经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效

张玉良,吴宏飞



经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效

张玉良,吴宏飞

目的观察经皮椎间孔镜术(pereutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治疗腰椎间盘突出症的近期效果。方法2013-03至2014-06采用PTED治疗腰椎间盘突出症患者104例，102例获得术后12个月随访。采用视觉模拟(visual analogue score,VAS)评价术前、术后2 d、术后6、12个月腰腿痛缓解情况，Oswestry功能障碍指数(Oswestry DisabiIity Index,ODI)评定和改良 MacNab标准，评价术后12个月临床疗效。结果102例腰痛VAS评分术后2 d、术后6、12个月与术前(6.3±2.3)分相比差异有统计学意义(P<0.05)。腿痛VAS评分术后2 d、术后6、12个月与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。ODI指数由术前(69.3±15.2)降为术后12个月随访的(11.2±2.3)，差异有统计学意义(P<0.05)。根据改良MacNab疗效评定优51例，良46例，可2例，差3例。术后优良率为95.10%。2例术后复发行切开手术。结论PTED治疗腰椎间盘突出症创伤小、恢复快，疗效可靠。

腰椎；椎间盘移位；椎间孔镜；近期疗效

经皮椎间孔镜术(pereutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)因其创伤小、出血少、视野清晰，具有安全、对脊柱的稳定性破坏小等优点[1，2]，适应证较广泛，近年来被广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗。2013-03至2014-06，我院采用PTED治疗腰椎间盘突出症104例，并对102例手术患者进行12个月随访病例，旨在通过VAS评分、ODI和改良 MacNab标准，评价PTED治疗腰椎间盘突出症的近期临床效果，为临床治疗提供依据。

1　对象与方法

1.1对象102例中，男64例，女38例；年龄17～72岁，平均(52.3±16.4)岁。其中L3～4节段10例，L4～5节段36例，L5～S1节段47例，双节段9例。均有下肢放射痛和(或)腰痛症状，34例下肢间歇性跛行。52例神经支配区痛觉减退，38例相应神经支配肌肉肌力减退。术前经3～6周非手术治疗，无效或效果不佳，12例严重急性椎间盘突出经2 d非手术治疗无效。所有病例术前均经CT和MRI检查，结合临床表现诊断明确。经腰椎过伸、过屈位证实无手术节段腰椎失稳。

1.2方法

1.2.1手术器械椎间孔内镜系统提供(德国SPINENDOS公司)，射频电极系统(美国Ellman公司)。

1.2.2手术方法取俯卧位，腹部垫空，并调整手术床和体位尽量保持腰椎前屈。C形臂X线透视机透视标记手术间隙。计算机影像处理系统测量穿刺点旁开距离(L3～4节段约正中线旁开6～8 cm ，L4～5和L5～S1节段约正中线旁开10～13 cm)，标记穿刺点后局麻联合镇痛药物下进行手术。采用1%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针沿进针点穿入，逐级麻醉皮肤、髂嵴上方筋膜到达骨性结构后确认为上关节突尖部腹侧缘，局部注射1%利多卡因2～3 ml。轻度弯曲穿刺针，使针尖与针尾向腹侧弯曲。轻推穿刺针，使穿刺针C形臂X线机透视正位位于棘突与椎弓内侧缘之间，侧位片位于下位椎体后上缘。置入导丝，抽出穿刺针，沿穿刺部位作长约0.8 cm切口， 逐级应用扩张管、导棒和环锯配合下磨除少量上关节突尖部，扩大外侧椎间孔，并置入手术通道。置入通道后将工作通道坡面紧贴椎间盘，经C形臂X线机确定穿刺针沿通道穿入椎间隙，以按1∶9配置的亚甲蓝：碘海醇行椎间盘造影，正侧位片观察有无造影剂向椎管内渗出。内镜监视下完成突出椎间盘摘除、神经根减压、纤维环成形、止血等操作。通过神经探钩和水压对神经波动的影响判断神经根松弛度，减压完成后，拔出手术通道，缝合伤口。

