腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除15例效果分析

杨建昌　土应果　郭民　李元　夏照明

【摘要】 目的：对腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术的临床疗效进行分析和探讨。方法：回顾性分析2011年1月-2014年1月在笔者所在医院接受肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术的15例患者的临床资料，分析腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除的治疗效果。结果：本次接受手术的患者14例获得成功，剩余1例患者由于肿瘤周围的粘连情况较为严重，分离操作时出现大出血状况，进而转开放手术。患者的手术时间为40～150 min，平均100 min，术中出血量30～320 ml，平均130 ml，在患者出院后5～30个月随访调查，15例患者中只有1例患者需要口服降压药物，其余患者的血压均恢复正常。结论：利用腹腔镜进行肾上腺嗜铬细胞瘤切除，其具有手术时间较短、出血量较小、创口小且术后的康复较快等优点，其治疗肾上腺嗜铬细胞瘤有着明显的效果，值得推广。

【关键词】 腹腔镜； 肾上腺嗜铬细胞瘤； 疗效

中图分类号 R736.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）6-0121-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.066

由于腎上腺嗜铬细胞瘤能合成和储存以及释放一定量的儿茶酚胺，进而引发患者出现严重的心血管疾病以及代谢紊乱等情况。内科治疗只能对其进行对症处理，如果不存在明显的手术禁忌，可以利用外科手术的方式积极对其进行治疗[1]。本文将通过对笔者所在医院2011年1月-2014年1月接受肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术的15例患者临床资料进行回顾性分析，该手术均由同一级别的医师操作，将手术患者根据不同的手术方式进行划分，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取15例行肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术的患者作为研究对象，本组患者中男9例，女6例，年龄20～70岁，平均（42±13）岁。本组患者有3例尚未出现明显的症状，体检时发现，其中5例患者呈现明显的阵发性发作，主要表现为血压急剧上升，血压在160～210/110～140 mm Hg，同时伴有头疼、恶心及心悸等症状，该症状短则持续半小时，长则数小时，患者的常规血压在130～160/80～110 mm Hg；有2例患者呈现持续高血压状况，即血压在150～175/100～110 mm Hg；另外有2例男性患者因为糖尿病而收治在内分泌科，其血压为120～170/95～110 mm Hg。根据B超结果显示15例患者均存在肾上腺区肿瘤，其左侧10例，右侧5例，通过CT或者MRI定位确诊为肾上腺肿瘤，且肿瘤的直径最大为2.1～8.3 cm，平均（4.3±1.7）cm。在手术开始前对15例患者均进行内分泌检测，检测项目中包含24 h尿儿茶酚胺、血清肾上腺素及去甲肾上腺素等，其中检测结果呈阳性的患者11例。

1.2 治疗方法

在手术开始前根据患者的实际血压情况服用苯苄胺对血压进行控制，并进行常规的扩容治疗。通过气管插入施行全身麻醉，在右颈内静脉处插管并进行中心静脉压的测量，使用桡动脉插管检测的方式对其进行脉压的实时监测。患者采取健侧卧位方式，并在其腋后线12肋缘下的2 cm处进行（Ⅰ点）切口，大小一般为2 cm，将其分离到腹膜后的间隙，通过自制简易扩张装置将手套气囊置入到腹膜后腔使其中能够被注入700～800 ml的空气，并持续4～5 min，确保腹膜后间隙得到充分的扩张后，再放气取出自制简易扩张装置。利用手指进行引导的情况，从腋中线髂嵴上部的2 cm（Ⅱ点）处及腋前线的12肋缘下2 cm处进行穿刺（Ⅲ点）操作，并分别放置10 mm和5 mm的套管针，同时在其Ⅰ点处置入10 mm的套管，缝紧套管旁切口避免出现露气现象，并注入CO2，确保其压力维持在15 mm Hg[2-3]。在Ⅱ点处安置摄像头，并利用Ⅰ点、Ⅲ点当作操作通道，将肾周围的筋膜切开，分离其与肾上腺、肾上极之间的结缔组织，分离肾上腺和腹膜之间的间隙，使肾上腺区域被暴露出来，并以此寻找其中的肿瘤并进行分离；找到中央静脉后，利用多重钛夹将其闭后切断，并切除肿瘤，将其装入标本袋后取出，观察标本的完整性同时再次观察患者的脏器是否存在损伤，手术完成后放置一根引流管，使套管能够被拔出，清点相关的器械是否完整，并将其患者腹腔内的CO2气体放净，继而缝合切口，利用无菌敷将切口覆盖，并结束手术。

