吻合器痔上黏膜环切术与经阴道直肠前壁修补术、肛管松解术联合应用治疗直肠前突43例

熊万成，贺德栋，郑巍巍，岳中屹，雒红涛，赫鹏

(新乡医学院第一附属医院，河南卫辉453000)



吻合器痔上黏膜环切术与经阴道直肠前壁修补术、肛管松解术联合应用治疗直肠前突43例

熊万成，贺德栋，郑巍巍，岳中屹，雒红涛，赫鹏

(新乡医学院第一附属医院，河南卫辉453000)

目的观察吻合器痔上黏膜环切术(PPH)与经阴道直肠前壁修补、肛管松解术联合应用治疗直肠前突的效果。方法 直肠前突患者85例，其中43例采用PPH联合经阴道直肠前壁修补、肛管松解术(以下简称三联手术)治疗(三联手术组)，42例采用PPH治疗(PPH组)。收集两组手术时间、术中出血量、住院费用及住院时间资料；收集术后1、3、6、12个月的Wexner便秘评分记录；收集两组疗效评价资料。结果 85例均一次手术成功，围手术期未出现死亡病例。术后均获得有效随访，未见肛门大出血、直肠阴道瘘及腹腔感染等严重并发症发生。三联手术组手术时间及术中出血量高于PPH组(P均<0.05)。两组术后1、3、6、12个月Wexner评分均低于同组治疗前，且三联手术组术后1、3、6、12个月Wexner评分低于PPH组(P均<0.05)。三联手术组术后1、3、6、12个月总有效率均高于PPH组。结论 PPH与经阴道直肠前壁修补、肛管松解术联合应用治疗直肠前突疗效较好，效果优于单纯行PPH。

直肠前突；吻合器痔上黏膜环切术；经阴道直肠前壁修补术；肛管松解术；出口梗阻型便秘

直肠前突是出口梗阻型便秘的常见病因，具有较高的发病率[1～3]。排便困难是患者主要的症状，且伴有肛门及会阴部疼痛坠胀、排便不尽感等，严重者排便时需手指深入阴道内压迫阴道后壁帮助排便，严重影响患者的生活质量。约30%的直肠前突患者通过药物、调整饮食或生物反馈等保守治疗能有效缓解症状，但复发率较高，大部分患者效果不佳[4]。外科手术是直肠前突有效的治疗方案，目前临床应用的术式较多，按照手术入路方式主要可分为经直肠、经阴道、经会阴及经腹修补等类别[5]，但患者术后排便困难症状改善不明显，总体疗效欠佳[6]。近年来，我们总结相关临床经验，改良设计采取三联手术方式吻合器痔上黏膜环切术(PPH)与经阴道直肠前壁修补、肛管松解术联合应用治疗，并与单纯PPH进行比较，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象2014年7月～2015年10月确诊并行手术治疗的直肠前突患者85例，均为女性。查体见直肠阴道间隔呈囊袋状向阴道内凸出；排粪造影显示直肠前突深度>30 mm。纳入标准：①患者及其家属知情同意，并经新乡医学院第一附属医院伦理委员会通过；②具有出口梗阻型便秘症状，如排便前或排便后便意频繁，排便不尽感，排便延迟或费力、需用手指或服用泻药协助排便，直肠不适、盆底坠胀感；③经正规保守治疗无效；④经查体及影像学检查证实为直肠前突；⑤治疗及随访依从性较好。排除标准：①完全型直肠脱垂；②既往有直肠吻合术史；③合并会阴部感染性疾病；④肛门狭窄，吻合器不能插入；⑤有明显盆底异常及盆底疝；⑥静息状态下形成肠疝。其中，43例患者行三联手术治疗(三联手术组)，年龄35～61(48.6±3.2)岁，病程3～25(6.9±5.7)年；42例患者采用PPH治疗(PPH组)，年龄33～65(49.2±3.5)岁，病程3～23(6.7±5.4)年；两组患者基线资料具有可比性。

1.2 手术方法 三联手术组：术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉或全身麻醉；患者取膀胱截石位，阴道后壁注射4‰肾上腺素稀释液，距会阴体皮肤约1.5 cm于阴道后壁横行切开约4 cm，范围约4 cm×5 cm，查游离范围适当，3-0薇乔线荷包缝合阴道后壁肌层，间断横行缝合阴道两侧肌肉组织，可吸收线缝合阴道黏膜，缝合后查阴道可容2指，阴道内填塞碘伏纱布压迫止血；6点位切开肛门外括约肌皮下部及肛门内括约肌下缘，松解肛门；其余操作同PPH手术。PPH组：术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉或全身麻醉；患者取膀胱截石位，采用美国强生公司PPH01痔切除吻合器进行手术；手术时置入肛管扩张器，取出内栓；借助肛镜缝扎器于齿线上3～5 cm作一圈荷包缝合；取出肛镜缝扎器，将吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端伸入到环扎处上端，收紧缝线并打结，用拉线器将缝线拉出，适当牵引结扎线，使松弛脱垂的黏膜进人吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成直肠下端黏膜的切除和缝合；取出吻合器，检查吻合部位是否有出血，如有搏动性出血则用丝线做“8”形缝扎。两组术后均常规抗感染、止血及止痛治疗，密切观察肛门出血情况，保持大便湿润、通畅。此外，三联手术组术后需每日做阴道擦洗，保持会阴部清洁。

