检测到耐药细菌的重度烧伤患者呼吸道与创面细菌培养及其药敏试验结果分析

赵瑞珂，顾国浩，张险峰，韩清珍，钱雪峰，李翔翔，史进方，徐杰，刘冬梅

(苏州大学附属第一医院临床检测中心，江苏苏州215006)



检测到耐药细菌的重度烧伤患者呼吸道与创面细菌培养及其药敏试验结果分析

赵瑞珂，顾国浩，张险峰，韩清珍，钱雪峰，李翔翔，史进方，徐杰，刘冬梅

(苏州大学附属第一医院临床检测中心，江苏苏州215006)

目的观察检测到多重耐药细菌的重度烧伤患者呼吸道与创面致病菌培养情况，并分析其药敏特征。方法 重度烧伤患者13例，收集患者呼吸道与创面送检标本分离出的致病菌株共356株。收集13例患者的356株分离菌株分布情况及药敏试验结果并分析。结果 分离的致病菌356株中，革兰阳性菌5株(1.4%)，革兰阴性菌351株(98.6%)。革兰阴性菌中，最常见的致病菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌和黏质沙雷菌，近80%的菌株为多重耐药或泛耐药菌株，对头孢菌素、碳青霉烯类和喹诺酮类几乎全耐药，仅部分菌株对复方磺胺、庆大霉素与丁胺卡那敏感。患者呼吸道与创伤面分离菌中存在耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉类阴沟肠杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌等多种多重耐药或泛耐药细菌交替感染；一个时间段内某个多重耐药菌株或泛耐药菌株可在不同患者间传播，并导致烧伤患者病情恶化甚至死亡。结论 重度烧伤患者呼吸道与创面分离的致病菌绝大多数为革兰阴性菌，其中最常见的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌和黏质沙雷菌，多数为多重耐药或泛耐药菌株，且存在多种多重耐药或泛耐药细菌交替感染、传播的现象。

重度烧伤；多重耐药；病原谱；耐药性；药敏试验；呼吸道；创面

越来越多的细菌开始产生耐药，且耐药性不断加强，传播更加迅速，甚至出现多重耐药菌，导致高发病率和高病死率的院内感染爆发[1]。抗菌药物的广泛使用是造成细菌耐药的重要原因之一[2]。重度烧伤患者由于皮肤物理屏障被破坏甚至消失、受到气管内插管等侵袭性操作、住院时间长、自身免疫抑制等原因较普通患者更易发生细菌感染[2,3]，患者的呼吸道与创面分泌物均较易培养出细菌，且大部分为多重耐药菌[4,5]。同时，重度烧伤患者必须接受大量抗生素治疗，这也可能诱导细菌产生耐药。本研究观察了检出多重耐药细菌的重度烧伤患者呼吸道与创面致病菌培养情况，并分析其药敏特点，为临床合理使用抗生素和控制医院感染提供依据。

1　材料与方法

1.1研究对象2014年8月8日～12月8日苏州大学附属第一医院因事故同批住院的重度烧伤(烧伤面积≥90%)患者13例，男7例、女6例，年龄33～50岁。患者均为粉尘爆炸导致严重的烧伤和灼伤，皮肤黏膜几近丧失；呼吸系统重度灼伤伴有吸入性肺损伤。13例均在入院当天开始使用舒普深、泰能等抗菌药物，且在检出感染耐药菌后适当加大抗生素用量，革兰阴性菌迅速繁殖，获得或上调耐药相关基因，多重耐药能力进一步增强，甚至由多药耐药(MDR)向泛耐药(PDR)转化。收集13例患者呼吸道与创伤面送检标本分离出的致病菌株共356株。其中呼吸道分离出193株(54.2%)，创伤面分离出163株(45.8%)。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922及铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2资料收集方法收集13例患者的356株分离菌株分布情况及药敏试验结果。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和黏质沙雷菌等按照肠杆菌标准判定结果；鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌按照非发酵菌标准判断结果；屎肠球菌和粪肠球菌按照肠球菌标准判定结果；除金黄色葡萄球菌外的其他葡萄球菌按照凝固酶阴性葡萄球菌标准判定结果。多重耐药细菌判定：对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药的细菌。泛耐药细菌判定：对常用抗菌药物几乎全部耐药，仅对黏菌素和替加环素敏感的革兰氏阴性杆菌，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感的革兰氏阳性球菌。

2　结果

2.1致病菌株分布排除同一患者相同部位短期内先后分离的重复菌株后，获得致病菌356株，其中革兰阳性菌5株(1.4%)，革兰阴性菌351株(98.6%)。革兰阴性菌中，半数以上为非发酵菌，其中鲍曼不动杆菌123株(34.6%)、铜绿假单胞菌54株(15.2%)、嗜麦芽窄食单胞菌17株(4.8%)、洋葱伯克霍尔德菌14株(3.9%)。肠杆菌科细菌中较常见的细菌包括阴沟肠杆菌(61株、17.1%)、肺炎克雷伯菌(35株、9.8%)、黏质沙雷菌(10株、2.8%)。详见表1。

