右美托咪定联合罗哌卡因在小儿臂丛神经鞘内的应用

黄葱葱　连春微　狄美琴　马剑锋　李　挺　李　军

温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江温州325027

右美托咪定联合罗哌卡因在小儿臂丛神经鞘内的应用

黄葱葱连春微狄美琴马剑锋李挺李军▲

温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江温州325027

目的观察右美托咪定联合罗哌卡因在小儿肌间沟臂丛鞘内注射对感觉神经及运动神经阻滞的影响。方法选择2014年7月～2015年3月间在我院择期行上肢桡侧切复内固定手术的60例患儿（6～12岁），随机分为右美托咪定组（Dex组，n=30）和对照组（C组，n=30）。Dex组采用0.25%罗哌卡因（0.3 mL/kg）联合1 μg/kg右美托咪定在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞；C组采用0.25%罗哌卡因（0.3 mL/kg）。记录术后不同时间点CHIPPS评分（判断疼痛程度）和改良Bromage分级（判断运动阻滞程度）；观察臂丛神经感觉阻滞和运动阻滞的持续时间，并记录不良反应。结果与C组比较，Dex组患儿术后8 h、12 h的CHIPPS评分及改良Bromage评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Dex组感觉神经阻滞时间［（750.2±206.0）min］较C组［（591.6±182.1）min］显著延长（P= 0.0060）；两组运动神经阻滞时间比较，差异无统计学意义［（594.1±180.6）min vs（524.3±171.9）min，P=0.1766）］。结论右美托咪定1 μg/kg联合0.25%罗哌卡因用于小儿肌间沟臂丛神经阻滞时可以增强感觉神经及运动神经的阻滞效果并延长感觉神经阻滞时间，改善术后镇痛效果，且无明显不良反应。

右美托咪定；小儿；臂丛神经阻滞；镇痛；感觉阻滞；运动阻滞

［Abstract］Objective To observe the effect of intrathecal injection of dexmedetomidine combined with ropivacaine into children's interscalene brachial plexus neurolemma on sensory and motor block.Methods 60 children（6-12 y）with selective radial open reduction and internal fixation in our hospital from July 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into dexmedetomidine group（Dex group，n=30）and control group（C group，n=30）.Patients in the Dex group were given nerve block of interscalene brachial plexus by 0.25%ropivacaine（0.3 mL/kg）combined with 1 μg/kg dexmedetomidine under ultrasound，and patients in the C group were only given 0.25%ropivacaine（0.3 mL/kg）.Results Compared with the results in the C group，the CHIPPS scores and the modified Bromage scores at 8 h and 12 h after operation were significantly lower in the Dex group（P＜0.05）.The time of sensory block in the Dex group was significantly longer than that in the C group［（750.2±206.0）min vs（591.6±182.1）min，P=0.0060］.There was no significant difference in the time of motor block between two groups［（594.1±180.6）min vs（524.3±171.9）min，P=0.1766］.Conclusion 1 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.25%ropivacaine used in nerve block of interscalene brachial plexus in children can enhance the effect of sensory and motor block and prolong the time of sensory block，with improvement of postoperative analgesic effect and few obvious adverse reaction.

［Key words］Dexmedetomidine；Children；Brachial plexus block；Analgesia；Sensory block；Motor block

随着近年来超声技术的发展，神经阻滞的成功率显著提高，全身麻醉联合超声引导下臂丛神经阻滞成为小儿上肢手术的常用麻醉方式。右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动剂，已有多项研究显示不同入路的臂丛神经阻滞采用局麻药联合右美托咪定可以加快阻滞起效的时间，延长阻滞作用时间，明显改善术后镇痛［1-3］，但此类研究仅限于成年患者，右美托咪定在小儿臂丛神经鞘内的应用鲜有报道。本实验设计了以0.25%罗哌卡因（0.3 mL/kg）联合1 μg/kg右美托咪定行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，观察感觉神经及运动神阻滞持续时间，及采用不同评分观察感觉及运动阻滞的效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年7月～2015年3月间在我院行择期前臂桡侧切开复位内固定手术的60例患儿（6～12岁），ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表将患儿分为右美托咪定组（Dex组）及对照组（C组），每组30例。排除标准：排除臂丛神经阻滞禁忌者（穿刺部位感染、出凝血功能障碍）、对酰胺类局麻药过敏者、有外周神经病变史者，局麻药需求量超过20 mL者及对疼痛描述或交流有障碍者。本研究经医院伦理委员会批准，术前监护人或家长签署麻醉知情同意书。试验中D组阻滞失败1例，C组阻滞失败2例，此3例均被淘汰出组不纳入统计。两组患儿年龄、性别、体重、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患儿一般资料比较

