边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的效果分析

刘海亮，张瑞波，侯渊博，张超红，陈爱侠

边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的效果分析

刘海亮，张瑞波，侯渊博，张超红△，陈爱侠

目的比较简单策略治疗冠状动脉分叉病变过程中边支球囊保护技术与边支导丝保护技术的临床效果，为分叉病变治疗策略的选择提供参考。方法入选接受简单策略治疗的冠状动脉分叉病变患者90例，分叉病变分型为Duke D或Duke F型，边支血管直径＞2.0 mm，有明显血流动力学意义。按随机数字表法分为边支球囊保护组（48例）及边支导丝组（42例），观察2组手术成功率、边支受累及并发症情况，并对主要不良心血管事件（MACE）、病变血管再狭窄情况进行随访。结果2组间患者临床基线资料及分叉病变特点差异无统计学意义。2组主支血管经皮冠状动脉介入（PCI）成功率差异无统计学意义（100.0%vs.97.6%，P＞0.05），边支球囊保护组边支无复流发生率（1.0%vs.19.0%）、边支对吻率（4.2%vs.23.8%）、手术时间［（56.40±11.71）s vs.（72.60±10.62）s）］、曝光时间［（9.86± 1.82）s vs.（12.24±2.32）s］、对比剂用量［（90.54±15.26）mL vs.（118.16±18.64）mL）］均低于边支导丝组（P＜0.05）。术后随访12个月，边支球囊保护组MACE发生率低于边支导丝组（16.7%vs.38.1%）。2组主支血管再狭窄率（2.1%vs. 4.8%）、最大狭窄程度［（19.24±4.43）%vs.（21.46±5.24）%］差异均无统计学意义，但边支血管开口最大狭窄程度小于边支导丝组［（51.20±4.52）%vs.（72.46±8.64）%，P＜0.01］。结论简单策略治疗冠状动脉分叉病变过程中，应用边支球囊保护技术较边支导丝技术具有并发症少、手术时间及曝光时间短、造影剂用量少，MACE发生率低及对边支血管开口狭窄程度影响小等优点，是临床实践中治疗冠状动脉分叉病变有效、可行的方法。

冠心病；心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；心肌再灌注；心肌再灌注损伤；边支球囊保护技术

冠状动脉分叉病变约占冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的16%［1］。冠状动脉分叉病变PCI治疗操作复杂，易出现围手术期心血管事件，且术后靶血管重建比例较高，因此，分叉病变一直是PCI治疗领域的难点和挑战［2-3］。对于边支供血范围较小且开口狭窄程度较轻的分叉病变，循证医学证据及指南更支持对主支实施单支架术，必要时再对边支实施植入支架术，即必要性支架（provisional stenting）策略［2］。边支球囊保护技术是一种基于单支架策略的边支保护技术，通过边支球囊改变斑块性状，起到保护边支的作用，从而达到降低急性并发症的目的，适用于分叉病变的治疗。我院对90例冠状动脉分叉病变患者在分叉病变的处理过程中采用不同的分支保护策略，观察并比较两者的有效性及安全性，旨在为临床分叉病变的治疗策略的选择提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象2011年11月—2015年10月我院心内科住院接受PCI治疗的冠状动脉分叉病变患者90例，男44例，女46例，年龄44～78岁，平均（58.4±13.6）岁。按随机数字表法分为边支球囊保护组（球囊组，48例）及边支导丝组（导丝组，42例）。入选标准：（1）非左主干分叉病变。（2）主支血管目测直径≥2.5 mm、有明显血流动力学意义，边支血管目测直径≥2.0 mm且≤3.0 mm。（3）手术过程采取简单策略或单支架策略。（4）患者有因冠状动脉狭窄导致的心绞痛症状或缺血证据。排除标准：（1）慢性闭塞病变及ST段抬高型心肌梗死急性期。（2）左主干分叉病变。（3）对分叉病变PCI前即拟定以非单支架策略患者。（4）有服用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集药物禁忌证。（5）脑血管疾病急性期、肿瘤等。（6）预计存活时间＜12个月。（7）未签署知情同意书。

1.2手术方案患者术前1 d均顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，PCI术后阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1年。PCI术前静脉100 U/kg给予肝素，手术时间超过1 h以上考虑再追加1 000 U。分叉病变患者均按简单策略，采取主支行支架植入术，分支必要时再行支架植入术方案。冠状动脉狭窄程度采用肉眼评估，以狭窄血管直径减少的百分比表示。球囊选择按照球囊直径/参考血管直径比0.9～1.0及肉眼估测病变长度进行选择。充分预扩张后对主支植入支架。主支植入支架后根据分支受累程度，如分支血流不受影响、分支病变狭窄程度＜50%，不予进一步处理；如分支血流明显受累、心肌梗死溶栓（TIMI）血流＜2级、分支病变狭窄程度＞50%以上，或出现夹层、闭塞等，根据情况行最终的对吻扩张或对分支行支架植入术。

