基于COSO（2013）医院经济合同管理初探

2016-10-20王起忠崔世军张国君

中国医药导报 2016年27期

关键词：经济合同公立医院评估

刘　畅　王起忠　崔世军　张国君

首都医科大学宣武医院监察审计室，北京100053

基于COSO（2013）医院经济合同管理初探

刘畅王起忠崔世军张国君

首都医科大学宣武医院监察审计室，北京100053

随着我国医疗体制改革的不断深化，公立医院的发展面临着诸如政策、经济与管理上的多重不确定因素，原来隐藏的一些管理环境风险、制度体系风险、财产控制风险渐渐暴露，因此内部控制在公立医院的经济运行过程中就显得至关重要。公立医院经济合同内部控制作为内部控制的重要组成部分，已成为医院管理中必不可少的措施和手段。综合公立医院的经济运营特点以及经济合同管理中的缺陷，本文将以COSO框架及新框架中的17条原则、《企业内部控制基本规范》、《行政事业单位内部控制规范（试行）》中对内部控制的相关要求为理论基础，从内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督五方面针对我国公立医院经济合同的内部控制进行研究，提出关键控制领域及可能的解决办法，保证国有资金安全使用及公立医院的运营平稳和高效。

公立医院；合同管理；COSO（2013）

［Abstract］With the deepening of the medical system reform in our country，public hospital′s development is facing multi-uncertain factors，such as policy，economy and management.Consequently，the risks of management environment，system and property control are serious than before.Therefore，the internal control is more and more important in the management and operation of the public hospital.As a part of the internal control，business contract control has become an essential measure of the hospital management.Considering the aforementioned features and defects of public hospital′s operation and business contract management，based on the concepts of 17 principles of COSO framework，“The Basic Standard for Internal Control of Enterprise”and“The Standard for Internal Control of Administrative Institutions（Trail Version）”，this article has studied internal control of business contract of public hospital by way of internal environment，risk assessment，control activities，information and communication and supervision，to propose the key areas of internal control and possible solutions，as well as ensure the safe use of stated own capital and efficiency of public hospital.

［Key words］Public hospital；Business Contract management；COSO（2013）

2012年11月，财政部下发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知，强调指出“单位应当梳理各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，梳理各类经济活动的业务流程”［1］，各行政事业单位需要据此规范设立自己单位内部的相应控制制度。这一举措启动了我国行政事业单位的内部控制建设工程。我国公立医院属于国家事业单位，在新医改的大背景下，我国公立医院的审计工作更要及时、合理、合法地调整战略，做到与时俱进，并根据实际情况重新构建以审计为主导力量的内部控制体系，加强医院经济活动的平稳程度，保证国有资产的安全和完整，进一步将国有公立医院的公益性体现出来。

对于组织机构的内部控制，可以参照的纲领性文件是美国COSO委员会于20世纪90年代初期发布的《内部控制—整体框架》一书。COSO委员会于2013年更新完善了该框架的内容。根据COSO框架，我国也逐步建立起一套适用于我国企业的内部控制体系框架［2］。2008年，财政部、证监会等部委联合发布了《企业内部控制基本规范》，紧接着，又颁布了《企业内部控制配套指引》。这一系列规范的施行标志着我国企业内控体系基本建立完成。

1　医院经济合同内部控制改造思路

经济合同的内部控制则是组织为防范经济活动中各种潜在风险而采取的一系列必要的管理措施［3］。相对于企业，我国公立医院内部控制建设起步较晚，内控机制还不健全，存在内控意识淡薄、组织机构重叠、信息传递沟通不畅等诸多问题［4］。

公立医院的内部控制研究，可以依照COSO框架中控制环境、信息与沟通、控制活动、风险评估、监督这五大要素展开，也可以借鉴我国已建立的企业内部控制体系，但由于公立医院的内部控制与企业的内部控制存在有诸多差异，其内部控制体系不宜照搬企业［5］。

我国公立医院办医的目标：治病救人、培养医学人才、研发医疗技术。基于此，公立医院内部控制目标可归纳为以下几点：①保证办医效果与效率的有效结合；②确保管理信息和财务报告的真实有效；③确保经营管理活动符合法律、法规和行业规定；④建立有效的法人治理结构，保证国有资产安全。