1.3资料收集方法收集两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用等资料；收集术后1、3、6、12个月的Wexner便秘评分记录[3]；收集两组疗效评价资料(术后便秘等症状完全消失、影像学检查正常为痊愈，临床症状明显改善、影像学检查显示好转为显效，临床症状较前有所改善为有效，临床症状及影像学检查均未见改善为无效[4]，以痊愈+显效+有效计算总有效率)。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

85例均一次手术成功，围手术期未出现死亡病例。术后均获得有效随访，未见肛门大出血、直肠阴道瘘及腹腔感染等严重并发症发生。三联手术组手术时间及术中出血量高于PPH组(P均<0.05)，见表1。两组术后1、3、6、12个月Wexner评分均低于同组治疗前，且三联手术组术后1、3、6、12个月Wexner评分低于PPH组(P均<0.05)，见表2。三联手术组术后1、3、6、12个月总有效率均高于PPH组(P均<0.05)，见表3。

表1　两组手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间

注：与PPH组相比，*P<0.05。

3　讨论

直肠前突是中老年女性常见疾病[7]，由于直肠前壁向阴道内突出，导致患者排便困难甚至便秘[8]。直肠前突的发病机制及发病原因复杂，从解剖结构角度，女性的直肠前壁较为薄弱，仅有阴道后壁和直肠前壁组成的直肠阴道隔，由盆骨内筋膜构成，尽管直肠阴道隔内有肛提肌中线交叉纤维组织，但其组织结构依然较为薄弱。发育不良、分娩、排便习惯不良及筋膜退变等因素可导致腹压增高，交叉纤维遭受破坏，引起直肠阴道隔强度下降[9]，难以抵抗排便水平分力而向前突出，影响粪便的顺利排出，最终导致便秘。

表2　两组手术前后Wexner评分比较(分，

注：与PPH组相比，*P<0.05；与同组术前相比，#P<0.05；与同组术前相比，△P<0.05。

表3　两组术后不同时间疗效比较

注：与同时点PPH组相比，*P<0.05。

外科手术是治疗直肠前突的有效方案，患者如经过3个月以上的保守治疗后无效、有明显手术适应证可考虑手术治疗[10]。既往多采取单纯经阴道直肠前壁修补，但术后仍难以有效恢复直肠阴道隔强度，其在粪便的挤压作用下仍可再次形成直肠前突，患者便秘症状改善不理想，同时存在一系列并发症，如修补不完全、术野狭窄暴露不充分、术后感染率高、出现直肠阴道瘘、阴道瘢痕形成导致阴道狭窄并出现性交痛等[11]。PPH是近年来在临床获得广泛应用的一种术式，该术式对齿状线上方的直肠黏膜及黏膜下层进行一定宽度的环形切除，使直肠黏膜收紧、消除囊袋而缓解便秘症状[12，13]。本研究结果显示，PPH组患者术后Wexner评分虽得以降低，但由于该术式未从根本上解决出口梗阻的病因，在术后跟踪随访中发现总有效率仅为71.42%～80.95%，效果不十分理想。

我们认为，直肠前突患者单纯行PPH虽可获得一定效果，但难以彻底改善出口梗阻症状。直肠前突大多合并肛管狭窄，肛管松解术不但能起到松解肛管、解除狭窄的作用，还可以改善粪便的排出方向。本研究中三联手术组采用经阴道直肠前壁修补+肛管松解术+痔上黏膜环切术进行治疗，在对突入阴道的直肠壁进行修补的同时，对肛管进行松解，有效促进粪便排出，减轻粪便对直肠阴道隔的压迫，防止其再次突入阴道。随访结果显示，患者便秘症状得到显著改善，有效率在95%以上。由于联合采用多种术式，三联手术组手术时间和出血量均高于PPH组，但两组总住院时间及费用无统计学差异，即在提高疗效的同时并不增加患者经济负担。

我们总结三联手术的主要优点有：①环形切除松驰的直肠黏膜，使直肠壁绷紧，消除前突的囊袋，改善排便；②术中重建直肠阴道隔，增加其厚度，有助于减少远期复发率；③术中扩大肛管，减小排便阻力，降低了肛管静息压，有利于粪便排出。三种术式同时施行，具有协同提高疗效、优势互补的作用。三联手术在行经阴道直肠前壁修补时，注意避免直肠阴道瘘的发生。值得注意的是，由于本研究病例较少，随访时间较短，确切治疗效果尚待大样本研究和远期观察进一步验证。

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河南省高等学校重点科研项目(15A320060)。

赫鹏(E-mail: hepeng163001@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.028

R657.1

B

1002-266X(2016)31-0085-03

2016-02-23)