1.2麻醉方法

所有患儿术前禁食6～8 h，禁清饮2 h，无术前用药。患儿与父母分离后由同一位麻醉医师在言语安慰下进入手术室，全凭吸入麻醉诱导给予浓度为7%七氟烷（批号：0422，日本丸石制药株式会社）+50%笑气/纯氧（5 L/min），待睫毛反射消失后改5%七氟烷+ 100%O2（2L/min），开放外周静脉通路，并完善心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）监测；瞳孔固定时保留自主呼吸下置入喉罩，予1MAC七氟烷（60%氧气+40%空气，2L/min）维持麻醉，并实施超声（SonoSite，Inc.Bothell，WA98021，USA，频率6～13 MHz）引导肌间沟径路臂丛神经阻滞，采用多点法注射直至臂丛三干被药物完全包绕。Dex组给予0.25%盐酸罗哌卡因（Astra Zeneca，批号：LADR）0.3 mL/kg+盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12122434）1 μg/kg；C组给予0.25%盐酸罗哌卡因0.3 mL/kg。药物均由一位知晓实验分组而又不参与神经阻滞操作及结果记录与分析的工作人员配制。所有操作均由另一麻醉医生单独实施。神经阻滞实施后，15 min开始切皮。

1.3评价指标

比较患儿性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般信息。手术时间定义为切皮开始至缝合完毕。采用儿童和婴儿术后疼痛评分（Children and Infants Postoperative Pain Scale，CHIPPS）［4］法对患儿进行疼痛评估；记录术后1 h、4 h、8 h、12 h、16 h、24 h的CHIPPS评分。24 h内当CHIPPS评分≥4分时静脉注射曲马多1 mg/kg。记录臂丛阻滞感觉和运动神经阻滞持续时间。自臂丛注药到CHIPPS评分≤4分为感觉神经阻滞持续时间［6］。上肢运动阻滞采用改良Bromage scale评分法［5］（0级：运动功能正常，充分屈伸手肘、手腕、手指；1级：运动功能部分阻滞，仅能活动手指；2级：运动功能完全阻滞，无法移动手指）。自臂丛注药到改良Bromage scale评分达到0级时为运动阻滞持续时间。观察并记录不良反应（喉痉挛、血肿、声音嘶哑、局麻药中毒、气胸、膈神经阻滞、Horner综合征）。神经阻滞失败或不完善的病例退出试验，不纳入统计。神经阻滞失败定义为切皮时出现体动，或手术过程中出现心率、血压升高超过切皮前20%；或患儿在PACU完全清醒时CHIPPS评分≥7分。神经阻滞不完善定义为患儿在PACU完全清醒时CHIPPS评分≥4分［6］。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，两独立样本行t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位距）表示，行非参数检验的两独立样本的秩和检验（Mann-Whitney U）；计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。重复测量资料满足球形检验时采用重复测量多因素方差分析。不同时间点的两组比较采用非参数检验的两配对样本Wilcoxon符号秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿术后各时间点的CHIPPS评分及改良Bromage分级比较

术后8 h、12 h、16 h Dex组的CHIPPS评分及改良Bromage分级均低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。

2.2两组患儿感觉神经阻滞及运动神经阻滞持续时间比较

Dex组感觉神经阻滞持续时间较C组明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组运动神经阻滞持续时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2　两组患儿术后各时间点的CHIPPS评分比较［中位数（四分位距）］