表1　重度烧伤合并感染患者呼吸道与创伤面致病菌分布情况

2.2重度烧伤合并感染患者常见致病革兰阴性菌耐药情况351株(98.6%)革兰阴性菌中绝大部分细菌均表现出对抗菌药物的耐药性，且有近80%的耐药株为多重耐药或泛耐药菌株。以鲍曼不动杆菌耐药最为严重，123株均为多重耐药菌株。肠杆菌科中阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌和黏质沙雷菌对头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯类和喹诺酮类抗菌药物高度耐药，对亚胺培南的耐药率分别为45.9%、37.1%、10.0%；肠杆菌科仅部分菌株对复方磺胺、庆大霉素与丁胺卡那敏感。详见表2。2.3重度烧伤合并感染患者呼吸道与创伤面分离菌中多重耐药细菌分布情况 患者呼吸道与创伤面分离菌中存在耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉类阴沟肠杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌等多种多重耐药或泛耐药细菌交替感染；一个时间段内某个多重耐药菌株或泛耐药菌株可在不同患者间传播，并导致烧伤患者病情恶化甚至死亡。

3　讨论

重度烧伤患者较普通患者更容易发生细菌感染，且为多部位感染。我们从13例重度烧伤患者呼吸道与创面分离得到356株病原菌，其中呼吸道分离致病菌株菌占总致病菌株的54.2%，呼吸道灼伤、吸入性肺损伤、气管切开和机械通气是增加严重烧伤患者呼吸道感染的危险因素。

本研究结果显示，从13例患者呼吸道与创伤面分离获得的致病菌主要为革兰阴性菌，多达总数的98.6%，可见革兰阴性菌是重度烧伤患者呼吸道与伤口感染的主要菌群。在革兰阴性菌中，非发酵菌占58.4%，肠杆菌科占29.8%，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌[6]最为常见，这说明耐药的革兰阴性菌逐渐成为免疫功能严重受损的重度烧伤患者感染的主要病原菌类型，是烧伤科病房中最为突出和常见的致病菌，这与国内报道基本一致[7～10]。

表2　重度烧伤合并感染患者常见致病革兰阴性菌对13种抗菌药物的耐药情况

重度烧伤患者接受大量抗生素治疗可能诱导细菌产生耐药。多重耐药菌感染给重度烧伤患者的治疗造成了极大的困难。我们发现近80%的革兰阴性菌株为多重耐药或泛耐药菌株。其中，鲍曼不动杆菌对多种常用抗生素表现出多重耐药和泛耐药特征[7,11]。肠杆菌科中的阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌和黏质沙雷菌对头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯类和喹诺酮类高度耐药，表现为泛耐药特点，仅部分菌株对复方磺胺、庆大霉素与丁胺卡那敏感。

我们分析，重度烧伤患者呼吸道与创面感染多重耐药细菌的原因可能有：①重度烧伤患者免疫防御功能低下，特别是本研究中的重度烧伤患者致伤原因为粉尘爆炸，皮肤黏膜几近丧失，免疫抑制状态致使容易发生细菌感染[12]；呼吸系统重度灼伤伴有吸入性肺损伤及烧伤产生的大量坏死物质也为病原菌感染创造了条件。②所有患者入院后均接受了如气管切开、机械通气、静脉置管等有创性操作，侵入性操作实施可使多重耐药菌感染的发生率明显提高[13]。③重度烧伤患者必须接受大量抗生素治疗，导致耐药细菌尤其是革兰阴性菌在抗生素巨大的选择压力下迅速繁殖，出现多重耐药和泛耐药菌株，进而引起更严重的感染。④多重耐药细菌可以在患者间、病房内甚至不同科室间交叉传播感染。我们发现，本组患者呼吸道与创伤面分离菌中存在耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌等多种多重耐药或泛耐药细菌交替感染，耐药感染情况较重；本组还存在一个时间段内数名患者间同一种多重耐药菌相继爆发的现象，并导致烧伤患者病情恶化甚至死亡，推测可能系医务人员操作带来细菌传播。我们建议，对于重度烧伤患者，应密切监测多重耐药细菌和耐药特征的变化，科学合理使用抗生素；同时，规范和严格的消毒措施、正确的医疗操作，有助于降低院内感染的发生率。

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江苏省卫生厅医学科研项目(Q201401)；江苏省研究生培养创新工程项目(KYLX-1261)；苏州市科教兴卫青年课题项目(kjxw2014008)。

刘冬梅(E-mail: 330783878@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.030

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1002-266X(2016)31-0090-03

2016-03-25)