氨甲环酸对初次单侧全膝关节置换术失血量的影响

钟　滢　朱星瑜　吴立东

氨甲环酸对初次单侧全膝关节置换术失血量的影响

钟滢朱星瑜吴立东★

目的 探讨全膝关节置换术中应用氨甲环酸对失血量的影响。方法 回顾性研究初次单侧全膝关节置换病例，根据氨甲环酸不同的使用方式分为静脉组、局部加静脉联合组和对照组。分析患者失血量和术后血栓栓塞事件。结果 联合组较对照组在总红细胞丢失量、显性红细胞丢失量和隐性红细胞丢失量上均显著降低。静脉组较对照组在总红细胞丢失量和隐性红细胞丢失量上显著降低。结论 氨甲环酸能显著降低全膝关节置换术失血量且不增加术后血栓栓塞事件风险。

全膝关节置换 氨甲环酸 失血量 深静脉血栓形成

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节病的一种重要而有效的方式。然而，伴随着大量截骨、髓腔打开和软组织松解，TKA带来的大量出血长期困扰着关节外科医生。如果将隐性出血量考虑在内［1］，全膝关节置换的围手术期出血量可达500～2000ml［2-3］。已有临床研究和荟萃分析表明，在全膝关节置换术中使用氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）可显著降低围手术期出血量［4］。考虑到下肢关节置换术后较高的深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）发生率，应用抗纤溶药氨甲环酸的安全性尚存争议［5-7］。本文回顾因骨关节炎（Osteoarthritis，OA）行初次单侧TKA的134例病例临床资料，比较TXA两种使用方式在减少出血量的效果和安全性上的差异。

1　临床资料

1.1一般资料 134例病例中39例术中未使用TXA，设为对照组，其中男9例，女30例，平均年龄（67.97±6.20）岁。50例在松止血带前予TXA 400mg/100ml生理盐水静脉滴注，设为静脉组，其中男13例，女37例，平均年龄（69.02±7.22）岁。45例在膝关节假体置入前予TXA 400mg/40ml生理盐水关节腔周围组织注射，松止血带前TXA 400mg/100ml生理盐水静脉滴注，设为联合组。三组患者在一般资料（年龄、性别、身高、体重和体重指数）、术前血化验结果（血红蛋白、血小板、凝血酶原时间）和手术时间上无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术及围术期处理 手术由同一个专家团队完成，选择后方稳定型骨水泥型膝关节假体（Zimmer NexGen）。术中均使用下肢气囊止血带（55～60kPa，90min）。选择膝关节屈曲状态下作膝正中皮肤切口，内侧髌骨旁入路进入关节腔，完成截骨、试模、软组织平衡后安装假体。术后关节腔负压引流48h；常规应用抗生素2d预防感染；依诺肝素钠（30mg，1次/d）皮下注射持续抗凝；双下肢深静脉超声检查排除深静脉血栓形成。术前及术后第1、3天查血常规、血生化、凝血指标。

1.3红细胞丢失量测算 分别根据Gross［8］、Bourke［9］和Sehat［1］提出的公式计算总红细胞丢失量（TRL）、显性红细胞丢失量（VRL）和隐性红细胞丢失量（HRL）：TRL=术前患者血容量（PBV）×（Hct术前-Hct术后）。VRL=（术中失血量+术后引流量）×（Hct术前+Hct术后）/2。HRL=TBL-VBL+红细胞输入量（每单位浓缩红细胞换算为200ml）。上述公式中术前患者血容量（PBV）根据Nadler提出的公式计算［10］：PBV=k1×身高3（m3）+k2×体重（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示。对于三组符合正态分布的数据采用单因素方差分析比较均值，两两比较采用LSD事后检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者显性出血量比较 见表1。

表1　三组患者显性出血量比较［ml，（x±s）］

2.2红细胞丢失量比较 见表2。

表2　三组患者红细胞丢失量比较［ml，（x±s）］

2.3术后并发症 三组患者术后均未出现深静脉血栓形成、肺栓塞、术后感染等并发症。

3　讨论

全膝关节置换术的普及为保守治疗失败的膝关节病提供了一种新的选择，通过不断改良手术器械，提升术者操作熟练度以及应用新技术等手段来减少出血。下肢气囊止血带的应用为术者提供了清晰而干净的视野，手术时间不断缩短，术中失血量大幅度下降。细致的术中止血亦使术后引流量下降。在临床实践中，根据患者术前与术后血红蛋白或红细胞压积变化值计算得到的失血量远大于可观察到的显性出血量，两者差值是不能观察到的隐性失血量。隐性失血的发生机制包括血液进入组织间隙或关节腔、手术因素导致的红细胞损伤和寿命缩短、溶血导致的血红蛋白丢失等［11-12］。综合Sehat等的报道，隐性失血可占总失血量的50%［1，13］。

氨甲环酸发挥止血作用主要通过抑制纤溶系统中纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而使后者的溶解过程被抑制，稳定血凝块［14］。这项研究发现，对于可观察到失血量，仅联合组显著降低了术后引流量和显性红细胞丢失量。而在隐性失血方面，静脉组和联合组均极显著减少了隐性红细胞丢失量。提示氨甲环酸对全膝关节置换术失血量减少的贡献主要体现在降低隐性失血量上。

本资料中，氨甲环酸400mg静脉应用并不增加患者血栓栓塞风险，即使增加400mg局部应用，风险亦未明显增加。静脉联合局部应用较单纯静脉应用，在减少显性出血、总红细胞丢失量、显性及隐性红细胞丢失量上有优势，但两者差异并不明显。已有研究表明，氨甲环酸用量控制在20～30mg/kg体重是安全的［15-16］，进一步研究具有加大剂量探索的空间。

本资料结果提示抗纤溶药物氨甲环酸可减少全膝关节置换术围手术期出血量，在减少隐性失血方面的作用更明显。同时，氨甲环酸单纯静脉应用或联合局部注射均未提高术后血栓栓塞事件的发生率。所以，应用氨甲环酸减少初次单侧全膝关节置换术出血量是安全而有效的。

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Objective To investigate the safety and effi ciency of tranexamic acid（TXA）to reduce blood loss in primary total knee arthroplasty（TKA）. Methods Retrospectively reviewed 134 patients underwent total knee arthroplasty. Patients were divided into three groups： control group，intravenous（IV）group and combination group. Then the blood loss and complications of each group were compared. Results Compared with control group，total RBC loss，hidden RBC loss in IV group and combination group were significant reduced. Conclusions Application of tranexamic acid may reduce blood loss in patients undergoing primary total knee arthroplasty，without increasing the risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.

Total knee arthroplasty Tranexamic acid Blood loss Deep vein thrombosis

310006 浙江中医药大学附属第一医院（钟滢）

310053 浙江中医药大学（朱星瑜）

310009 浙江大学医学院附属第二医院（吴立东）