2　医院经济合同内部风险控制的核心原则及建议

2.1医院控制环境的核心原则及建议

2.1.1核心原则

根据COSO新框架内容，医院控制环境的核心原则：①组织对正直和道德等价值观做出承诺。②董事会独立于管理层，并对内部控制的推进与成效加以监督控制。③管理层围绕其目标，在治理层监督下，建立健全组织架构、汇报条线、合理的授权与责任等机制［6］。④组织对吸引、开发和保留与认同组织目标的人才做出承诺。⑤组织根据其目标，使员工各自担负起内部控制的相关责任［7］。

2.1.2医院控制环境内控框架的构建建议

2.1.2.1转变治理结构公立医院一直沿用计划经济时期的治理结构，导致机构重叠，同一经济事项几个平行科室都有管理权限，职责划分不清，导致合同履约过程中出现问题反而无人负责。因此要构建经济合同内控体系首先要在医院分别设定预算管理委员会、经济合同签订的主责部门、经济合同审批部门、经济合同监督部门。明确各个部门的具体权限和责任，保证不相容的岗位互相分离［8］。实行重点岗位人员轮换，通过组织结构的设定有效地控制经济合同签订、执行过程中的风险，防止舞弊和权力滥用［9］。

2.1.2.2人力资源政策的改进医院应着力建立内外结合的管理人才梯队即内部管理人员通过培训提升素质，外聘审计提供咨询服务，并聘请有专业素养的律师做顾问等。在人事绩效管理上，将经济合同内部控制的工作效果纳入到相关科室的绩效考评当中，对滥用职权和舞弊行为实行一票否决制度，对在内控管理中的优秀人才着力表彰宣传［10］。同时做到考评制度、管理评价及考核奖惩结果的公开，提高管理人员的工作积极性。

2.1.2.3构建高品质的医院文化目前公立医院逐利趋势严重，经济案件和医疗纠纷时有发生，医患纠纷逐步升级［11］。医院应进一步提升员工职业道德教育，通过文化建设，廉政宣传活动，构建高品质的医院文化氛围，培育“以服务患者为先”的医德医风和医院精神。

2.2医院风险评估的核心原则及建议

2.2.1核心原则

根据COSO新框架内容，医院风险评估的核心原则：①就识别和评估与其目标相关的风险，组织做出清晰的目标设定。②组织对影响其目标实现的风险进行全范围的识别和分析，并以此为基础来决定风险应如何进行管理。③组织在风险评估过程中，考虑潜在的舞弊行为。④组织识别和评估对内部控制体系可能造成较大影响的改变。

2.2.2医院风险评估内控框架的构建建议

建立完善的风险评估体系，对可能发生的风险能采取有效措施加以防控。首先，建立定期风险评估机制，成立风险管理委员会，定期对医院中涉及经济合同签署的经济事项汇总，列示出经济合同签订、执行过程中的风险点，并进行分析，出具风险评估报告。其次，当医院内、外部环境出现明显改变时，还要对已有的评估报告进行修改。评估报告应上报至医院管理层，作为医院经济管理工作的重要依据［12］。

在年度风险评估报告的基础上，审计、财务部门要随时将新的信息进行收集、分析，使得医院对有可能产生的风险可以敏锐察觉，及时了解，做出具有前瞻性的风险预备方案。

内部审计部门要对风险评估报告中所列示的风险点进行梳理，保证每个环节所涉及的关键风险点都心中有数。还要定量和定性分析风险可能对医院造成的影响和后果。财务部门针对医院所涉及的经营项目，设定一系列指标的阈值范围和警示线，从而形成一套科学有效的预警系统。医院要对已有的风险应对事项进行分析总结，关注在风险事项发生时所采取的措施是否行之有效，客观评价医院对于风险的识别能力和应对能力，在此基础上完善和改进医院的风险评估体系，使医院能更好地适应环境和风险的变化。

