针灸应用于糖尿病周围神经病变的Meta分析及治疗策略

续　畅　吴汀溪　宋　婧　杜　鑫　李　彬　黄　凤▲

1.首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京100050；2.首都医科大学附属北京中医医院疮疡科，北京100010

针灸应用于糖尿病周围神经病变的Meta分析及治疗策略

续畅1吴汀溪1宋婧1杜鑫2李彬2黄凤2▲

1.首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京100050；2.首都医科大学附属北京中医医院疮疡科，北京100010

目的采用Meta分析方法系统评价针灸治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效。方法通过检索CNKI、万方、VIP、CBM及PubMed数据库，收集针灸治疗糖尿病周围神经病变的随机对照试验，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入文献7篇，患者累计546例。Meta分析结果显示，针灸可显著的提高糖尿病周围神经病变患者正中神经、胫神经的运动及感觉神经的传导速度。结论针灸治疗糖尿病周围神经病变的疗效确切。

针灸；糖尿病周围神经病变；随机对照试验；Meta分析；治疗策略

［Abstract］Objective To evaluate the efficacy of acupuncture in the treatment of diabetic peripheral neuropathy（DPN）by Meta-analysis.Methods Retrieved from CNKI，Wan-Fang，VIP，CBM，PubMed database，observational studies about acupuncture in the treatment of DPN were included.A Meta-analysis was conducted by using the software of RevMan 5.3.Results 7 literatures were included and 546 cases were involved.The results of Meta-analysis showed that the acupuncture significantly improved the sensory nerve conduction velocity（SCV）and the motor nerve conduction velocity（MCV）of the median nerve and tibial nerve in patients with DPN.Conclusion The acupuncture on diabetic peripheral neuropathy has an exact effect.

［Key words］Acupuncture；Diabetic peripheral neuropathy（DPN）；Randomized controlled trial；Meta-analysis；Treatment strategy

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指糖尿病患者排除其他功能及器质性疾病，出现与周围神经功能障碍相关的症状即体征［1］。该病的主要临床表现为肢体持续性疼痛和（或）麻木、感觉障碍，并伴有肌肉无力及萎缩等症状［2］。DPN是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，据流行病学调查显示，糖尿病周围神经病变的发病率高达45%［3］，而由DPN恶化导致糖尿病足的截肢率高达80%［2］。由此可见，糖尿病周围神经病变作为糖尿病的频发并发症，严重影响了患者的日常活动、行走及生活质量，但目前该病的发病机制尚不明确，且不具有公认、有效的治疗方法及治疗药物。因此，对DPN的相关研究已成为当下糖尿病领域中的重点与难点，而我国在中医药理论的指导下，已摸索出多种行之有效的治疗方法及治疗药物。

针灸，是指将针具根据中医药理论的指导下，刺入患者体内并运用捻转、提插等手法对人体特定部位进行刺激，从而治疗及缓解疾病的一种中医疗法［4］。针灸属“内病外治”的一种中医治疗手段，尤擅长治疗各种神经系统疾病，且其疗效已经得到国内外同仁的一致认可［5］。近年来，我国医疗工作者尝试将针灸融入到糖尿病周围神经病变的治疗过程中，并均取得了理想的治疗效果。为客观评价针灸在治疗DPN方面的疗效，本研究对近10年内针灸治疗糖尿病周围神经病变方面的临床文献进行了检索，并对所有符合要求的纳入文献进行了荟萃分析（Meta），从而通过数字化指标来评价针灸治疗DPN的有效性，为针灸在治疗DPN方面的治疗策略提供数据及理论支持。现报道如下。

1　资料与方法

1.1文献检索策略

参考由Cochrane协作网制订的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）检索策略，中文数据库以“糖尿病周围神经病变”、“针灸”为检索词，检索万方、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库；英文数据库以“acupuncture”、“diabetic peripheral neuropathy”为检索词，检索由美国国立医学图书馆提供的PubMed数据库，以上数据库的检索年限均设为建库至2016年7月。

1.2文献纳入标准

1.2.1研究类型现已公开发表的针灸治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的随机对照试验（RCT）文献，不限文种，不限研究地域。

1.2.2研究对象临床诊断为糖尿病周围神经病变（DPN）的患者，不限性别、年龄、地域、种族及病程。

1.2.3干预措施各组患者在治疗前均未服用任何与DPN相关的药物，观察组均为针灸联合降糖、营养神经等西医常规治疗，对照组均为降糖、营养神经等药物常规治疗，治疗周期不低于14 d。

1.2.4结局指标结局指标需包含业内评价DPN公认的运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）和感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.2.5排除标准①观察类研究；②数据经重复报道的文献；③病例报告、综述、经验总结、文摘类文献；④细胞或动物等基础医学研究；⑤未公开发表的研究；⑥无法获得全文的文献；⑦样本量小于10的研究。

