空腹取肘正中静脉血5 mL，乙二胺四乙酸抗凝至冰壶中，于4 h内分离血浆，3 000 r/min（离心半径为13 cm）离心8 min，取上层血清置于-80℃医用冰箱内保存，用于维生素D测定。采用酶联免疫吸附测定法测定25（OH）D浓度（奥地利Tecan公司Sunrise酶标仪）。所用25（OH）D试剂盒（英国 IDS公司，产品标准编号YZB/UK 4271-2011）的生物参考利用区间为47.7～144 nmol/L（19.08～57.6 ng/mL）。目前多推荐血清25（OH）D的正常水平是75～150 nmol/L（30～60 ng/mL）；50 nmol/L（＜20 ng/mL）定义为维生素D缺乏，50～75 nmol/L（20～30 ng/mL）定义为维生素D相对不足［3］。

1.3统计学处理 应用SPSS 17.0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用单因素方差分析；25（OH）D与各指标之间的关系用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组患者临床指标 T2DM各组25（OH）D水平均低于正常对照组，且在正常蛋白尿组、微量蛋白尿组及大量蛋白尿组依次降低，组间比较差异均有统计学意义（F=84.339，P＜0.05）。T2DM各组年龄、25（OH）D、FPG、HbA1c、SBP、DBP、β2-MG、SCa、SP与正常对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；微量蛋白尿组、大量蛋白尿组UA、TC、LDLC与正常对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），25（OH）D与正常蛋白尿组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；大量蛋白尿组 BMI、BUN、SCr、UA、TG与其他组比较差异有统计学意义（P＜0.05），BMI、FPG、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C与正常蛋白尿组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2各指标与维生素D的相关性 Pearson相关分析，25（OH）D与糖尿病病程、年龄、BMI、FPG、HbA1c、SBP、BUN、SCr、UA、β2-MG、TC、LDL-C呈负相关（r分别为-0.347、-0.285、-0.250、-0.428、-0.571、-0.384、-0.195、-0.535、-0.194、-0.396、-0.379、-0.405，P＜0.05），与SCa呈正相关（r= 0.253，P=0.005），而与DBP、TG及SP无明显相关性（r分别为-0.252、-0.138、0.352，P＞0.05）。

表1　各组患者临床资料

3　讨论

维生素D是一组脂溶性类固醇维生素，主要从食物获得皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来。无活性的维生素D需在肝、肾经2次羟化作用后转化为活性形式1，25-二羟维生素D3［1，25-dihydroxy cholecalciferol，1，25（OH）2D3］，进而与维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）结合，经激活或抑制相关基因转录发挥其生物学效应［4］。1，25（OH）2D3是维生素D的活性形式，而25（OH）D在血循环中的浓度比1，25（OH）2D3要高，半衰期长，也是维生素D在体内的主要运输形式，目前多通过测量25（OH）D来评价维生素D的水平。

胰岛β细胞上可以表达维生素D受体，且胰岛β细胞本身具有分泌 1α-羟化酶的能力，可激活1，25（OH）2D3与VDR结合直接促进胰岛素分泌［5］。Moreira和Hamadeh［6］研究表明，活性维生素D可通过促进胰岛素受体基因的表达提高胰岛素对葡萄糖转运的反应能力，提高胰岛素的敏感性，减少胰岛β细胞的凋亡。已有研究证实，出生1周岁之内的婴儿补充维生素D制剂，可降低儿童期发生1型糖尿病的风险［7］。国外研究显示，儿童缺乏维生素D可以使1型糖尿病患病增加200%，而补充维生素D可使糖尿病的患病风险降低80%［8］。本研究显示，T2DM各组25（OH）D水平与正常对照组比较均明显降低，差异有统计学意义（F=84.339，P＜0.05），且25（OH）D与糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c、SBP、TC、LDL-C指标相关，提示维生素D缺乏与T2DM及其易感因素肥胖、高血压、高脂血症等均有关。

