高龄患者完全腹腔镜与开腹远端胃癌根治性切除术近期疗效分析

张育瑆，张夕凉，黄 云，邹贵军，张朝军

高龄患者完全腹腔镜与开腹远端胃癌根治性切除术近期疗效分析

张育瑆，张夕凉，黄 云，邹贵军，张朝军

目的 对比高龄患者远端胃癌行完全腹腔镜及开腹远端胃癌根治性切除术的近期疗效。方法选取2015年10月—2016年6月在海军总医院就诊的年龄≥70岁的远端胃癌患者77例，分为2组，腹腔镜组41例行完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术，开腹组36例行开腹远端胃癌根治性切除术，比较2组手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间、切缘阳性率、术后并发症（吻合口瘘、吻合口梗阻、肺部感染）发生率。结果 腹腔镜组手术时间长于开腹组（P＜0.05），术中失血量少于开腹组（P＜0.05），术后排气时间、术后住院时间均低于开腹组（P＜0.05），淋巴结清扫数目多于开腹组（P＜0.05）；切缘阳性率、术后吻合口瘘、吻合口梗阻、肺部感染发生率2组差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 高龄远端胃癌患者行完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术安全、可靠、创伤小，近期疗效优于开腹手术。

远端胃癌；完全腹腔镜远端胃癌根治性切除术；近期疗效；高龄

随着老龄化社会的到来，2011年我国65岁以上的人口已达1.23亿，超过欧洲老龄人口总和，成为当前老年人口规模最大的国家，且其绝对值及所占比仍在不断增长中［1］。另据流行病学调查，随着年龄的增加，恶性肿瘤发病率呈递增趋势，于80～85岁年龄段达到峰值［2］。可以预见在今后相当长的一段时间内，高龄患者将成为恶性肿瘤治疗的主要对象。

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率均位于恶性肿瘤第3位［2］，根治性手术切除是治愈胃癌的唯一方法。但年龄＞70岁的高龄患者大多合并呼吸、循环、泌尿等系统疾患，传统观念认为其可能无法耐受开放性根治手术的巨大创伤并易于发生术后并发症，便放弃了“根治手术”这唯一可能治愈的途径。随着腔镜技术的发展与普及，完全腹腔镜下胃癌根治术也逐步成熟，由于其秉承“微创与精准”理念，理论上在同样达到根治性切除的基础上可有效减少手术创伤，成为高龄患者胃癌治疗的新选择。

海军总医院普通外科自2015年10月—2016年6月已完成300余例腹腔镜下根治性胃癌切除术，作者将其中高龄患者（年龄≥70岁）完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术41例，与同时期高龄患者开腹远端胃癌根治性切除术36例作回顾性比较，旨在验证完全腹腔镜下胃癌根治术相较于传统开放式手术对于高龄患者在手术切除与术后恢复方面的优势。

1　资料与方法

1.1临床资料 2015年10月—2016年6月在海军总医院就诊的远端胃癌患者77例，分为2组。腹腔镜组:41例，男性25例、女性16例，平均年龄76（70～88）岁，无明显手术禁忌证，术前均行胃镜检查，行完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术；肿瘤均位于胃幽门部L区，术中均行β型毕Ⅱ式吻合［3-4］，术后病理分型腺癌32例、黏液腺癌5例、高级别上皮内瘤变3例、鳞状上皮细胞癌1例。开腹组:36例，男性21例、女性15例，平均年龄75（70～85）岁，术前均行胃镜检查；肿瘤均位于胃幽门部L区，术中均行毕Ⅱ式+Braun式吻合，术后病理分型腺癌30例、黏液腺癌4例、高级别上皮内瘤变2例。术前影像学检查及术中探查结果均未发现远处转移，术后临床TNM（tumor-node-metastasis）分期见表1。

表1　2组术后TNM分期（n）

1.2方法

1.2.1完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术 患者气管内插管全麻、仰卧分腿位、呈“人”字形。主刀位于患者的左侧，助手位于患者右侧，扶镜手站立于患者两腿之间。采用五孔法，脐下1 cm处留置直径10 mm套管作为观察孔，并连接气腹管，气腹建立后维持腹内压在11～12 mmHg；左侧腋前线肋缘下2 cm处留置12 mm套管作为主操作孔；左锁骨中线平脐上2 cm置入5 mm套管作为牵引孔；右侧锁骨中线平脐上2 cm和右腋前线肋缘下2 cm分别置入5 mm套管作为助手操作孔。使用超声刀处理胃周血管，常规行D2手术淋巴结清扫，将肿瘤及远端胃组织完整切除后行完全腹腔镜下吻合，采用β型毕Ⅱ式吻合方式［3-4］，切除的肿瘤组织由脐周约5 cm切口取出。