1.3手术成功率及围手术期心肌梗死定义据2001年美国心脏病学会（ACC）冠状动脉介入治疗指南中手术成功定义：PCI术后支架完全覆盖靶病变部位，充分扩张，管腔残余狭窄＜20%，TIMI血流3级；单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后管腔残余狭窄＜50%，TIMI血流3级。据2012年欧洲心脏病学会（ESC）年会期间发布的第3版心肌梗死全球统一定义，其中PCI相关的心肌梗死定义为心脏标志物水平超过99%参考值上限的5倍。

1.4随访根据患者出现典型心绞痛症状、动态心电图发现ST-T动态改变或阳性负荷心肌缺血检查可判定临床心绞痛复发。主要不良心血管事件（MACE）定义为：心源性死亡，非致死性心肌梗死，或有靶病变再次血运重建（target lession revascularization，TLR）。所有入选患者均行门诊和电话随访12个月，其中电话随访每月1次，心内科门诊每3个月1次。随访中，如患者有典型胸痛症状或缺血证据，行冠状动脉造影（CAG）检查。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床基线资料比较2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1Comparison of baseline characteristics between two groups表1　2组患者基线资料比较

2.22组病变特点及介入治疗参数比较2组靶血管分叉病变的分型，主支血管直径、最大狭窄程度、靶病变长度，边支血管直径及开口狭窄程度等比较差异均无统计学意义，见表2。

2.3手术情况边支球囊保护组主支血管病变均成功植入支架，边支导丝组有1例患者在主支血管植入支架后残余狭窄＞20%。PCI成功率差异无统计学意义，但边支球囊保护组术中边支的对吻扩张率、边支无复流发生率较低；手术及曝光时间、对比剂用量均较边支导丝组低（P＜0.05），见表3。2组均无边支球囊破裂及边支球囊、导丝截留或断裂发生。所有患者术后住院期间无死亡和急性心肌梗死，均未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。

2.4随访情况2组随访期间均未发生心源性死亡，边支球囊保护组MACE总体发生率低于边支导丝组（P＜0.05），见表4。术后12个月冠状动脉造影显示：边支球囊保护组边支血管开口狭窄程度低于边支导丝组（P＜0.05），但2组间主支血管再狭窄程度及再狭窄率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3　讨论

3.1冠状动脉分叉病变的特点及处理策略冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，可同时或单独累及主支和重要分支血管，由于其独特的形态学特点，介入治疗难度较大。目前冠状动脉分叉病变处理策略主要包括简单策略及复杂策略两种。所谓简单策略是指只对主支植入支架，仅在分支血管闭塞或其他情况下才对分支植入支架的单支架技术（也称为必要时分支支架植入术）；而复杂支架策略是指主支、分支分别植入支架的双支架技术。由于复杂支架策略与简单策略在围术期并发症及心血管事件的发生率无明显差异［1］，故目前简单策略已经被PCI治疗者广泛认可并采用［2］。

3.2分叉病变的处理过程中对分支保护的临床意义目前对于分叉病变的处理过程中对分支的保护主要有：拘禁导丝保护技术（jailed wire technique，JWT）、拘禁球囊保护技术（jailed balloon technique，JBT）、球囊-支架对吻技术（balloon-stent kissing technique，BASKT）。JWT是在主支植入支架时，留置导丝于边支，谓之保护导丝。JWT更多体现在边支闭塞后的补救性介入处理，而非预防边支闭塞。一旦发生边支急性闭塞，成功实施补救性介入处理的比例并不高。目前发现在实施必要性支架植入术过程中，即使使用导丝保护边支，仍然有高达51%的患者由于斑块移位、血管分叉角度的改变、血管嵴移位等原因而影响边支血流［4］。即使成功对边支实施球囊扩张或支架植入术，也可能破坏主支支架完整性，进而增加主支TLR的风险。研究表明，真分叉病变、斑块不规则、预扩张小分支、术前主支血管、分支TIMI血流分级、术前主支远端的狭窄程度、术前分叉病变核心的狭窄程度、分叉病变角度、主支/分支直径比值、主支支架植入前分支直径狭窄程度是小分支血管闭塞的独立预测因素［5-6］。也有学者提出，边支急性闭塞与边支导丝保护技术的应用无相关性［7］。因此最大限度地预防边支受累显得至关重要。JBT早于2007年已经发展并应用于临床，其能减轻主支支架释放后所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位，降低边支受累及急性闭塞的风险，进而降低对吻后扩张以及边支支架植入的概率。而即使在边支血流严重受累、不得不进行对吻球囊扩张或边支支架植入时，由于边支球囊扩张重建了足够充裕的主支-边支通道，导丝通过主支支架网眼进入边支血管的难度显著降低，并且进入假腔的风险也降低，从而可提高边支补救性介入的成功率，降低边支闭塞及围术期心肌梗死的风险［2］。本研究显示，边支球囊保护技术与边支导丝保护技术相比，在主支血管病变成功行PCI后，能降低边支对吻扩张的比率及无复流发生率，缩短手术时间及曝光时间，并减少对比剂用量，与Singh等［8］和甘剑挺等［9］的结果一致。本研究不刻意追求边支球囊近端超出支架近端，所有患者的边支球囊均顺利撤出，无损伤或截留。可能是因为血管壁为软组织，有较大的弹性，主支支架释放后若边支存在无复流即予以扩张边支球囊，从而形成一定的空间，然后再回抽球囊很容易退出。此外，主支支架植入后，若边支血流无受损，即直接撤出边支球囊，避免不必要的扩张，从而减少边支血管夹层及血栓形成的概率，进而降低围手术期并发症发生率。如果狭窄加重或闭塞，可以立即扩张预留的球囊，快速恢复血流，缓解缺血症状［10］。

