3种前路术式治疗相邻两节段脊髓型颈椎病的疗效分析

李　磊， 刘春花， 黄卫民， 邢宏建

(1新疆医科大学第六附属医院脊柱外科， 乌鲁木齐　830002； 2吉林大学中日联谊医院, 长春　103031)



3种前路术式治疗相邻两节段脊髓型颈椎病的疗效分析

李磊1， 刘春花1， 黄卫民1， 邢宏建2

(1新疆医科大学第六附属医院脊柱外科， 乌鲁木齐830002；2吉林大学中日联谊医院, 长春103031)

目的分析3种前路减压方式治疗相邻两节段脊髓型颈椎病的临床疗效。方法选择2009年3月-2016年1月新疆医科大第六附属医院收治的89例相邻两节段脊髓型颈椎病患者，分别采用颈椎前路椎体次全切植骨内固定术(ACCF)、保留后壁的ACCF和颈椎前路减压椎间融合钛板内固定术(ACDF)治疗，记录3组手术时间、术中出血量及术前术后JOA评分，并比较其差异。术前2 w建议患者练习将气管食管推向健侧。术后3组均行颈托固定，随访12～36个月，定期行CT扫描重建测量椎间高度，观察融合效果。结果ACDF组手术的用时短，术中出血量少，明显优于其余2组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组术前、术后JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，89例相邻两节段脊髓型颈椎病患者中术后6个月共71例在ASIA分级上达到E级，临床效果明确。所有患者中仅有1例分级为B级，无明显改善。结论ACCF、保留后壁的ACCF及ACDF均取得了满意的临床效果。

颈椎前路； 椎体次全切； 椎体间融合

相邻两节段脊髓型颈椎病常因椎间盘退行性改变突出压迫脊髓及神经，引起神经症状甚至是瘫痪，目前常采用颈椎前路椎体次全切植骨内固定术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)、保留后壁的ACCF及颈椎前路减压椎间融合钛板内固定术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)3种方法进行治疗[1-2]。2009年以来新疆医科大学第六附属医院骨科采用这3种方式治疗89例相邻两节段脊髓型颈椎病患者，取得了明确的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年3月-2016年1月收治的89例相邻两节段脊髓型颈椎病患者，均符合脊髓型颈椎病的诊断标准[3-4]，男性48例，女性41例；年龄32.5～78.6岁，平均(54.2±4.3)岁。根据美国脊髓损伤协会ASIA分级：B级2例，C级9例，D级78例。临床症状：颈部活动受限并疼痛及上肢麻木或疼痛者85例，瘫痪者4例。均为累及相邻两节段，影像学检查提示有脊髓压迫。89例均有脊髓和神经受压症状，其中行颈椎前路椎体次全切植骨内固定术(ACCF组)27例，保留后壁的颈椎前路椎体次全切植骨内固定术(保留后壁的ACCF组)33例，颈椎前路减压椎间融合钛板内固定术(ACDF组)29例。收集3组患者术前、术后临床和影像学资料，随访并记录每一次JOA评分。平均随访12～36个月，定期行CT扫描重建测量椎间高度，观察融合效果及术后疗效，记录手术前后JOA评分及ASIA分级变化。

1.2手术方法

1.2.1ACCF组患者取仰卧位，气管插管全麻。肩垫或头架固定使颈部稍过伸，颈部双侧填塞无菌纱球，使用贴膜保护双眼。食指触摸来初步确定颈6横突颈动脉结节并标记这一水平线与胸锁乳突肌内侧的交点作为颈6水平。消毒铺巾，纵切口或横切口切开，用血管钳钝性沿皮下组织与颈阔肌间隙向上下充分显露，血管钳逐层松解颈深筋膜，横向也要适当松解。结扎离断肩甲舌骨肌常可使术野明显扩大，食指触摸颈动脉搏动和内侧的气管，食指沿两鞘之间分离直至椎前。颈前路拉钩牵开两鞘显露双侧颈长肌时特别注意避免食管气管损伤，注意止血。切开椎前筋膜层并向上下端分离。拉钩牵开时注意定时放松。放置单个撑开钉，C型臂确认病椎后再放置第2枚，然后撑开器固定。将患椎完全切除稍稍撑开固定，去除上下椎间盘，双关节咬骨钳去除患椎，并保留用于植骨，逐渐至椎体后缘，神经探子探及后缘，30～45°颈椎超薄枪钳去除椎体后壁，切除增生肥厚的后纵韧带，其间注意保护硬膜但也要彻底减压直至显露硬膜，冲洗切口。卡尺比对后选择尺寸大小合适的钛笼，最好使用上述保留的自体骨填充。如若自体骨骨量不足，再考虑髂骨取骨或异体骨。置入钛笼后锁紧钛板。透视确认不要过撑，放置引流，逐层缝合关闭切口，记录出血量及时间。术后使用颈托固定，3、6、12个月定期随访行X线及CT扫描检查。