表3　两组患儿术后各时间点的改良Bromage分级比较b［n（%）］

表4　两组患儿感觉神经阻滞及运动神经阻滞持续时间比较（±s，min）

表4　两组患儿感觉神经阻滞及运动神经阻滞持续时间比较（±s，min）

组别n感觉神经运动神经C组Dex组28 29 t值P值591.6±182.1 750.2±206.0 2.874 0.0060 524.3±171.9 594.1±180.6 1.371 0.1766

2.3两组患儿不良反应发生率比较

术中Dex组患儿有3例（3/28，10.7%）出现窦性心动过缓（心率＜60次/min），C组有1例（1/29，3.4%）出现窦性心动过缓，差异无统计学意义（χ2=1.199，P=0.352）。围术期两组均未出现高血压、低血压、窦性心动过速、呼吸抑制、术后恶心呕吐及术后神经损伤等不良反应。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

多项研究提示在局麻药中加入阿片类或α2受体激动剂可以提高中枢神经及周围神经阻滞的效果及延长阻滞时间［1，7-10］。

α2受体激动剂对周围神经的作用机制不详，可能通过作用血管收缩、中枢镇痛、抗炎症反应等［1，7-12］。右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动剂，已有许多研究评估右美托咪定作为局麻药的辅助用药可以安全有效的应用于中枢神经及周围神经［13-15］，但在小儿神臂丛经阻滞中的应用鲜见报道。

Esmaoglu［1］对接受前臂手术的成年患者采用0.5%左旋布比卡因联合100 μg的右美托咪定行臂丛神经阻滞，结果显示感觉神经及运动神经阻滞起效加快，作用时间延长，从而效改善术后镇痛。Marhofer等［16］对志愿者的研究证实右美托咪定能增强罗哌卡因对尺神经的阻滞作用。目前已有许多通过建立动物模型研究右美托咪定具有镇痛作用。Brummett［17］和其同事在研究大鼠模型时发现右美托咪定联合罗哌卡因能延长大鼠坐骨神经阻滞持续时间，较右美托咪定静脉应用而言可提供更长时间的镇痛作用。单纯右美托咪定的局部注射可提供短时间的镇痛作用，提示右美托咪定外周介导的镇痛作用机制。Yoshitomi［18］在豚鼠模型中发现在利多卡因中添加可乐定或右美托咪定可增强局部镇痛，并假设可乐定与右美托咪啶的外周镇痛作用是通过α2A受体介导的。Brummett等［17］通过研究组织病理学来评估右美托咪定联合布比卡因的临床疗效和安全性，发现大鼠坐骨神经阻滞中右美托咪定联合布比卡因可延长镇痛时间，而单独使用右美托咪定并没有表现出任何明显的感觉或运动阻滞的证据；对大鼠坐骨神经行组织病理学检查显示其轴突和髓鞘结构正常［19］。Brummett等［20］同时发现右美托咪定联合罗哌卡因在大鼠坐骨神经周围阻滞所获得的镇痛阻滞延长作用呈剂量依赖性。我们使用0.25%罗哌卡因联合右美托咪定1 μg/kg用于超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞，可延长感觉神经阻滞的时间，但并不延长运动神经阻滞时间。

右美托咪定激动突触前α2受体，减少去甲肾上腺素的释放，降低交感系统活性导致血压下降和心率减慢［21］。神经阻滞时右美托咪定的心动过缓可能与其注入血管周围、缓慢吸收入血有关。本实验条件下右美托咪定联合罗哌卡因行臂丛神经阻滞可带来镇静作用，减轻患儿全麻术后躁动，一方面是由于局麻药在组织中吸收入血后作用于大脑和外周组织的α2受体有关，另一方面根据因减少肌肉张力感受器和肌梭的传入冲动，而降低大脑兴奋性和意识的觉醒水平。

本实验条件下可得出小儿患者臂丛神经阻滞下，1 μg/kg右美托咪联合0.25%罗哌卡因中可延长感觉神经及运动神经阻滞时间，降低术后8 h及12 h的CHIPPS评分，虽术中可见一过性的心动过缓，其机制与右美托咪定降低交感神经系统活性有关［21］但差异无统计学意义。因此，1 ug/kg右美托咪在小儿臂丛神经阻滞中，的应用安全有效。

［1］Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block［J］.Anesth Analg，2010，111（6）：1548-1551.