1.3统计学方法

根据“随机对照临床试验的Meta分析规范报告（the quality of reporting of randomized controlled trials，QUOROM）［6］”的要求，采用RevMan 5.3软件对资料进行分析。所有纳入文献均采用样本量与运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）值作为分析数据，各效应量均以95%可信区间（95%CI）表示。采用Chi2检验作为各纳入文献间异质性的检验方法，若各研究间I2≤50%，P≥0.1，则表明无统计学异质性，选用固定效应模型进行分析；若各研究间I2＞50%，P＜0.1，则表明存在统计学异质性，需分析导致异质性的原因，选用随机效应模型进行合并分析。最终以森林图（Forest plot）表示分析结果。

2　结果

2.1纳入文献的一般情况

如图1所示，初始检索CNKI、万方、VIP、CBM及 PubMed数据库，相关文献共计502篇。通过阅读题目与摘要剔除综述、观察类研究、病例报告、重复题录、文摘、经验总结、细胞或动物等基础医学研究文献共计486篇，下载全文共计16篇。通过阅读全文剔除结局指标与本文不符、数据重复报道、非RCT研究文献9篇，最终纳入的文献为7篇，最大样本量160例，最小样本量40例，共计546例。纳入文献的基本特征见表1。

图1　文献筛选流程

2.2 Meta分析结果

2.2.1正中神经MCV的Meta分析结果如图2所示，Chi2检验结果显示，I2=93%（＞50%），P＜0.00001（＜0.1），说明各文献间存在异质性，故选用随机效应模型进行分析。由森林图可见，采用针灸与药物联合治疗的DPN患者的正中神经运动神经传导速度（MCV）显著高于仅采用药物治疗的DPN患者［WMD=6.66，95%CI（3.66，9.65），P＜0.0001］。

2.2.2正中神经SCV的Meta分析结果如图3所示，Chi2检验结果显示，I2=90%（＞50%），P＜0.00001（＜0.1），说明各文献间存在异质性，故选用随机效应模型进行分析。由森林图可见，采用针灸与药物联合治疗的DPN患者的正中神经感觉神经传导速度（SCV）显著高于仅采用药物治疗的DPN患者［WMD=4.27，95%CI（1.94，6.60），P=0.0003（＜0.05）］。

2.2.3胫神经MCV的Meta分析结果如图4所示，Chi2检验结果显示，I2=75%（＞50%），P=0.008（＜0.1），说说明各文献间存在异质性，故选用随机效应模型进行分析。由森林图可见，采用针灸与药物联合治疗的DPN患者的胫神经运动神经传导速度（MCV）显著高于仅采用药物治疗的DPN患者［WMD=6.02，95%CI（3.87，8.16），P＜0.00001］。

2.2.4胫神经SCV的Meta分析结果如图5所示，Chi2检验结果显示，I2=0%（＜50%），P=0.84（＞0.1），说明各文献间无异质性，故选用固定效应模型进行Meta分析。由森林图可见，通过针灸与药物联合治疗的DPN患者的胫神经感觉神经传导速度（SCV）显著高于仅采用药物治疗的DPN患者［WMD=5.62，95%CI（4.49，6.75），P＜0.00001］。

表1　纳入文献特征表

图2　正中神经MCV的Meta分析森林图

图3　正中神经SCV的Meta分析森林图

图4　胫神经MCV的Meta分析森林图

图5　胫神经SCV的Meta分析森林图

3　讨论

3.1 Meta分析在DPN研究中的必要性

Meta分析，是对彼此相互独立，且具有相同研究目的的多个研究进行定量分析及系统评价的一种统计方法［14-15］。目前，糖尿病周围神经病变（DPN）的致病机制、治疗药物及治疗策略均未明确，因此与DPN相关的研究已成为当前糖尿病领域的研究重点与难点［16-18］。与此同时，我国医药工作者倚靠传统中医理论的独特优势，采用针灸辨证治疗DPN，从而获得了一定的临床数据［18-21］，对其进行Meta分析，不仅可以减小单一文献的偶然性与片面性，还可以对针灸治疗DPN的有效性做出真实、可靠、科学的评价。

3.2异质性产生的原因分析

本研究对正中神经MCV、SCV及胫神经MCV的Chi2检验结果显示，各纳入文献之间存在统计学异质性。通过对各研究的分析，推测导致统计学异质性的原因有以下几点：①针灸的穴位及及疗程不同；②各研究的药物对症治疗方案均以降糖及营养神经为主，但选用的药物种类、剂量、剂型及厂家均有差别；③各文献用于检测MCV、SCV的仪器不同；④各研究收集的患者所处的DPN病程不同；⑤各研究收集的患者的年龄段及男女比例均不同。

3.3针灸治疗DPN的临床疗效

由上述可知，DPN患者在针灸联合药物治疗14 d以上时，其正中神经的运动神经传导速度（MCV）及感觉神经传导速度（SCV）均显著高于仅采用药物治疗的DPN患者（P＜0.01），且其胫神经的运动神经传导速度（MCV）及感觉神经传导速度（SCV）亦显著高于仅采用药物治疗的DPN患者（P＜0.01）。正中神经属上肢神经，胫神经属下肢神经，上述结果表明，针灸可广泛而显著提高DPN患者的四肢运动及感觉神经的传导速度，从而改善周围神经功能，缓解四肢持续性疼痛、麻木及感觉障碍。