1.2.2开腹远端胃癌根治性切除术 气管插管全麻、平卧位、取上腹部正中绕脐切口，切口约20 cm。使用超声刀及电刀处理胃周血管，常规行D2手术淋巴结清扫，将肿瘤及远端胃组织完整切除后行毕Ⅱ式+Braun式吻合。

1.2.3观察指标 选取2组病例的平均手术时间、平均失血量、术后排气时间、术后平均住院日、淋巴结清扫数目、样本切缘情况、术后并发症（吻合口漏、吻合口梗阻、肺部感染）作为观察指标。

1.3统计学处理 应用SPSS 17.0软件；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中指标 腹腔镜组手术时间较开腹组长（P＜0.05），术中失血较开腹组少（P＜0.05），淋巴结清扫数目较开腹组多（P＜0.05）。见表2。

2.2术后指标及不良反应 腹腔镜组术后排气时间较开腹组短（P＜0.05），术后平均住院日较开腹组短（P＜0.05），样本切缘阳性率、术后吻合口瘘发生率、吻合口梗阻发生率及肺部感染发生率2组差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　2组手术时间、失血量、淋巴结清扫数目、观察指标及不良反应

3　讨论

1991年日本学者Kitano等［5］完成了首例腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌后，早期胃癌的腹腔镜手术在世界范围内得到较为广泛的应用。腹腔镜早期胃癌根治术目前技术上已逐渐成熟，并取得良好的疗效［6-7］，逐渐成为早期胃癌的标准治疗方案之一。2001年，Goh等［8］首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌。随着腹腔镜手术技巧的不断成熟，目前越来越多的文献报道表明腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上是安全的、可行的［9-12］。

一种新术式能否能得到认可，必须在有效性及安全性2个方面均得到验证。海军总医院普通外科自2015年10月开展胃癌根治术以来已积累逾300例，其中约1/3为高龄患者（年龄＞70岁）。由于高龄患者手术耐受差，术后并发症发生率高且通常无法耐受较强的化疗方案，因此手术的有效性及安全性则更为重要。

荷兰D1、D2手术试验15年随访证实，淋巴结清扫范围更大、数目更多的D2手术与D1手术相比，癌症相关病死率明显较低（37%比48%），局部复发率也较低（12%比22%）［13］。本研究结果显示，腹腔镜组淋巴结清扫数目（35.8±5.3）个显著高于开腹组（28.3±6.2）个，表明在淋巴结清扫方面腹腔镜下操作较传统开腹手术具有优势。这可能是由于腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构，有利于医生寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内的淋巴结清扫［14］；另外与传统开放式手术通常使用电刀相比，腹腔镜手术所使用的超声刀具有良好的切割、止血作用，且具有对周围组织损伤轻的特点，可以完全裸露血管［15］。因此，腹腔镜手术能够实现在血管根部进行结扎和淋巴结的完整切除，在淋巴结清扫方面具有一定的优势。腹腔镜组及开腹组术后切缘均未见肿瘤细胞残留，说明腹腔镜在切除范围与开腹手术的切除范围无明显差异。

手术时间腹腔镜组（213±32）d较开腹组（153± 25）d长，主要是由于腹腔镜手术时间包含术前套管穿刺及气腹建立时间，且完全腹腔镜下胃肠道吻合时间长于开腹胃肠道吻合术。对于老年人或器质性心肺疾病患者，长时间的高气腹压不利于术后呼吸和循环功能恢复［16］。因此，通常将气腹压上限定为12 mmHg，配合良好的肌松作用及术中助手熟练的暴露，同样能得到较好的视野。术中失血量腹腔镜组（126±48）mL显著少于开腹组（279±69）mL，得益于操作视野的放大效应及超声刀良好的止血作用［14-15］，使得血管损伤的概率明显降低；对于有经验的外科医生，腹腔镜下发现变异血管也具有明显的优势［17］。老年人心肺储备功能较差，术中大量失血易引起血压波动，导致心脑血管意外发生概率显著升高［18］，因此术中失血的控制对于高龄患者尤为重要。