Tab.2Comparison of the lesion and interventional therapy characteristics between two groups表2　2组病变特点及介入治疗参数比较

Tab.3Comparison of intraoperative characteristics between two groups表3　2组患者术中情况比较

Tab.4Comparison of the MACES at the 12-month follow-up between two groups表4　2组患者随访12个月MACE情况比较例（%）

Tab.5Comparison of the lesions of coronary artery stenosis at the 12-month follow-up between two groups表5　2组患者随访12个月病变冠状动脉狭窄情况

在随访12个月发现，边支球囊保护组MACE发生率低于边支导丝组；同时冠状动脉造影显示，边支球囊保护组边支血管开口狭窄程度要明显低于边支导丝组，但2组间主支血管再狭窄率、最大狭窄程度均相似，与Singh等［8］研究结果不完全一致，推测与本研究样本量较小及随访时间较短有关。Singh［8］、Depta［11］等研究还表明，JBT不但可以改善手术即刻效果，还可以减少MACE发生率，改善长期预后。

3.3本研究的结论及局限性综上所述，简单策略治疗分叉病变过程中，应用边支球囊保护技术对比边支导丝保护技术，并发症较少，减少了手术时间、曝光时间、造影剂用量，且术后随访表明MACE发生率及对边支血管开口狭窄程度影响低，是临床实践中治疗冠状动脉分叉病变有效、可行的方法。本研究局限性在于研究样本量较小，随访时间较短，且为单中心研究，对偏倚的控制存在着一定的局限性。今后应进一步扩大样本量，延长随访时间，设计进行多中心的前瞻性研究，进一步明确该方法的有效性及安全性，为分叉病变的介入治疗提供参考。

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（2016-03-04收稿2016-06-25修回）

（本文编辑李鹏）

Study of the clinical effects of jailed-balloon protection technique for the treatment of bifurcation lesions of percutaneous coronary intervention

LIU Hailiang，ZHANG Ruibo，HOU Yuanbo，ZHANG Chaohong△，CHEN Aixia
Department of Cardiology，Huanghe Hospital in Sanmenxia，Henan 472000，China△

E-mail：hhyyzch@126.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of treating bifurcation lessions with jailed-balloon technique in simple strategy.MethodsNinety patients with bifurcation lessions（Duke D or F type）who received the side branch protection technique with simple strategy were involved in a single center retrospective analysis.Patients were randomly divided into jailedballoon protection group（n=48）and jailed guidewire group（n=42）.The process operating，procedural success of percutaneous coronary intervention（PCI）and percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA），complications and the results of followup were investigated.ResultsThe clinical baseline date and the bifurcation lesions were not significant different between jailedballoon group and jailed guidewire group（P＞0.05）.The procedural success rate of PCI was 100%in jailed-balloon group and 97.6%in jailed guidewire group，no significance difference user between two groups（P＞0.05）.The perioperative complications（the rate of no reflow）was lower in jailed-balloon group than those of jailed guidewire group（1.0%vs.19.0%，P＜0.05）.The procedural success rate of PTCA were lower in jailed-balloon group than that of jailed guidewire group（4.2%vs.23.8%，P＜0.01）. The total operation time［（56.40±11.71）s vs.（72.60±10.62）s］，exposing time［（9.86±1.82）s vs.（12.24±2.32）s］or amount of used contrast agent［（90.54±15.26）mL vs.（118.16±18.64）mL］were significantly lower in jailed-balloon group compared with those of jailed guidewire group（P＜0.05）.At the 12-month follow-up，the MACE was lower in the jailed-balloon group than that of jailed guidewire group（16.7%vs.38.1%，P＜0.05）.The restenotic rate（2.1%vs.4.8%，P＞0.05）and the maximum restenotic level（19.24%vs.21.46%，P＞0.05）in the main branch were not significant different between jailed-balloon group and jailed guidewire group.But the maximum restenotic level in the opening of side branch was lower in jailed-balloon group than that of jailed guidewire group（51.2%vs.72.46%，P＜0.01）.ConclusionThe jailed-balloon technique reduces the operation complications，exposure time and amount of contrast agent，and also saves surgical consumables.The procedure of branch with simple strategy is safe and effective in treatment of bifurcation lesions.

coronary disease；myocardial infarction；angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；myocardial reperfusion；myocardial reperfusion injury；jailed balloon technique

R541.4

A

10.11958/20160088

三门峡，黄河三门峡医院心血管内科（邮编472000）

刘海亮（1981），男，主治医师，硕士，主要从事冠心病与临床研究

E-mail:hhyyzch@126.com