1.2.3术后处理术后卧床休息6 h后可佩带腰围适当下床活动。第2天复查腰椎MRI(图1),逐渐恢复日常生活、工作。术后佩戴硬性腰围保护1个月。术后3个月内避免负重和极限腰椎前屈、后伸、侧弯和旋转活动。

1.3疗效评定采用视觉模拟(VAS)评价术前、术后2 d、术后6、12个月腰腿痛缓解情况；术前、术后12个月随访行Oswestry功能障碍指数(oswestry DisabiIity Index, ODI)进行评定；按改良 MacNab标准评价术后12个月临床疗效，若患者在随访期内行二次手术，则结果评价为差。

2　结　　果

2.1术后一般情况102例均顺利完成手术，手术时间为48～165 min，平均(97.5±23.5)min。术后6 h均能腰围保护下下床活动。住院天数2～7 d，平均(3.36±1.52)d。均获得术后12个月随访。

2.2术后VAS评分本组病例腰痛术后2 d、术后6个月、12个月VSA评分与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。VSA评分腿痛评分术后2 d、术后6个月、12个月与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2 d与术后6个月、12个月VSA评分差异有统计学意义，但术后6个月与术后12个月评分差异无统计学意义，ODI指数由术前(69.3±15.2)降为术后12个月随访的(11.2±2.3)分，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的随访结果　(n=102；±s)

注：与术前比较，①P<0.05；与术后6个月比较，②P<0.05

2.3疗效改良MacNab疗效评定优51例，良46例，可2例，差3例。术后优良率为95.10%。腰背部功能得到明显改善。术后1个月行MRI检查有99例不同程度好转(图1)。

2.4随访及不良反应2例术后2 d出现神经根支配区域肌力较术前下降，经治疗术后2周肌力恢复至术前水平。3例出现痛觉过敏，术后3个月感觉恢复正常。2例术后1年复发，复发率为1.9%。1例术后无效，MacNab疗效评定位差，行开放手术后恢复良好。

图1　PTED手术前后MRI矢状面、冠状面对比

A.术前矢状面可见L4-5椎间盘向后突出游离；B.术后矢状面可见L4-5压迫解除；C.术前冠状面可见L4-5椎间盘左后突出，左侧神经根受压；D.术后冠状面可见突出的髓核组织完全摘除，神经根无明显受压

3　讨　　论

腰椎间盘突出症的外科干预最常见的方法是后路开窗减压，由于开放手术创伤较大，广泛椎旁肌剥离导致失神经支配以及对椎体骨性结构破坏较多，会对脊柱稳定性产生较大影响；手术后卧床时间长，恢复慢及术后顽固性腰痛等影响手术疗效。在经历较长时间的开放手术后，人们逐渐尝试通过更小的创伤来解决腰椎间盘突出引起的腰腿痛症状。

与后路开窗手术相比，PTED在局麻下进行，经腰椎侧后方入路，既不损伤腰椎后方肌肉，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此不会造成明显的腰骶部疼痛，对腰椎稳定性也无明显影响[3]。手术过程中无须分离和牵拉神经根与硬脊膜囊，因此对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和黏连[4]。本研究102例患者，手术切口仅为0.8 cm，手术时间为48～165 min，均能术后6 h起床，平均住院(3.36±1.52)d。证明此方法在取得良好的手术效果同时明显缩短了住院及康复时间。

PTED在直视下摘除突出髓核组织，松解神经根，术中患者能感受到下肢放射痛症状缓解，确保了手术效果。本组病例术前术后腰痛、腿痛VSA评分及ODI指数对比差异有统计学意义。Schube等[5]报道PTED 558例，术后随访2年，根据视觉模拟评分法(VAS)术后优良率达95.3% 。国内周跃等[4]报道51例TESSY技术椎间盘髓核摘除术，优良率达到88.4%。都说明了经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效明确。本研究根据改良MacNab疗效评定术后12个月优良率为95.1%，早期效果明显。一般认为PTED术后复发率较开放手术高，本研究术后12个月内随访2例复发，复发率为1.9%，明显低于Yoshitak等[6]报道的2.4%～8.5%和方淼等[7]报道的12.0%。温冰涛等[8]认为，残存的椎间盘组织发生退变，当椎间应力增加时由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出是腰椎间盘突出术后复发的主要机制。笔者认为手术过程中不但要取出突出、游离的椎间盘髓核组织，手术结束前要抬高工作管道，观察盘内有无松动的髓核组织，摘除盘内松动的髓核组织是预防术后复发的关键。

