皮肤恶性肿瘤致颜面部大面积软组织缺损修复的临床体会

邓建平，张治平，黄雁翔，黄 伟，邹小梅，杨成锦

皮肤恶性肿瘤致颜面部大面积软组织缺损修复的临床体会

邓建平，张治平，黄雁翔，黄 伟，邹小梅，杨成锦

（高州市人民医院整形外科广东 高州525200）

目的：探讨采用不同类型皮瓣或颞筯膜瓣修复因皮肤恶性肿瘤所致颜面部大面积软组织缺损的方法及临床疗效。方法：本组共21例患者，肿瘤切除后均造成颜面部大面积缺损，平均缺损面积达5.0cm×8.5cm。除了常用的额部皮瓣修复外，笔者选择颞顶筋膜瓣转移加植皮术修复颞部大面积软组织缺损，双侧额瓣法修复鼻部洞穿性缺损。结果：21例颜面部软组织缺损均经过一期或二期修复手术，所有皮瓣均成活，形态满意，功能恢复良好。结论：修复颜面部不同部位复杂的大面积软组织缺损，选择不同类型皮瓣或颞筯膜瓣进行修复可以获得良好的治疗效果。

面部软组织缺损，修复，额部皮瓣；颞筯膜瓣

皮肤癌是老年人常见的恶性肿瘤之一，其中以基底细胞癌和鳞状细胞癌最为常见，约占皮肤癌的90%。皮肤癌好发于颜面部及颈部，当瘤体生长侵犯颜面部较大范围时，受限于眼、鼻、口等周围器官形态和功能的保留，以及患者全身情况对手术耐受程度的影响，增加了肿瘤切除后创面修复的难度［1］。2008年5月-2016年6月，笔者采用邻近头皮瓣，岛状皮瓣，额部皮瓣，双侧额瓣法，颞顶筋膜瓣转移+植皮法，等多种术式，通过一期或二期手术完成了21例各类复杂大面积软组织缺损的修复，均取得了良好的效果。

1　资料和方法

1.1一般资料：本组 21 例（男 13 例，女 8 例），年龄 55 ～91 岁，65岁以上者14 例，超过60%；病程 2～11年，平均 6年。其中鳞状上皮癌 1例，基底细胞癌 20例。肿瘤扩大切除后均造成颜面部大面积软组织缺损，最小的缺损约4.0cm×4.5cm，最大的缺损7.5cm×16.5cm。平均缺损面积达5.0cm×8.5cm。缺损的部位：额及颞部缺损者7例，颊部缺损者3例，颧部缺损者2例，鼻伴面部缺损者9例，其中5例伴有鼻部洞穿性缺损。

1.2麻醉：手术均在静脉复合麻醉下进行，同时配合局部行局部浸润麻醉，以减少术中出血。

1.3手术方法：颜面部恶性肿瘤行扩大根治术，根据肿瘤的性质及所在部位，距瘤体缘1.0～3.0cm作切口，切除深度一般切至深筋膜层甚至骨层，部分鼻及鼻翼部肿瘤采取全层切除。所有患者术中分别在切除标本的基底部以及 3、6、9、12 点取材，术中做快速冰冻，以保证无肿瘤组织残留。依切除瘤体后组织缺损的部位、大小及局部情况，分别采用不同的皮瓣进行修复。额部缺损主要选择邻近头皮瓣加植皮术一期修复。颧部及面颊部大面积缺损多采用额部带蒂皮瓣修复，三周后行二期皮瓣断蒂手术。颞部大面积缺损伴骨质外露修复办法是采用了颞顶筋膜瓣转移加植皮术修复。在同侧颞顶部设计“T”形切口，于颞浅筋膜浅层平面上锐性剥离头皮，从深面剥离并掀起颞浅筋膜；显露并设计切取充裕的颞筋膜瓣翻转覆盖颞部骨外露部位，注意保护好筋膜瓣中颞浅动、静脉，蒂宽约 2 cm以上。筋膜瓣表面可切取断层或全层皮片移植。鼻部恶性肿瘤切除后造成外鼻缺损患者，大部分可以通过额瓣修复，其优点是血供确切，修复范围大，可以修复外鼻任何范围的缺损［2］。洞穿性鼻缺损通常包括皮肤、黏膜、软骨与骨的全层缺损，多因切除恶性肿瘤、感染、外伤等所致。临床上对鼻洞穿性缺损的修复十分棘手［3］。5例洞穿性缺损修复方法：一般根据鼻翼内侧缺损大小在同侧额部设计滑车上动脉为蒂岛状皮瓣。翻转作衬底修复内侧缺损，另一侧的额部皮瓣则选择带蒂旋转至受区覆盖修复鼻外部缺损，供瓣区用中厚皮片植皮修复。3个月复诊进行了二期皮瓣断蒂+皮瓣臃肿修薄术。