美国流行病学调查结果显示，ACR≥30μg/mg的患者，血清25（OH）D水平普遍低下［9］。Cigolini等［10］研究发现，DN患者维生素D缺乏和不足的发生率明显高于非DN患者，维生素D缺乏和不足与DN的发生相关。本研究结果显示，在T2DM患者中25（OH）D水平随着蛋白尿升高依次降低，差异有统计学意义（F=84.339，P＜0.05），且25（OH）D与肾功能指标BUN、SCr、UA及β2-MG呈负相关，提示维生素D缺乏在DN的发生、发展中发挥一定作用。肾脏中的VDR选择性地高表达于肾小球系膜细胞、足细胞、近曲小管、远曲小管和集合管、髄襻升支粗段，因而肾脏被认为是维生素D的基本靶器官，维生素D缺乏是慢性肾脏疾病患者的突出特征［11］。DN发病机制复杂，但肾素血管紧张素系统（renin angiotensin systems，RAS）激活，尤其是血管紧张素Ⅱ生成增加是导致DN的关键因素。维生素D可通过直接降低肾素基因启动子活性，阻断肾素基因启动子上的环腺苷酸反应元件抑制肾素基因的转录，并通过激活VDR介导的核因子-κB途径，抑制RAS激活，减少肾素、血管紧张素Ⅱ的生成［12］。DN的发生、发展与炎症及免疫反应密切相关。1，25（OH）2D3可通过对多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的抑制发挥抗炎作用［13］。已有研究表明，1，25（OH）2D3具有抑制白介素-l、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等介质，促进前列腺素的合成，抑制辅助性T细胞1的炎症反应，促进辅助性T细胞2的调节作用，降低DN患者血清炎性标志物，减轻肾小球病理改变，保护肾功能，延缓DN的进程［14-15］。足细胞损伤是蛋白尿形成及肾小球硬化的重要启动因素之一。Wang等［16］研究发现，维生素D类似物帕立骨化醇可以上调足细胞podocin蛋白表达，减少DN大鼠早期蛋白尿的作用。Wang等［17］研究也发现，骨化三醇可显著抑制DN小鼠肾组织转化生长因子-β和单核细胞趋化蛋白-1表达，上调肾小球裂孔隔膜内的足细胞标志物NePhrin、NePhl、α-actinin-4基因表达，改善足细胞形态，减少肾小球基底膜厚度，降低尿蛋白定量，同时抑制细胞外基质沉积，减轻肾小球硬化。

综上所述，维生素D缺乏可能参与了2型糖尿病肾病的发生、发展，且25（OH）D水平可在一定程度上反应糖尿病的严重程度。维生素D可能通过拮抗RAS、抗炎、调节免疫、保护足细胞作用延缓DN的进程。可对T2DM患者密切检测25（OH）D水平变化，便于及时干预治疗。积极研究维生素D及其类似物对DN的保护作用，为DN的治疗提供一种新的思路和方法，以期延缓DN进程，减少终末期肾病发生，并取得良好的社会经济效益。

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Research on the correlation between 25-hydroxyvitam in D and type 2 diabetic nephropathy

FAN Leping，ZHANG Yue，LIN Jingna
（Department of Endocrinology，Tianjin People’s Hospital，Tianjin 300121，China）

Objective To explore the association of serum 25-hydroxyvitamin D［25（OH）D］levelwith type 2 diabetic nephropathy.M ethods Ninety-four type 2 diabetesmellitus（T2DM）patients were recruited and further divided into normal albuminuria group，microalbuminuria group and macroalbuminuria group，and 30 healthy people were selected as control.The level of serum 25（OH）D was detected by enzyme linked immunosorbent assay，and the levels of fasting blood，glycosylated hemoglobin（HbA1c），functions of renal，beta-2 microglobulin（β2-MG），blood lipid，calcium，phosphorus and blood pressure were measured as usual.Correlation analysis between 25（OH）D and other indicators had been performed.Results The level of serum 25（OH）D in T2DM group was significantly lower than that in healthy subjects and the difference was statistically significant（F=84.339，P＜0.05）.Serum 25（OH）D levels of the other three groupswere gradually decreased and significant differences were observed（P＜0.05）.Serum 25（OH）D levels were negatively correlated with diabetic duration，age，BMI，fasting blood，HbA1c，systolic pressure，blood urea nitrogen，creatinine，uric acid，β2-MG，total cholesterol，and LDL-C（r=-0.571—-0.194，P＜0.05），and positive correlated with blood calcium（r=0.253，P=0.005）.Conclusion The level of serum 25（OH）D may related to type 2 diabetic nephropathy，and reflect its severe degree.

25-hydroxyvitamin D［25（OH）D］；Type 2 diabetesmellitus；Nephropathy

Q565；R692.3+9

B

2095-3097（2016）05-0270-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.005

国家自然科学基金面上项目（81672426）

300121天津，天津市人民医院内分泌科（范乐平，张玥，林静娜）

林静娜，E-mail:13207628978@163.com

（2016-03-11 本文编辑:徐海琴）