2.3医院控制活动的核心原则及建议

2.3.1核心原则

根据COSO新框架内容，医院控制活动的核心原则：①组织选择并开展控制活动，将风险对其目标实现的影响降到可接受水平。②对（信息）技术，组织选择并开展一般控制以支持其目标的实现。③组织通过合理的政策制度和保证这些政策制度切实执行的流程程序，来实施控制活动。

2.3.2医院风险评估内控框架的构建建议

医院经济合同内部控制活动应建立会签流程，找出签订经济合同流程中关键风险控制点，并针对风险关键点设计控制措施加以控制，从而达到经济合同的有效控制。

医院的经济合同所涉及的科室多、业务量大，因此采用关键过程控制法，即对一般事项、业务一般管理，关键事项、业务重点控制的方法。对于一般事项的控制：成立医院预算委员会，由医院管理层亲自负责，与药事委员会、器材委员会、基建处、总务处、保卫处、财务、内审、监察等相关科室一起讨论制订详细的年度预算，确定年度总预算，并将总预算细化分解为各季度、各科室的分目标，形成一个完整的预算体系。内审部门要根据医院年初预算，对预算内将要签订的经济合同标注预算编号，在年度工作中有预算编号的经济合同经相关职能部门启动后，可直接进入合同会签流程。年末通过对本年度的决算管理，对决算情况进行分析，与年初的预算制订和执行情况进行对比，对预算工作中的疏漏在下一年度改进，进一步完善医院的预算管理体系。对于重点事项的控制：按照经济合同的重要程度，确定批准该合同所涉及经济事项的行政级别，一般预算外经济事项按类别由职能科室审批，重大特殊事项需经过院长办公会集体讨论通过，可通过政府采购和招标流程监控［13］。

2.4医院信息与沟通的核心原则及建议

2.4.1核心原则

根据COSO新框架内容，医院信息与沟通的核心原则：①组织获取或生成，并使用相关、有质量的信息来支持内部控制发挥作用。②组织在其内部沟通传递包括内部控制的目标和责任在内的必要信息以支持内部控制发挥作用。③组织与外部相关方就影响内部控制发挥作用的事宜进行沟通。

2.4.2医院信息与沟通内控框架的构建建议

在经济合同管理方面，经济合同应通过信息系统进行传递，确保合同在拟定、签署、执行在内的每一个环节对应的重要控制点都能通过系统加以控制。在医院构建经济合同内部控制体系的过程中，应充分利用医院现有的信息系统，建立正式沟通渠道，完善信息流动与沟通。在经济合同控制的过程中运用信息系统，可以保证工作过程中留下痕迹，一方面为了清晰有效的信息传递内容，另一方面避免了经济事项出问题时，回查过程中无法找到问题点和责任人。

外部信息方面，应将职工培训建章立制，要求相关岗位人员定期参加各类专业培训，通过培训获取学分，将学分纳入到每年的个人绩效考评中。

2.5医院监督活动的核心原则及建议

2.5.1核心原则

根据COSO新框架内容，医院监督活动的核心原则：①组织选择、推动并实施持续和/或独立地评估以确认内部控制的要素是存在且正常运转的。②组织在相应的时间范围内，评价内部控制的缺陷，并视情况与那些应采取正确行动的相关方（如：高级管理层，董事会）沟通。

2.5.2医院监督活动内控框架的构建建议

完善经济合同的内部控制监督体系，开展内部控制自我评估制度建设工作。由内部审计部门负责，设计经济合同内部控制各个环节的职责评估表，并要求参与经济合同内部控制的所有科室人员共同参与评价，将自评与互评相结合，得到较为客观的评价结果［14］。内部审计部门结合评价结果，对医院经济合同的内部控制活动中较为薄弱的点提出改进建议，并出具评估报告，上报医院领导。

在内部监督中，要求医院审计部门对经济合同内部控制制度执行情况进行监督，确保其贯彻实施，重点是对采购、财务、合同执行等关键岗位、关键环节实行不定期抽查，对经济合同执行中的瑕疵进行纠正；在审查合同执行情况的过程中发现由于内控制度上的不合理导致合同执行困难的，也要及时反馈，改进内控机制；完善奖惩机制，对严格执行经济合同内部控制工作流程的科室和人员提出表彰，对未按照内部控制工作流程履行工作职责的科室和人员提出处理意见，对滥用职权，涉及舞弊损害医院、国家利益的提交医院纪委或上级机关惩处。