3.4中西医结合治疗糖尿病周围神经病变的治疗策略

由上文可见，针灸联合药物治疗DPN取得了可观的治疗效果，因此中西医联合治疗DPN可成为该病的崭新治疗策略。纵观纳入文献，各研究者上肢取穴多含曲池、合谷二穴，可随证加减肩髃、外关、阳池、内关、八邪、手三里、大椎、后溪、小海等穴；下肢取穴多含足三里、阳陵泉二穴，可随证加减太冲、解溪、太溪、三阴交、八风、内庭、公孙、泉中、涌泉、昆仑、悬钟、阴陵泉、环跳等穴；药物治疗均以降糖、营养神经为治疗策略，多选用罗格列酮、二甲双胍等降糖药及甲钴胺等营养神经药物；治疗周期平均为28.7 d。

诚然，本文仅肯定了针灸治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的疗效，但并未对其治疗机制进行探讨。今后，本研究将对针灸治疗DPN的分子机制与物质基础进行深入探讨，为DPN的治疗策略提供新的理念及启示。

［1］Deli G，Bosnyak E，Pusch G，et al.Diabetic neuropathies∶Diagnosis and management［J］.Neuroendocrinology，2013，98（4）：267-280.

［2］Boulton AJ，Vinik AI，Arezzo JC，et al.Diabetic neuropathies：A statement by the american diabetes association［J］.Diabetes-Care，2005，28（4）：956-962.

［3］Llewelyn JG.The diabetic neuropathies：Types，diagnosis and management［J］.J NeurolNeurosurg Psychiatry，2003，74（2）：15-19.

［4］王晖，张珲金，王萍，等.不同针灸方法治疗糖尿病周围神经病变的临床效果比较［J］.中医药导报，2015，21（19）：44-46.

［5］何巍，李敬华，童元元，等.国外大样本针灸临床试验研究情报监测与分析［J］.世界中医药，2014，9（2）：245-252.

［6］Moher D，Cook DJ，Eastwood S，et al.Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials：The QUOROM statement.Quality of Reporting of Meta-analyses［J］.Lancet，1999，354（9193）：1896-1900.

［7］叶大智.针灸对糖尿病周围神经病变患者神经传导功能的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（24）：41-42.

［8］字锦珍.观察针灸理疗对糖尿病合并周围神经病变的临床疗效［J］.中国医药指南，2013，11（9）：341-342.

［9］崔瑾，孔德明，侯雨辛，等.针灸治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效评价［J］.中华中医药杂志（原中国医药学报），2015，30（2）：626-628.

［10］张沛，张姝.针灸治疗糖尿病周围神经病变50例临床疗效分析［J］.包头医学院学报，2009，25（5）：73-74.

［11］彭鹏鸣，王蓉娣，周平南，等.针灸加穴位注射治疗糖尿病周围神经病变40例疗效观察［J］.甘肃中医，2006，19（5）：26-27.

［12］李杨，温伟波.针灸治疗早期2型糖尿病神经病变的临床观察［J］.云南中医中药杂志，2015，36（12）：42-44.

［13］陈歌.针灸治疗2型糖尿病周围神经病变疗效观察［J］.中国社区医师·医学专业，2011，13（14）：180.

［14］Moher D，Cook DJ，Eastwood S，et al.Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials：The QUOROM statement-quality of reporting of meta-analysis［J］.Lancet，1999，354（27）：1896-1900.

［15］Donna F，Jesse A，Sally C，et al.Meta-analysis of observational studies in epidemiology［J］.Journal of the American Medical Association，2000，283（15）：2008-2012.

［16］易建昌，许丽娜，张赛，等.温针灸治疗糖尿病性周围神经病变临床观察［J］.河北中医，2012，34（2）：242-244.

［17］王自春，郭福成.针灸治疗老年糖尿病合并周围神经病变41例［J］.中国老年学杂志，2013，33（17）：4330-4331.

［18］吴名，张蒙，王瑞珉，等.针灸治疗糖尿病周围神经病变临床研究［J］.中医学报，2015，30（205）：810-812.

［19］李瑾，高华.针灸治疗糖尿病周围神经病变临床研究［J］.山东中医杂志，2005，24（9）：546-547.

［20］张诚，马元旭.针灸治疗糖尿病周围神经病变疗效观察［J］.山西中医，2007，23（6）：41-42.

［21］强雨叶，王旭.中医外治法治疗糖尿病周围神经病变研究进展［J］.西部中医药，2016，29（5）：127-130.

Meta-analysis and treatment strategy of acupuncture in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

XU Chang1WU Tingxi1SONG Jing1DU Xin2LI Bin2HUANG Feng2
1.Department of Pharmaceutical，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Department of Speciality of Carbuncle and Ulcers，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing100010，China

R246

B

1673-9701（2016）22-0074-04

2016-07-20）

国家自然科学基金青年科学基金项目（81503580）