［2］Santosh Kumar，Urmila Palaria，Ajay K.Sinha，et al.Comparative evaluation of ropivacaine and ropivacaine with dexamethasone in supraclavicular brachial plexus block for postoperative analgesia［J］.Anesth Essays Res，2014，8（2）：202-208.

［3］Amany S，Ammar，Khaled M，et al.Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery：A prospective randomized controlled trial［J］.Saudi J Anaesth，2012，6（2）：109-114.

［5］Sarkar DJ，Khurana G，Chaudhary A，et al.A comparative study on the effects of adding fentanyl and buprenorphine to local anaesthetics in brachial plexus block［J］.Journal of Clinical and Diagnostic Research，2010，4（6）：3337-3343.

［6］Lundblad M，Marhofer D，Eksborg S，et al.Dexmedetomidine as adjunct to ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for pediatric inguinal hernia repair：an exploratory randomized controlled trial［J］.Paediatr Anaesth，2015，25（9）：897-905.

［7］Kapral S，Gollmann G，Waltl B.Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade［J］.Anesth Analg，1999，88（4）：853-856.

［8］ObayahGM，RefaieA，AboushanabO.Additionofdexmedetomidine to bupivacaine for greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair［J］. Eur J Anaesthesiol，2010，27（3）：280-284.

［9］Singelyn FJ，Gouverneur JM，Robert A.A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block［J］.Anesth Analg，1996，83（5）：1046-1050.

［10］Singelyn FJ，Dangoisse M，Bartholomee S，et al.Adding clonidine to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after brachial plexus block［J］.Reg Anesth，1992，17（3）：148-150.

［11］Bajwa SJ，Bajwa SK，Kaur J.Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：A comparative evaluation［J］.Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

［12］Al-Ghanem SM，Massad IM，Al-Mustafa MM，et al.Effect of adding dexmedetomidine versus fentanyl to intrathecal bupivacaine on spinal block characteristics in gynecologicalprocedures：Adoubleblindcontrolled study［J］.Am J Appl Sci，2009，6（5）：882-887.

［13］Kanazi GE.，Aouad MT，Jabbour-Khoury SI.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block［J］.Acta Anaesth Scand，2006，50（2）：222-227.

［14］Memis D，Turan A，Karamanlioglu B.Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia［J］. Anesth Analg，2004，98（3）：835-840.

［15］Esmaoglu A，Mizrak A，Akin A.Addition of dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anaesthesia［J］. Eur J Anaesthesiol，2005，22（6）：447-451.

［16］Marhofer D，Kettner SC，Marhofer P，et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block：A volunteer study［J］.Bri J Anaesthesia，2013，110（3）：438-442.

［17］Brummett CM，Amodeo FS，Janda AM，et al.Perineural dexmedetomidine provides an increased duration of analgesia to a thermal stimulus when compared with a systemic control in a rat sciatic nerve block［J］.Reg Anesth Pain Med，2010，35（5）：427-431.

［18］Yoshitomi T，Kohjitani A，Maeda S，et al.Dexmedetomidine enhances the local anesthetic action of lidocaine via an alpha-2A adrenoceptor［J］.Anesth Analg，2008，107（1）：96-101.

［19］Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，et al.Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat［J］. Anesthesiology，2008，109（3）：502-511.

［20］Brummett CM，Padda AK，Amodeo FS，et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine causes a dosedependent increase in the duration of thermal antinoci ception in sciatic nerve block in rat［J］.Anesthesiology，2009，11（5）：1111-1119.

［21］Bhana N，Goa KL，McClellan KJ.Dexmedetomidine［J］. Druga，2000，59（2）：263-270.

Application of dexmedetomidine combined with ropivacaine in children's brachial plexus neurolemma

HUANG CongcongLIAN ChunweiDI MeiqinMA JianfengLI TingLI Jun
Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325027，China

R614

B

1673-9701（2016）22-0111-04

2016-04-26）

浙江省医药卫生一般研究计划（2016KYA142）；浙江省医药卫生平台骨干人才计划（2012ZDA036）