1.2.2保留后壁的ACCF组麻醉体位外显露同ACCF组，通常通过触摸确认第6颈椎横突(颈动脉结节)，也可依据病椎特殊的解剖结构改变(如增生的骨赘)来初步确认，然后使用C型臂透视确认。在上下健椎放置撑开钉，稍稍撑开固定，然后用尖刀及刮匙去除上下椎间盘，双关节咬骨钳去除患椎，逐渐至椎体后缘保留后壁皮质骨。卡尺比对后选择长度直径均较合适的钛笼，因脊髓不耐受延长，注意不可过撑。尽量使用减压时的自体骨填充钛笼后植骨。钛板预弯，持板器置入锁紧。C型臂透视确认无误后放置负压引流装置，逐层缝合并记录。术后处理及随访同ACCF组。

1.2.3ACDF组麻醉体位显露同ACCF组，C型臂透视确认间隙，将椎体撑开器固定于上下椎后将颈椎刮匙刮除椎间盘，L形神经探子探及后缘逐渐至椎管，其间手法要轻柔，但刮匙要彻底减压清除突出的间盘。然后用L形神经探子挑起后纵韧带，使用尖刀切开彻底减压直至硬膜能够清晰可见。冲洗后使用试模选择宽度适合的椎间融合器，行椎间植骨。使用相同的方法处理邻近间隙。置入预弯后的钛板并锁紧螺钉。透视确认后，放置引流。切口关闭及术后处理及随访同ACCF组。

1.3脊髓损伤的分级标准(ASIA分级)A级:完全性损伤;B级:不完全性损伤;C级:不完全性损伤;D级:不完全性损伤;E级:正常。

2　结果

2.13组患者手术时间、术中出血量及手术前、后JOA评分的比较ACDF组手术的用时短，术中出血量少，明显优于其余2组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组术前、术后JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　3组患者手术时间、术中出血量及手术前、后JOA评分比较(±s)

2.2术前、术后ASIA分级变化89例相邻两节段脊髓型颈椎病患者术后6个月共71例在ASIA分级上达到E级，临床效果明确。所有患者中仅有1例分级为B级，无明显改善，见表2。

2.3典型病例患者男性，51岁，C4、5及C5、6 相邻两节段脊髓型颈椎病(图1、2)，2015年行颈椎前路椎体次全切植骨内固定术(ACCF)。该患者术后1 d神经压迫症状即消失，随访时感觉运动功能基本正常，术后CT平扫示内固定位置良好(图3、4)，术前、术后CT矢状位示C4、5、6内固定位置良好(图3)，术中(图5)及术后1个月CT图像示脊髓压迫解除(图6、7)。