高度重视外部监督的检查结果和审计意见，改进工作流程，完善内控制度［15］。

3　医院经济合同内部风险控制的实施

基于上述已构建医院经济合同内部控制体系，对经济合同控制过程中各环节可能存在的风险进行全面的分析梳理，从经济合同订立阶段、授权审批阶段、追踪管理阶段确定关键风险点，并根据控制目标确定经济合同风险的控制措施。以期达到对医院经济合同风险的有效控制。

3.1经济合同订立阶段可能存在的风险及应对措施

经济合同订立阶段可能存在的风险：①合同在订立过程中不符合相关法律、政策的规定。②合同签订没有法人授权，导致合同失效，严重造成国有资产的流失。③未按照标准合同签订，合同条款存在瑕疵。④重要票据信息或相关资料缺失或泄露，导致舞弊、重大差错。

经济合同订立阶段应对风险的措施：①由审计部门协同法律顾问订立医院常规标准化定式合同。特殊经济业务合同，可参照合同对方的定式合同，并提交计，协同法律顾问审核条款［16］。②订立经济合同，需求科室提出申请，由主责部门统一负责。③严格执行年度预算计划。非预算内的经济合同，需要主责部门提交主管院领导审批。④重大经济事项的经济合同。应召集审计、财务、纪检监察等部门和相关专家对合同的内容进行可行性分析论证，提出修改意见，同时上报院长办公会由院领导讨论通过。⑤为订立合同所召开的班组会议、职能部门会议、专项讨论会议以及院长办公会议都应有完整的会议记录，包括会议讨论议题、参加人员、会议讨论结果和有关领导的意见，同时要求参会人员履行签字手续。

3.2经济合同授权审批阶段可能存在的风险及应对措施

经济合同授权审批阶段可能存在的风险：①经济合同审批流程不明，缺少审批环节或审批权限模糊，造成合同签订审批流程中有遗漏或过于繁琐。②具有审批权限的人员由于业务知识欠缺导致监督不力［17］。③各审批环节缺乏沟通，审批时间冗长，交叉职能出现误差。④问题合同的问责难以确认实施。

经济合同授权审批阶段应对风险的措施：①建立经济合同审批制度和审批会签流程（图1），将经济合同划分为预算内合同和预算外合同，按流程进行合同会签工作。会签工作明确审批人的审批时限、责任及对经济合同所能采取的控制措施，对经办人的工作要求和职责范围加以规定。②启用医院OA信息系统，使合同会签信息化，提高工作效能。③主责部门负责专业条款审批，财务审批确保预算执行合理合规以及会计信息的真实可靠，审计部门负责法律条款以及全过程监督。会签各流程各司其职，签署审批意见，经办人按审批意见修改、执行经济合同。涉及到权限交叉的条款内容。可组织相关部门集体讨论，并对会议内容进行记录，签字确认。④建立经济合同问责制度，对于医院经济合同签订过程中徇私舞弊行为，医院将追究其行政和法律责任。

图1　医院合同会签流程

3.3经济合同追踪管理阶段可能存在的风险及应对措施

经济合同追踪管理阶段可能存在的风险：①经济合同执行与合同订立的经办人员重合现象。②经济合同执行过程中付款瑕疵，不按照进度付款，不扣取质保金。③未经审批，任意调整经济合同标的或履行方式。④合同内容发生纠纷，导致合同无法执行。

经济合同追踪管理阶段应对风险措施：①经济合同相关岗位人员设置要求科学合理，保证不相容职务分离［18］。②经济合同在执行中出现困难，可以上报调整方案，必须经过授权审批。③财务付款要严格按照所签署经济合同的付款进度执行。④审计部门定期抽查医院经济合同的执行情况，对于违反合同规定，对医院造成重大损失的，应追究其行政、法律责任。⑤合同发生纠纷，应启动经济合同风险应急措施，在规定时限内与对方协商谈判，修改合同或者签署补充协议。否则按照合同条款进入诉讼程序。