2　结果

本组21例，除了2例颞部缺损应用颞顶筋膜瓣转移+植皮法一期修复。其余患者选择邻近带蒂皮瓣修复，供瓣区同期植皮修复；多数患者3周后进行了二期皮瓣断蒂+皮瓣臃肿修薄术，皮瓣均成活良好。出院后大部分患者未接受放疗。随访6个月至8年，其中1例术后2年局部肿瘤复发，再次行手术扩大切除及局部皮瓣转移修复后至今3年未有复发。剩下的患者恶性肿瘤均未无复发，移植的皮瓣与周围皮肤在颜色、质地等方面匹配良好，患者对术后面部形态及外观满意。

3　典型病例

3.1病例1：某男，82岁，因“左侧面颊部皮肤溃疡一年半，加重3个月”入院。专科情况：左侧面颊部可见一约4.5cm×5.5cm的溃疡，局部可见大量坏死组织及血性渗出，以“左侧面部皮肤癌”收治入院。手术前病理活检示基底细胞癌，已侵蚀肌层，未发现远处转移；扩大根治切除后局部软组织缺损约6.5cm×8.5cm，左侧额部设计6.5cm×13.5cm皮瓣旋转修复左侧面颊部皮肤缺损。额部皮瓣供区植以皮片，皮瓣全部成活。1个月后复诊皮瓣生长良好，患者对手术效果满意（见图1～3）。

图1　左面部基底细胞癌术前

图2　术中切取额部带蒂皮瓣

图3　术后1个月复查相片

3.2病例2：某男，63岁，左颞部皮肤溃烂4年入院。专科情况：于左颞部可见一约4.5cm×4.5cm的包块，呈暗灰色，局部溃烂，入院后经病理检查示：基底细胞癌。扩大切除颞部肿瘤后左颞部皮肤缺损6.5cm×6.5cm并伴有骨外露区面积约3.0cm×3.5cm，切取颞浅筋膜瓣翻转覆盖颞部骨外露部位，取全层皮片覆盖颞浅筯膜，加压包扎，掀起的颞部头皮瓣恢复原位并缝合。手术一期完成，手术顺利，术后恢复良好，随访半年未见复发（见图4～7）。

图4　左颞部基底细胞癌

图5　切取颞筯膜瓣覆盖颞部骨外露部位

图6　游离植皮

图7　术后3个月复查

3.3病例3：某女，77岁，因“鼻部灰色样肿物8年，溃烂，增长加快1年”入院。专科情况：鼻部可见3.5cm×4.5cm深褐色肿物，表面溃破结痂，肿瘤边界不齐。诊断“鼻部基底细胞癌”。手术室前病理活检示基底细胞癌，已侵蚀鼻腔粘膜，未发现远处转移。扩大根治切除后形成右鼻部洞穿性缺损，内侧鼻翼及鼻腔缺损约2.5cm×3.0cm，外部皮肤缺损约5.0cm×7.5cm。设计右侧滑车上动脉为岛状蒂额肌瓣翻转作为衬里，左侧设计5.5cm×7.5cm额部皮瓣旋转修复鼻外部皮肤缺损。3个月后复诊，二期行皮瓣断蒂及皮瓣臃肿修整术。术后复诊1年，肿瘤未见复发，鼻腔通畅，外观满意（见图8～11）。