表2　术前、术后ASIA分级/例

图1、2术前MRI、X线侧位片 图3、4术后X线正侧位片

图5术中减压完成 图6、7、8术后1个月CT片

3　讨论

脊髓型颈椎病在临床上常见的是相邻两节段受累及[5-7]，超过2个以上节段脊髓型颈椎病较少见。相邻两节段受累的脊髓型颈椎病目前常用颈椎前路椎体次全切植骨内固定术(ACCF)、保留后壁的颈椎前路椎体次全切植骨内固定术[3]及颈椎前路减压椎间融合钛板内固定术(ACDF)3种方法来治疗。其中每一种术式的选择都有其适应患者，目前还有争议，并无一个确定的标准。但依照减压植骨融合两方面的顺序来考虑，对于每一特定病例来说常有一种术式为首选。对于压迫主要位于间隙且椎间隙减压融合容易操作完成的病例，ACDF为首选；对于压迫主要位椎体后壁的病例，ACCF为首选。保留后壁的ACCF减压操作比ACCF更容易，且可以有效地将钛笼牢固嵌入植骨槽，防止其倾斜及后移，有效提高了植入物的稳定性和安全性，与ACCF术式相比，时间更短。

ACCF手术对于压迫主要位于椎体后壁的病例，如巨大椎间盘突出的患者[8]，减压更彻底且因椎体次全切，减压时术野大且清楚，高速摩钻超及薄枪钳操作更容易，不容易造成脊髓和神经根的损伤，但因钛网不易预弯[9-11]，生理曲度的恢复不如ACDF术式，且出血多，术后血肿压迫形成、钛笼位移等并发症较其余2种术式多。虽然与ACDF术式相比少了2个植骨融合面，但融合率无差异。

ACDF手术主要针对压迫位于间隙且椎间隙减压融合容易操作完成的病例。PEEK材质的椎间融合器具有一定的解剖生理曲度且大小可选，使得生理曲度得到了很好地恢复并保持了椎间高度。ACDF为椎间隙减压，刮匙操作较易操作，安全性相对高，融合率与其他2种术式相比无明显差异。

本研究结果显示，ACDF组手术的用时短，术中出血量少，明显优于其余2组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组术前、术后JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，89例相邻两节段脊髓型颈椎病患者术后6个月共71例在ASIA分级上达到E级，临床效果明确。所有患者中仅有1例分级为B级，无明显改善。因此，针对特定的一个患者，选择常常并无太多的余地。要综合考虑患者术后工作生活的质量、术前全身情况甚至是家庭经济状况等等。在多种方式皆可的情况下，临床上更倾向于优先考虑ACDF来治疗。

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(本文编辑王艳)

Analysis of curative effect for three anterior approaches in treatment of adjacent two segments cervical spondylotic myelopathy

LI Lei1， LIU Chunhua1， HUANG Weimin1， XING Hongjian2

(1DepartmentofSpineSurgery，theSixthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830002，China；2China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun103031，China)

ObjectiveTo observe and analyze the clinical efficacy of three anterior approaches in treatment of cervical spondylosis of adjacent two segments. MethodsFrom March 2009 to January 2016, a total of 89 cases of two adjacent segments of the cervical spondylotic myelopathy patients were treated at the sixth affiliated hospital of Xinjiang medical university, using the anterior cervical subtotal resection of vertebral body bone fixation (ACCF) and anterior cervical decompression, interbody fusion and titanium plate internal fixation (ACDF), respectively. The operation time, operation in preoperative blood and postoperative JOA score of three groups were recorded and compared. 2 weeks before the operation, the patients were recommended to do the exercises to push the trachea and esophagus to the healthy side. After the operation, the three groups were fixed neck with neck splint. The patients were followed up for 36 to 12 months. The postoperative CT scan was performed to observe the fusion effect. ResultsThe curative effect of group ACDF surgery with short time, less bleeding were significantly better than that of the other two groups, and the differences were statistically significant (P<0.05), while there were no significant differences in JOA score of three groups before operation and after operation (P>0.05). After 6 months, in 89 patients with two adjacent segments of cervical spondylotic myelopathy, treatment effect of a total of 71 cases may reach E level in ASIA classification, so the clinical effect is clear. In all the patients, only 1 cases had no significant improvement with grade B. ConclusionBoth ACCF and ACDF achieved satisfactory clinical results.

anterior cervical spine; subtotal; interbody fusion

乌鲁木齐市科技局基金项目(Y131310004)

李磊(1979-)， 男，主治医师，硕士，研究方向：脊柱外科,E-mail：docll88@126.com。

R687.3

A

1009-5551(2016)10-1253-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.011

2016-02-15]