术后排气时间腹腔镜组（2.5±0.8）d显著低于开腹组（3.8±1.0）d。这是由于腹腔镜手术对于胃肠道扰动较少，而开腹手术为了暴露及探查的需要，经常需要翻动胃肠道，且开腹手术切口创面较大，切口疼痛导致患者术后不敢活动，这些均是导致排气时间延长的原因。术后住院时间腹腔镜组（10.8± 1.6）d显著低于开腹组（13.7±3.0）d。快速康复外科学理论认为，术后出院时间长短通常由排气时间、尿管拔出时间及术后是否发生并发症等决定［19］。术后并发症（吻合口瘘、吻合口梗阻、肺部感染）因样本量较少差异均无统计学意义。完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术需在腹腔镜下行近端胃与空肠吻合，β型毕Ⅱ式吻合方式为海军总医院普通外科张朝军教授［3-4］首创，该吻合法仅需使用直线切割吻合器即可完成操作，使完全腹腔镜下胃肠道吻合较为容易，吻合耗时显著缩短。完全腹腔镜下β形毕Ⅱ式胃肠吻合技术的优点是将共同开口放在吻合的中间位置，同时关闭共同开口时只需要关闭吻合口的前壁，因此可有效防止共同开口关闭后造成的流出道或流入道的狭窄。同时，全部吻合均由直线切割器在直视下完成，张力较小，快捷可靠，不易引起吻合口瘘。开腹手术后肺部感染通常是由于腹部长切口引起疼痛，患者咳痰动作可引起膈肌震动导致疼痛加剧，因此患者往往不敢用力咳痰，致使呼吸道分泌物大量聚集于肺叶引起感染性病变，老年患者如合并肺气肿、肺功能下降往往导致肺部感染加剧。术后肺部感染的发生率超过伤口感染、尿路感染，成为手术患者并发感染的首位原因［20］。完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术，手术切口小，最大的切口位于脐下，仅5 cm，且距膈肌较远，通常不影响术后咳痰，可有效防止肺部感染发生。

总之，针对高龄患者，完全腹腔镜下远端胃癌根性切除治术在术中出血控制、淋巴结清扫数目、术后排气时间、手术住院天数以及术后并发症控制方面与开腹手术比较均具有显著优势，行完全腹腔镜下远端胃癌根治性切除术是L区切除胃癌高龄患者的较为合适的选择方式。

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Short-term curative effect of totally laparoscopic and open radical distal gastrectom y for elderly patientsw ith distal gastric cancer

ZHANG Yuxing，ZHANG Xiliang，HUANG Yun，ZOU Guijun，ZHANG Chaojun
（Department of General Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Objective To investigate the short-term curative effectof totally laparoscopic and open radical distal gastrectomy for elderly patientswith distal gastric cancer.Methods Seventy-seven cases（Age≥70）between October 2015 and June 2016 were divided into Group TLDG（n=41）and Group ODG（n=36）.Group TLDG

total laparoscopic radical distal gastrectomy and Group ODG

open radical distal gastrectomy.The operation duration，the blood loss volume，the number of resected lymph nodes，the time of exsufflation and hospitalization after operation，the rate of pathological positivemargin，the incidence of postoperative complications（anastomotic fistula，anastomotic stenosis and pulmonary infection）were compared between two groups.Results The operation duration was longer in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）；the blood loss volume was less in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）；the number of resected lymph nodeswasmore in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）；the time of exsufflation and hospitalization after operation were shorter in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）.Therewere no significant differences in the rate of pathological positivemargin and the incidence of anastomotic fistula，anastomotic stenosis and pulmonary infection（P＞0.05）.Conclusion For elderly patients with distal gastric cancer，TLDG is safe and reliable with small trauma，and the short-term effect ismuch better than ODG.

Distal gastric cancer；Totally laparoscopic radical distal gastrectomy；Short-term curative effect；Geriatric

R735.2

B

2095-3097（2016）05-0264-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.003

国家自然科学基金资助项目（81370479）

100048北京，海军总医院普通外科（张育瑆，张夕凉，黄云，邹贵军，张朝军）

张朝军，E-mail:doctorzhangxq@aliyun.com

（2016-08-18 本文编辑:冯 博）