图8　右侧鼻部基底细胞癌

图9　同侧岛状蒂额肌瓣翻转作为衬里

图10　对侧额部皮瓣旋转修复鼻外部皮肤缺损

图11　断蒂术后3个月复诊

4　讨论

面部恶性肿瘤常会造成大面积软组织缺损，有时伴有局部缺血组织外露。在对颜面部皮肤软组织缺损进行创面修复的时候，要求修复皮肤软组织不仅要将创面完全覆盖，而且还要恢复面部功能［4］。单纯采用植皮方法虽然可以满足其面积大小需要，但未能修补缺损的软组织，因此无法恢复其正常的形态和功能。局部皮瓣是在受区临近部位形成的皮瓣，皮肤色泽、质地与受区一致，皮瓣转移操作简便，是最常用的皮瓣移植术［5］。本组病例中，根据不同部位的缺损笔者采用不同邻近皮瓣进行修复，并且根据缺损创面的形状，可灵活应用不同形状的局部皮瓣［6］。额部大面积软组织缺损采用邻近头皮瓣加植皮术。额部皮瓣含有颞浅动、静脉的额支，血管管径较粗，位置恒定，以颞浅动脉额支为蒂的额部皮瓣适用于修复同侧颧部及颊部的大面积软组织缺损。额部皮瓣血运一般依靠滑车上动脉和颞浅动脉提供，它是鼻尖和双侧鼻翼较大面积缺损的首选修复皮瓣［7］，可适用于鼻背部或鼻侧部较大缺损。应用上述皮瓣修复时遵守宁近勿远，就近取材原则。采取邻位皮瓣技术进行即刻修复，术后不仅可使患者面部的基本功能得以恢复，还能使患者的面部形态保留较好的美容效果［8］。

颞部是指额部的两侧，发生于该处的皮肤癌的治疗较为棘手。为彻底切除病灶防止复发，病灶切除后常继发大面积皮肤软组织缺损，常伴有骨外露。由于同侧额部皮瓣的蒂部也被破坏，因此无法利用额部皮瓣修复。笔者采用颞顶筋膜瓣转移加植皮术修复。颞深和颞中动脉肌支为颞肌供血，由于颞深和颞浅动脉间有丰富的吻合，仅靠颞浅动脉也能满足颞肌的供血，以此解剖学依据设计成以颞浅血管为蒂的翻转颞筯膜瓣［9］，形成了以颞浅血管为蒂的翻转颞顶筯膜瓣。而带有轴行血管的颞筋膜瓣，则有更良好的血供，抗感染力强，颞筋膜瓣的血管蒂长约2～3cm，最大面积可达17cm×14cm，厚度2～5mm［10］，能取得更大的组织量和更长的长度，可以修复跨区的缺损和较大的缺损。带血管蒂的筋膜瓣血运丰富，在其表面植皮容易成活［11］。切取颞浅筋膜瓣翻转覆盖颞部骨外露部位，取全层皮片游离移植缺损部，打包堆轻加压包扎，压力过小不易建立血运，过大则易造成血运障碍，供瓣区头皮直接缝合亦需加压包扎。愈后皮肤色泽相近，外观丰满而不臃肿。

一些严重的鼻部基底细胞癌造成的破坏，手术根治后造成的洞穿性缺损，治疗也极为棘手。以滑车上动脉为主要血供的额部皮瓣临近鼻部，质地、色泽、厚度与鼻部最相近，为鼻再造手术首选供区［12］。手术要根据缺损的程度进行设计。鼻衬底在修复鼻部洞穿性缺损非常重要，合格的鼻衬里应具备三个条件: 薄，柔软以及血供良好［13］。笔者选择了双侧额部皮瓣，一般根据鼻翼内侧缺损大小在同侧额部设计滑车上动脉岛状蒂皮瓣。翻转作衬底修复内侧缺损，另一侧的额部皮瓣则选择带蒂旋转至受区覆盖修复鼻部缺损。选择在3个月以后行二期修复，进行皮瓣断蒂及皮瓣臃肿修整术。不仅保持鼻腔的通畅，还较好地恢复并改善患者的外观。取得了良好的临床效果。