神经根损伤是经皮椎间孔镜技术最常见的并发症，发生率可达2.8%～17%[9]。主要与穿刺过程或放置扩张器及工作套管时刺伤、挤压牵扯相关。本研究有5例(4.9%)神经根损伤病例均为出行神经根损伤。2例为术中穿刺时出现剧烈神经根刺激症状，考虑穿刺时损伤神经根，3例为关节突成型过程中出现剧烈神经根刺激症状。在PTED手术过程中，由于神经根减压过程一直是在直视下进行，一般不会损伤出行神经根，反而穿刺及关节突成型过程中一直是在影像学定位的基础上进行，容易损伤出行神经根。郑文杰等[10]认为，术前应根据患者神经根位置和分布选择合适的入路，穿刺及关节突成型过程中应紧贴上关节突，手术应严格在安全三角区内进行。本组1例髓核游离的患者行PTED手术后无效，仍感下肢放射痛，复查MRI提示游离髓核已摘除。行后路开放探查见神经根无明显受压，在椎间盘处黏连明显，松解神经根后患者下肢放射痛症状明显恢复。椎间孔镜下手术时不但要取出突出髓核组织，还要观察神经根管的松解。腰椎间盘突出时神经根受压，神经根活动度受限，神经根周围韧带挛缩，造成神经根卡压。突出椎间盘的炎性反应刺激，导致瘢痕组织增生，本身对神经根就有卡压作用。术中应内镜直视下检查受累神经根是否完全松弛，可使用射频电极头或是专用神经探子探查神经周围[10，11]，通过改变水压，观察神经根有无搏动。

综上所述，PTED在局麻下手术，可以与患者进行良好的沟通，确保了手术的安全性。直视下行椎管减压，其有效性也得到了证实，取得了良好的早期临床疗效，其长期疗效还有待进一步临床观察。

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(2015-09-13收稿2016-01-15修回)

(责任编辑郭青)

Preliminary outcomes of percutaneous transforaminal endoscopy in treatment of lumbar disc herniation

ZHANG Yuliang and WU Hongfei.

Department of Orthopaedics,Zhejiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force，Jiaxing 314000，China

ObjectiveTo observe the preliminary outcomes of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) in lumbar disc herniation.MethodsFrom March 2013 to June 2014，104 patients with lumbar disc herniation were treated with PTED．A total of 102 cases，64 males and 38 females，aged from 17 to 72 years,averaged(52.3±16.4)years were followed up for 12 months.Using the visual analogue score( VAS)，we evaluated preoperatively， 2 days after operation， 6 months and 12 months after postoperative lumbocrural pain relief.Oswestry DisabiIity Index(ODI) and improved MacNab criteria were observed at the time of the preoperation and 12 months postoperation to assess the clinical efficacy.Results102 patients were followed up for 12 months.The back pain scores before and after treatment，at 2 days，6 and 12 months after treatment and at the final follow-up were kept，respectively.The leg pain scores before and after treatment，at 2 days，6 and 12 months after treatment and at the final follow-up were kept，respectively. All there scores increased significantly compared with their preoperative ones (P<0.01)．The 12 months postoperative follow-up ODI indexwas(11.2±2.3) , lower than the preoperative(68.8 114.6), (P<0.01).According to modified MacNab criteria for grading results，95.1% of these patients had excellent and good outcomes at 12 months after treatment.Two patients had recurrenceafter operation and underwent open operation.ConclusionsPTED is an effective treatment method for lumbar disc herniation and its preliminary efficacy is reliable．

lumbar vertebrae；intervertebral disk displacement；transforanfinal endoscopy；preliminary effectiveness

嘉兴市科技计划项目(SQ2014010451)

张玉良，本科学历，副主任医师。

314000，武警浙江总队嘉兴医院骨一科

吴宏飞， E-mail：15957351817@163.com

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