2 结果

本次接受手术患者的14例获得成功，患者的手术时间为40～150 min，平均100 min。手术过程中有3例患者在进行分离肿瘤的操作时，血压值>190/120 mm Hg，明显升高，麻醉师为患者静脉注入12.5～25 mg的乌拉地尔，或者静脉泵注，每分钟持续注入0.1～0.4 μg/kg，同时调整操作的方式，使患者的气腹压力得以降低，并将其中央静脉进行阻断，使血压能够控制在正常范围内。患者在手术中的出血量为30～320 ml，平均130 ml，均未输血。1例患者由于肿瘤周围的粘连情况较为严重，进行分离操作时出现大出血，视野不清，进而转开放手术。1例糖尿病患者术后血糖逐步处于正常状态，并在1周后停止使用胰岛素。该组患者在手术完成后的住院时间为7～12 d，平均8 d，手术后的病理检查均显示为肾上腺嗜铬细胞瘤。在患者出院后的5～30个月进行随访调查，平均回访时间为16个月，15例患者中只有1例患者需要口服降压药物，其余患者的血压均恢复正常状态。经过B超复查显示患者的体内并未存在残留的肿瘤以及出现复发状况。

3 讨论

早在2004年WHO就将嗜铬细胞瘤定义为从肾上腺髓质中产生的儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤，通俗些讲指的就是肾上腺内的副神经节瘤，并且将其产生在肾上腺外神经节较为丰富的身体其余部位的肿瘤均称为是肾上腺外副神经节瘤。本次研究中多是因为肾上腺中的嗜铬细胞瘤，其高血压症状是最为常见的临床表现，患有此病症的患者均伴有头痛、心悸及多汗等情况，其后者的发生率会达到50%以上，并且会有40%的患者出现血糖升高等情况[4]。

在临床上不管采用哪种手术方式对嗜铬细胞瘤进行治疗，其血压的波动是手术过程中不能避免的，因而采取相应措施尽可能降低手术中对肿瘤的刺激，成为目前手术取得成功的关键所在，因此利用经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除的方式可以看出其优点在于：（1）在手术的过程中能够通过肾上腺四周的脂肪和肾周筋膜两者之间的无血管处实行分离，进而实现在最短的时间内将其定位，并且因为解剖镜的视野较为清晰，能够有效避免手术中对肿瘤的刺激。（2）因为腹腔镜具有放大的功效，这就给细小血管的处理和操作提供了便利。（3）采用超声切割仪器不仅能对患处准确的切割，同时具备良好的止血效果，通过精细分离的方式，让手术安全性增加。（4）采用该方式对于周围器官的影响和干扰也较小。而该手术方式因为能有效的降低对肿瘤的刺激，也就使得血压波动得以减小。但是该手术方式需要具有娴熟手术技巧的医师，而对于腹腔镜的初学医师，因为对于相关组织的解剖和操作经验有限，因此不建议初学的医师通过该方式对嗜铬细胞瘤患者进行治疗。

由于人们对于嗜铬细胞瘤的认识比较晚，对其研究也相对较慢，直到20世纪50年代该病症的死亡率仍然到达26%，近年来随着科技的不断发展，内外科及麻醉科醫生的技术、经验等方面大幅度的提升，使嗜铬细胞瘤的手术存活率也相对提升到98%以上。因为嗜铬细胞瘤供血充足，在手术过程中极容易造成血流动力学的剧烈变化，且手术的风险大、死亡率较高，曾经被视为最不适合利用腹腔镜进行手术的方式，但是随着该技术的逐渐成熟和开展，已经被广泛应用于肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术中。通过上文中15例患者经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除可以看出，经腹膜后途径的特点在于操作的空间较经腹入路小，但对腹腔脏器造成的干扰也小，目前腹膜后入路腹腔镜行肾上腺手术技术已非常成熟，无操作技术的障碍。另外由于腹腔镜手术具有术后恢复时间较快，手术中出血量较小，能快速的寻找到肾上腺、手术的时间较短等特点，因而值得在肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术中推广[5]。

综上所述，利用腹腔镜进行肾上腺嗜铬细胞瘤切除，具有手术时间较短、出血量较小、创口小且术后的康复情况较快等优点，其治疗肾上腺嗜铬细胞瘤有着明显的效果，随着腹腔镜技术的逐渐完善和成熟，对于较大的肾上腺嗜铬细胞瘤都能在安全和可行的条件下被治愈，由此可见该技术的发展前景较为广阔。

参考文献

[1]赵林飞，邱瑞香，张翠莲，等.腹膜后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术与开放手术患者血压变化的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（4）：308-310.

[2]邱成，韩杰.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的疗效评估[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（2）：147-149.

[3]许健斌，杨水华，陶勇，等.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术与开放手术的疗效比较[J].中国医药导报，2010，7（4）：11-12，15.

[4]万洋洋，朱明，诸禹平，等.后腹腔镜与开放行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的临床疗效比较[J].安徽医药，2013，17（12）：2056-2058.

[5]胡波，金讯波，孟慧林，等.经腹腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（附17例报告）[J].泌尿外科杂志（电子版），2013，1（1）：31-33.

（收稿日期：2015-10-10）