当遇到需要修复颜面部不同部位复杂的大面积软组织缺损时候，仅单纯采用植皮或邻近皮瓣转移难于满足修复需要。除了常用的额部皮瓣修复外，笔者选择颞顶筋膜瓣转移加植皮术修复颞部大面积软组织缺损，双侧额瓣法修复鼻部洞穿性缺损。取得了比较满意的治疗效果。不但可满足肿瘤切除后颜面部大面积软组织缺损修复的需要，恢复重建了的面部外观及功能，还可满足患者的美容需求。值得临床参考。

［1］李红红，曹东升，谢娟.老年患者颜面部肿瘤切除后较大缺损创面的修复［J］.中华老年医学杂志，2016，35（1）:68-71.

［2］张彬.面部皮肤癌手术缺损修复的常用局部皮瓣［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，5（5）:433-436.

［3］赵烨德，李旭东，刘刚.洞穿性鼻缺损的修复体会［J］.临床和实验医学杂志，2009，12（8）:138.

［4］容勇贤，李水容，应用局部皮瓣修复面部软组织缺损［J］.中国美容医学，2010，19（4）:482-483.

［5］赵军磊，张栋益.局部皮瓣修复面部基底细胞癌术后皮肤缺损［J］.实用皮肤病学杂志，2016，9（2）:130-132.

［6］胡昭华，张伟，马晓华.颜面部皮肤软组织缺损的整形外科治疗［J］.中国美容医学，2013，22（13）:1371-1373.

［7］徐晓，候昌华，俎彩霞.面部邻近皮瓣修复外鼻部分组织缺损 39例［J］.浙江中西医结合杂志，2016，26（2）:148-150.

［8］王仁欣，王恒琨，郑晓涛.邻位皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的临床分析［J］.世界最新医学信息文摘， 2013，13（11）:36-37.

［9］Menderes A，Yilmaz M，Vayvada H.Reverse temporalis muscle Flap for the reconstruction of orbital exenteration defects［J］.Ann Plast Surg，2002，48（5）:521-527.

［10］朱光辉，卢 彬，张树青.颞筋膜瓣带蒂转移修复面部大面积软组织缺损应用体会［J］.中国美容医学，2015，24（3）:5-8.

［11］许学文，石健林，岑瑛.轴性筋膜瓣移植修复头面部皮肤软组织缺损26例［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，18（13）:3543-3546.

［12］赵烨德，李旭东，刘刚.洞穿性鼻缺损的修复体会［J］.临床和实验医学杂志，2009，12（8）:138.

［13］刘明明，朱维力.额部皮瓣行鼻再造的治疗进展［J］.辽宁医学院报，2012，33（5）:462-465.

编辑/张惠娟

Clinical experience of a large area of facial soft tissue defect repair after skin malignancies excision

DENG Jian-ping，ZHANG zhi-ping，HUANG Yan-xiang，HUANG Wei，ZOU Xiao-mei，YANG cheng-jin
（Department of Plastic Surgery，Gaozhou People's Hospital，Gaozhou 525200，Guangdong，China）

ObjectiveTo discuss the surgical methods and clinical efficacy of the different types of skin flap or temporal fascia flap in repairing of the large facial soft tissue defect that caused by the skin cancer.MethodsIn the group of 21 patients with large facial defect （average 5.0cm×8.5cm） after tumor resection，we repaired the soft tissue defect with the frontal flap，or the temporal fascia flap with skin graft，and use the double frontal flap in the nasal defect.ResultsAll the 21 cases of facial soft tissue defect were repaired in one or two surgery， and all flaps were alive with satisfied appearance and function.Conclusion It can be effectively treated through different types of skin flap or temporal fascia flap in repairing the large and complex facial soft tissue defect in different parts.

facial soft tissue defect；repair；frontal flap；temporal fascia flap

R622

A

1008-6455（2016）09-0008-03

2016-05-02

2016-08-09